超聲引導(dǎo)股外側(cè)皮神經(jīng)-股神經(jīng)阻滯在老年患者PFNA術(shù)的應(yīng)用*

汪海洋，辜 敏，陳 亮，查 鵬，林 露，龔華渠，鞏 固△

(1.西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院麻醉科，成都 610083；2.成都市第一人民醫(yī)院麻醉科 610000)

股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)術(shù)在臨床上已廣泛用于老年患者股骨粗隆間骨折手術(shù)治療，該術(shù)式具有切口小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)[1]。椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉氣管插管是股骨粗隆間骨折患者常用的麻醉方式，隨著加速康復(fù)外科的發(fā)展，如何縮短住院時(shí)間，提高遠(yuǎn)期患者生存率是傳統(tǒng)麻醉方式面臨的挑戰(zhàn)。有關(guān)超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯用于老年患者髖部手術(shù)和下肢手術(shù)的報(bào)道較多。由于股骨粗隆間骨折疼痛往往導(dǎo)致體位擺放困難，神經(jīng)位置較深，目前超聲引導(dǎo)下股外側(cè)皮神經(jīng)-股神經(jīng)阻滯用于老年患者PFNA術(shù)報(bào)道較少，然而該麻醉方式不需要擺放體位，神經(jīng)相對(duì)表淺，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，安全性高。因此，本研究擬通過(guò)觀察超聲引導(dǎo)下股外側(cè)皮神經(jīng)-股神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉在PFNA術(shù)中的應(yīng)用情況，探討老年患者PFNA術(shù)安全有效的麻醉方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月至2019年9月在西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院行擇期PFNA術(shù)的患者68例，男32例，女36例，體重42～73 kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于或等于65歲，精神狀態(tài)可；(2)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)[2]分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；(3)理解并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在心、肺、肝、腎等臟器嚴(yán)重疾患者；(2)有局部麻醉藥過(guò)敏史者；(3)意識(shí)異常無(wú)法配合或語(yǔ)言交流障礙者。通過(guò)計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)表，將患者分為神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉組(NL組)與單純喉罩全身麻醉組(L組)，各34例。本研究經(jīng)西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有受試者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

NL組采用超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)的神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉；L組不行神經(jīng)阻滯，只單純給予喉罩全身麻醉。

1.2.1神經(jīng)阻滯方法

兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后，首先建立靜脈通道及面罩吸氧(2～3 L/min)，然后在局部麻醉下給予橈動(dòng)脈穿刺置管，并連接邁瑞uMEC6心電監(jiān)護(hù)儀，測(cè)定平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)，連接麻醉深度監(jiān)測(cè)儀測(cè)定腦電雙頻指數(shù)(BIS)。NL組患者在麻醉誘導(dǎo)前15 min給予超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯，遵循平面內(nèi)技術(shù)，在患側(cè)髂筋膜與股神經(jīng)之間注入0.25%羅哌卡因20 mL，將股神經(jīng)完全包繞；并在超聲引導(dǎo)下行股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯，注入0.25%羅哌卡因8 mL。

1.2.2喉罩全身麻醉方法

采用靜吸復(fù)合全身麻醉。快速誘導(dǎo)方案：咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg+舒芬太尼0.3μg/kg+丙泊酚2.0 mg/kg+羅庫(kù)溴銨0.8 mg/kg。患者自主呼吸消失后給予面罩輔助通氣，并置入3.0#或4.0#喉罩，檢查無(wú)漏氣后給予機(jī)械通氣(德國(guó)Drager GS麻醉機(jī))，潮氣量6～8 mL/kg，吸呼比1∶2，頻率13～15次/分鐘，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～40 mm Hg。持續(xù)吸入1.5～2.5 MAC七氟烷并持續(xù)微量泵輸注瑞芬太尼0.15～0.25 μg·kg-1·min-1，維持BIS值在45～60之間。在切口縫合開始和結(jié)束時(shí)分別停止七氟烷吸入和瑞芬太尼泵注。待患者意識(shí)完全清醒、自主呼吸恢復(fù)后，拔除喉罩，送至麻醉復(fù)蘇室(PACU)。

1.3 觀察指標(biāo)

在麻醉誘導(dǎo)前(T0)、切皮(T1)、術(shù)畢(T2)、喉罩拔除(T3)時(shí)記錄患者的MAP、HR、SpO2；監(jiān)測(cè)并記錄兩組患者入PACU時(shí)視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分；觀察并統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)畢蘇醒、蘇醒期躁動(dòng)或嗜睡發(fā)生情況及術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物瑞芬太尼的用量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組基本資料比較

兩組性別、年齡、體重及手術(shù)時(shí)間均無(wú)明顯差異(P>0.05)，而術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物瑞芬太尼用量NL組明顯低于L組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組基本資料比較(n=34)

2.2 兩組HR、MAP和SpO2比較

在T1、T2、T3時(shí)，兩組患者HR、MAP均較T0時(shí)有不同程度的升高，且相同時(shí)間點(diǎn)L組均明顯高于NL組(P<0.05)；各時(shí)間點(diǎn)兩組患者SpO2無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)HR、MAP和SpO2比較

2.3 兩組術(shù)后復(fù)蘇情況比較

與L組相比，NL組停藥后蘇醒時(shí)間明顯縮短(P<0.05)，蘇醒期躁動(dòng)、嗜睡發(fā)生率均明顯降低(P<0.05)；比較兩組入PACU時(shí)的VAS評(píng)分，NL組明顯低于L組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后復(fù)蘇情況比較(n=34)

