非結(jié)核分枝桿菌肺病需要更多關(guān)注

秦志強(qiáng)，馬 剛

非結(jié)核分枝桿菌(non-tuberculous mycobacteria,NTM)是指分枝桿菌屬中除結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群和麻風(fēng)分枝桿菌之外的其他分枝桿菌。NTM廣泛存在于自然界[1]，僅部分NTM對人體致病，為條件致病菌。既往由于對非結(jié)核分枝桿菌肺病(non-tuberculous mycobacterial pulmonary disease,NTM-PD)認(rèn)識不足和診斷技術(shù)有限，NTM-PD診斷率低。NTM可以導(dǎo)致全身各組織器官感染，但以肺臟最為常見，NTM-PD占NTM感染性疾病大多數(shù)。NTM-PD臨床特點(diǎn)與肺結(jié)核有相似之處，容易誤診。肺結(jié)核抗結(jié)核治療效果不佳的病例中，NTM-PD占7.1%～32.0%[2，3]。隨著對NTM-PD認(rèn)識的提高以及檢測技術(shù)的改進(jìn)，國內(nèi)外NTM感染性疾病和NTM-PD病例數(shù)、患病率逐漸增多[4～7]，但國內(nèi)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍普遍存在NTM-PD診斷不足現(xiàn)象。因此，進(jìn)一步提高對NTM-PD的認(rèn)識和診斷能力仍然十分必要。

1 流行病學(xué)

根據(jù)生長速度色素產(chǎn)生和與光反應(yīng)，NTM分為緩慢生長種(slow-growing species)和快速生長種(rapid-growing species)兩大種類和四種類型。緩慢生長種的生長時間≥7 d，快速生長種生長時間<7 d，Ⅰ～Ⅲ型為緩慢生長種，Ⅳ型為快速生長種[8]。Ⅰ型為光產(chǎn)色菌(photochromogens)，光暴露后菌落變?yōu)辄S色或橙色，主要有堪薩斯分枝桿菌(M.kansasii)、海分枝桿菌(M.marinum)及猿分枝桿菌(M.simiae)等。Ⅱ型為暗產(chǎn)色菌(scotochromogens)，在暗黑環(huán)境下菌落產(chǎn)生黃色或紅色，主要有戈登分枝桿菌(M.gordonae)和瘰疬分枝桿菌(M.scrofulaceum)等。Ⅲ型為不產(chǎn)色菌(non-photochromogens)，無論光暴露與否，菌落均不產(chǎn)生色素，可呈灰白色或淡黃色，主要有鳥分枝桿菌復(fù)合群(M.avium complex，MAC)、蟾分枝桿菌(M.xenopi)、潰瘍分枝桿菌(M.ulcerans)、土分枝桿菌(M.terrae)和嗜血分枝桿菌(M.haemophilum)等，MAC包括鳥分枝桿菌(M.avium)和胞內(nèi)分枝桿菌(M.intracellulare)。Ⅳ型主要有偶發(fā)分枝桿菌(M.fortuitum)、膿腫分枝桿菌復(fù)合群(M.abscessus complex，MABC)和龜分枝桿菌(M.chelonae)等[8]。不同地區(qū)的NTM-PD流行病學(xué)資料差異較大，但發(fā)病率都呈逐年上升趨勢。國內(nèi)缺少全國性NTM-PD流行病學(xué)資料，上海市疾病預(yù)防控制中心(Center for Disease Control and Prevention,CDC)2008-01～2012-12檢測可疑肺結(jié)核(咳嗽≥2周或胸部影像學(xué)浸潤影，或兩者均備)標(biāo)本24 763例，10 407例分枝桿菌培養(yǎng)陽性中616例確診NTM-PD(5.9%)，其中2008年和2012年分別為3.0%和8.5%[4]。與中國同處東亞地區(qū)的韓國和日本全國性NTM流行病學(xué)資料表明，NTM感染性疾病已經(jīng)不屬于少見病。韓國2003～2016年全國NTM感染性疾病患病率回顧性分析，2003年為1.2/10萬，2008年開始快速升高，至2016年達(dá)到了33.3/10萬(男性20.8/10萬，女性45.1/10萬)，≥80歲人群高達(dá)188.7/10萬；NTM感染性疾病年發(fā)病率變化規(guī)律與患病率相似，2003年為1.0/10萬，2016年為17.9/10萬[7]。日本國家數(shù)據(jù)庫資料顯示，2011年NTM-PD年發(fā)病率為8.6/10萬，患病率達(dá)到了29.0/10萬；≥80歲人群年發(fā)病率為29.0/10萬，患病率為71.5/10萬；年發(fā)病率最高的是70～79歲女性(33.4/10萬)，患病率為118.7/10萬[9]。日本2015年的調(diào)查結(jié)果顯示NTM-PD年發(fā)病率進(jìn)一步升高，日本全國551家醫(yī)院2014-01～2014-03新診斷NTM-PD的病例數(shù)(2 652例)超過肺結(jié)核的病例數(shù)(2 327例)，估算出的NTM-PD年發(fā)病率(14.7/10萬)也超過了結(jié)核病年發(fā)病率(12.9/10萬)[6]。可見，日本與韓國NTM感染性疾病年發(fā)病率相近。NTM的菌種構(gòu)成比在各地調(diào)查資料中也不盡相同。北京協(xié)和醫(yī)院分離的前5位NTM菌株為胞內(nèi)分枝桿菌、龜/膿腫分枝桿菌復(fù)合群、鳥分枝桿菌、戈登分枝桿菌和堪薩斯分枝桿菌[5]。上海市的NTM構(gòu)成中則以堪薩斯分枝桿菌最高(45.0%)，次之順序?yàn)榘麅?nèi)分枝桿菌(20.8%)、龜分枝桿菌/膿腫分枝桿菌(14.9%)、偶發(fā)分枝桿菌(4.5%)和鳥分枝桿菌(3.6%)[4]。南京市2017-05～2018-08的87例NTM-PD中，病原體構(gòu)成依次為胞內(nèi)分枝桿菌(70.1%)、膿腫分枝桿菌(包括龜分枝桿菌膿腫亞種和龜分枝桿菌)和鳥分枝桿菌(均為11.5%)，堪薩斯分枝桿菌和戈登分枝桿菌分別占7.5%和1.1%[10]。南方地區(qū)廣州胸科醫(yī)院(結(jié)核病院)2013～2016年NTM培養(yǎng)陽性的NTM-PD患者607例，緩慢生長種分枝桿菌344例(56.7%)，快速生長種分枝桿菌263例(43.3%)，具體為MAC 44.5%(其中胞內(nèi)分枝桿菌171例28.2%，鳥分枝桿菌99例16.3%)，MABC 40.5%(其中膿腫分枝桿菌亞種145例23.9%，馬尾亞種膿腫分枝桿菌101例16.6%)，堪薩斯分枝桿菌10.0%，偶發(fā)分枝桿菌2.8%，上述5種(群)NTM占全部NTM-PD的97.9%[11]。日本的NTM-PD病原體構(gòu)成與我國資料相差較大，114例NTM-PD，前6位NTM順序是膿腫分枝桿菌群(36.0%)、胞內(nèi)分枝桿菌(27.2%)、偶發(fā)分枝桿菌和龜分枝桿菌(各10%)以及鳥分枝桿菌和戈登分枝桿菌(各6%)，占全部病例的95%[12]。美國佛羅里達(dá)大學(xué)醫(yī)院564例NTM-PD的病原體達(dá)32種，MAC超過半數(shù)(54.5%)，隨后為膿腫分枝桿菌(15.7%)、戈登分枝桿菌(7.3%)和偶發(fā)分枝桿菌(5.3%)[13]。意大利NTM-PD常見病原體順序?yàn)镸AC、蟾分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌、膿腫分枝桿菌和龜分枝桿菌[14]。西班牙馬德里NTM-PD病原體近半數(shù)為MAC(47.7%)，慢生黃分枝桿菌(M.lentiflavum)占12.2%，戈登分枝桿菌占9.2%，蟾分枝桿菌占2.9%；快速生長NTM占比不足20%(偶發(fā)分枝桿菌8.9%，膿腫分枝桿菌3.9%，龜分枝桿菌2.5%)[15]。全球調(diào)查資料NTM-PD病原體構(gòu)成的總體規(guī)律是緩慢生長種NTM顯著高于快速生長種NTM。不同地區(qū)研究結(jié)果表明，NTM-PD患者以中老年為主，男女性別構(gòu)成差異不大。我國上海和南京的NTM-PD患者平均/中位年齡分別是54歲[4]和60歲[10]，日本超過80%的NTM-PD患者年齡≥60歲[9]，美國NTM-PD平均年齡為57歲[13]。NTM-PD多發(fā)于原有基礎(chǔ)疾病特別是呼吸系統(tǒng)慢性疾病患者，但各文獻(xiàn)報(bào)道構(gòu)成比不同。南京市NTM-PD患者無基礎(chǔ)疾病患者占34.5%，而既往結(jié)核病史者高達(dá)64.4%，支氣管擴(kuò)張和HIV陽性各占19.5%，其他相對較少的基礎(chǔ)疾病包括慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)6.9%，肝炎5.7%，糖尿病、高血壓病和肺纖維化各占4.6%，癌癥3.4%，強(qiáng)直性脊柱炎1.1%[10]。廣州市607例NTM-PD中，肺結(jié)核病史362例，支氣管擴(kuò)張356例，糖尿病27例，COPD 25例，腫瘤35例[11]。上述兩項(xiàng)調(diào)查NTM-PD基礎(chǔ)疾病均以既往肺結(jié)核為首位，可能與研究單位為胸科?？漆t(yī)院有關(guān)。但是，韓國的全國性調(diào)查資料[16]也是以既往肺結(jié)核病史為首位，只是構(gòu)成比(33.7%)低于我國，但其哮喘(33.2%)、COPD(25.6%)占比較高。日本全國調(diào)查結(jié)果與同屬東亞地區(qū)的中國和韓國NTM-PD基礎(chǔ)病構(gòu)成差異較大，支氣管擴(kuò)張的占比雖然只有23.5%，卻是首位基礎(chǔ)疾??；間質(zhì)性肺疾病也占到了第二位(9.9%)，隨后為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(8.8%)，COPD和既往結(jié)核病較為少見[9]。西歐肺結(jié)核患病率較低，NTM-PD的基礎(chǔ)病中，既往肺結(jié)核病史者較少。意大利除囊性纖維化之外的NTM-PD患者中，支氣管擴(kuò)張高達(dá)49%，COPD也占35%，既往結(jié)核病史者只有8%，其他為肺部感染(5%)、肺癌(3%)和哮喘(1%)[14]。盡管國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道支氣管擴(kuò)張患者占NTM-PD基礎(chǔ)疾病的構(gòu)成比不同，但研究結(jié)果都表明支氣管擴(kuò)張是NTM-PD的主要基礎(chǔ)疾病，甚至是首位基礎(chǔ)疾病。261例連續(xù)性支氣管擴(kuò)張患者中，32例(12%)患者呼吸道標(biāo)本分離NTM陽性，其中23例(8.8%)符合NTM-PD診斷[17]。韓國一項(xiàng)前瞻性研究中，221例新診斷支氣管擴(kuò)張且除外現(xiàn)患NTM-PD的患者，中位隨訪時間為55個月，每年做一次抗酸桿菌染色檢測和痰分枝桿菌培養(yǎng)，隨訪期間31例(14.0%)符合NTM-PD診斷標(biāo)準(zhǔn)[18]。