3 討 論

目前手術(shù)治療已經(jīng)廣泛用于老年股骨粗隆間骨折[3-4]，但由于老年患者術(shù)前往往存在冠心病、慢性阻塞性肺疾病及糖尿病等合并癥，造成心臟功能降低，肺功能儲(chǔ)備低下，自主神經(jīng)系統(tǒng)功能減退等，從而顯著增加患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)[5-7]，因此探討安全有效的麻醉方式是臨床研究的重點(diǎn)[8]。而患者能否安全手術(shù)，麻醉安全是基本要求[9-10]。骨科手術(shù)術(shù)中疼痛較為劇烈，單純?nèi)砺樽碛盟幜枯^大，往往導(dǎo)致術(shù)中循環(huán)波動(dòng)較大、蘇醒延遲、蘇醒期煩躁等不良反應(yīng)；椎管內(nèi)麻醉時(shí)，因患者疼痛導(dǎo)致側(cè)臥位困難，增加患者的痛苦和穿刺困難。此外，骨折患者術(shù)前常使用抗凝劑，也增加了椎管內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。外周神經(jīng)阻滯具有對(duì)循環(huán)、呼吸及生理功能影響小等優(yōu)點(diǎn)，老年患者特別是合并癥多的患者尤為適合[11-12]，且規(guī)避了硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)[13]。但僅行神經(jīng)阻滯易導(dǎo)致阻滯不全，又無(wú)法滿足手術(shù)需要[14]。所以，單一的麻醉方式難以滿足臨床骨科的麻醉要求，而大量的研究也證實(shí)，聯(lián)合應(yīng)用兩種不同的麻醉方式和(或)藥物具有明顯的優(yōu)勢(shì)[15-16]。

有關(guān)腰骶叢神經(jīng)阻滯在老年患者髖關(guān)節(jié)置換和下肢手術(shù)中應(yīng)用的報(bào)道相對(duì)較多，但腰骶叢神經(jīng)位置較深，神經(jīng)周圍血供豐富，發(fā)生局部麻醉藥物中毒的風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)操作者要求也較高，且需要患者擺特殊體位。而股骨頸骨折患者局部疼痛較劇烈，往往無(wú)法配合擺體位。

本研究采用股外側(cè)皮神經(jīng)+股神經(jīng)阻滯傳統(tǒng)外周神經(jīng)阻滯，無(wú)須患者擺放體位，神經(jīng)相對(duì)表淺，操作相對(duì)簡(jiǎn)單。而通過(guò)超聲引導(dǎo)可清楚地分辨神經(jīng)與血管的解剖層次[17-18]，精確定位穿刺路徑，從而可顯著提高外周神經(jīng)阻滯效果，降低神經(jīng)損傷和局部麻醉藥物中毒的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可減輕患者術(shù)后疼痛，減少蘇醒期躁動(dòng)[19-20]。本研究中，34例行超聲引導(dǎo)下股外側(cè)皮神經(jīng)+股神經(jīng)阻滯的老年患者，未出現(xiàn)1例局部麻醉藥物中毒，提高了麻醉的安全性。PFNA手術(shù)區(qū)域涉及多個(gè)神經(jīng)支配，單純的股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯的效果往往不完善，因此需要通過(guò)聯(lián)合全身麻醉來(lái)彌補(bǔ)這一缺點(diǎn)。本研究比較了超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉與單純喉罩全身麻醉術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物的用量及術(shù)后復(fù)蘇情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)前者HR、MAP的升高幅度均顯著低于后者，表明超聲引導(dǎo)股外側(cè)皮神經(jīng)+股神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)小，表明神經(jīng)阻滯超前鎮(zhèn)痛可減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)。進(jìn)一步比較術(shù)中情況發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉可顯著減少術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量，從而有助于降低阿片類鎮(zhèn)痛藥物引起的術(shù)后呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)。提示術(shù)前給予神經(jīng)阻滯，不僅可提高術(shù)中麻醉質(zhì)量，也可顯著改善術(shù)后復(fù)蘇情況。本研究還發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉不僅可明顯縮短停藥后蘇醒時(shí)間，還可顯著降低蘇醒期躁動(dòng)、嗜睡的發(fā)生率，分析原因可能是由于神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉減少了術(shù)中全身麻醉藥物用量，從而減少了術(shù)后藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)，L組入PACU時(shí)的疼痛評(píng)分明顯高于NL組，考慮可能與L組術(shù)中瑞芬太尼用量大，易導(dǎo)致患者痛覺(jué)敏化有關(guān)。提示老年患者PFNA術(shù)后蘇醒期除需要注意觀察患者的生命體征變化外，還需要注意評(píng)估患者的疼痛程度，及時(shí)采取鎮(zhèn)痛措施，必要時(shí)在術(shù)畢給予鎮(zhèn)痛藥物，以減輕患者的疼痛反應(yīng)，降低患者的不良體驗(yàn)，改善術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。

綜上所述，老年患者PFNA術(shù)采用超聲引導(dǎo)下股外側(cè)皮神經(jīng)+股神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉，具有術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，術(shù)后蘇醒快，不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，更符合加速康復(fù)外科理念和舒適化醫(yī)療技術(shù)的要求，為老年患者行PFNA術(shù)提供了一種更安全有效的麻醉方式。