2 癥狀和體征

NTM-PD臨床癥狀以呼吸系統(tǒng)癥狀為主，部分病例有感染性疾病的全身表現(xiàn)?？人?咳痰是NTM-PD最常見的癥狀，文獻(xiàn)報(bào)道，NTM-PD患者表現(xiàn)咳嗽/咳痰最低占72.0%[19]，最高占93.3%[20]。多數(shù)報(bào)道為80%左右[10,13,21]。NTM-PD呼吸系統(tǒng)其他癥狀有呼吸困難(10.0%～64.3%)[13,19～21]和咯血(16.7%～19.64%)[10,13,19,21]。NTM-PD呼吸系統(tǒng)癥狀無特異性，與支氣管擴(kuò)張并假單胞菌屬感染無差異性[17]，也與肺結(jié)核病大致相同[22]。NTM-PD全身表現(xiàn)與慢性呼吸系統(tǒng)感染性疾病相似，發(fā)生率較低。發(fā)熱是NTM-PD最常見全身癥狀。除了一項(xiàng)小樣本(15例)報(bào)道[20]發(fā)熱達(dá)53.3%之外，其余報(bào)道NTM-PD患者發(fā)熱約為12%～27%，其他較為少見的全身癥狀包括體重下降、盜汗和疲勞[10,13,19,21]。還有報(bào)道NTM-PD患者有焦慮(19.3%)和抑郁(27.3%)精神癥狀[19]。報(bào)道NTM-PD肺部體征的文獻(xiàn)較少，150例NTM-PD患者，濕性啰音11例(7.3%)，哮鳴音13例(8.7%)[19]。這些肺部體征也無特異性。

3 影像學(xué)表現(xiàn)

NTM-PD影像學(xué)表現(xiàn)以支氣管擴(kuò)張、小結(jié)節(jié)、空洞和實(shí)變影為主，不同的文獻(xiàn)報(bào)道各種影像學(xué)表現(xiàn)構(gòu)成差異甚大。NTM-PD影像學(xué)表現(xiàn)，既有報(bào)道[21,23]空洞(37.34%～45.54%)是首位影像學(xué)表現(xiàn)，也有報(bào)道[10,19,24]以支氣管擴(kuò)張為主要影像學(xué)表現(xiàn)。各種影像學(xué)表現(xiàn)往往同時存在，但是以某種表現(xiàn)類型為主。NTM-PD的CT表現(xiàn)支氣管擴(kuò)張往往合并多發(fā)微小結(jié)節(jié)。支氣管擴(kuò)張合并微小結(jié)節(jié)占NTM-PD影像學(xué)表現(xiàn)構(gòu)成比最高的是Kim等[19]的前瞻性研究，150例NTM-PD患者中，支氣管擴(kuò)張合并結(jié)節(jié)患者135例(90%)，纖維空洞只占9.3%。日本大樣本(747例)NTM-PD研究[24]報(bào)道，CT表現(xiàn)結(jié)節(jié)-支氣管擴(kuò)張病例占79.7%，空洞型病例僅為15.6%。南京87例NTM-PD患者影像學(xué)表現(xiàn)也是以支氣管擴(kuò)張為首位，但只占39.1%，結(jié)節(jié)和空洞均為37.9%[10]。NTM-PD其他CT表現(xiàn)有浸潤影[23]、樹芽征和肺氣腫[21]、胸膜腔/心包積液[10,13]等。各文獻(xiàn)報(bào)道CT表現(xiàn)類型的構(gòu)成比不同可能與各自研究對象的NTM構(gòu)成比不同有關(guān)。不同NTM導(dǎo)致的NTM-PD，CT表現(xiàn)樹芽征、支氣管擴(kuò)張和空洞發(fā)生率有差異性[25]。根據(jù)NTM-PD的CT表現(xiàn)優(yōu)勢類型，有學(xué)者將NTM-PD的影像學(xué)表現(xiàn)分為結(jié)節(jié)-支擴(kuò)型(多發(fā)性小結(jié)節(jié)和支氣管擴(kuò)張)、空洞型、類過敏性肺炎型(hypersensitivity pneumonitis-like)和未分類型[24]，也有學(xué)者分為空洞型、支擴(kuò)型和實(shí)變型[26]。不同學(xué)者采用不同分類方法，說明NTM-PD的影像學(xué)表現(xiàn)分類方法尚未得到公認(rèn)。

4 診斷

美國胸科學(xué)會(American Thoracic Society,ATS)/美國感染性疾病學(xué)會(Infectious Diseases Society of America,IDSA)2007年發(fā)布的NTM病診斷、治療和預(yù)防[27](簡稱ATS 2007指南)至今仍是診斷NTM-PD的標(biāo)準(zhǔn)，NTM-PD的英文文獻(xiàn)均采用此標(biāo)準(zhǔn)。英國胸科學(xué)會NTM-PD治療指南[28]和ATS/歐洲呼吸學(xué)會/歐洲臨床微生物與感染性疾病學(xué)會/IDSA近期聯(lián)合發(fā)布的NTM-PD治療指南[29]也是采用ATS 2007指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)。我國最新非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療指南[30]也是采用ATS 2007指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)分子生物學(xué)技術(shù)的進(jìn)展作了一些細(xì)小修改。ATS 2007指南特別指出，該診斷標(biāo)準(zhǔn)適用于有呼吸系統(tǒng)癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)肺部陰影、結(jié)節(jié)或空洞，或高分辨率CT表現(xiàn)多灶性支氣管擴(kuò)張并多發(fā)小結(jié)節(jié)患者，最適于MAC、堪薩斯分枝桿菌和膿腫分枝桿菌感染。NTM-PD診斷標(biāo)準(zhǔn)分為三個部分，即臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)和微生物檢查，確立NTM-PD診斷必須同時具備以下3項(xiàng)條件[27,30]：臨床表現(xiàn)肺部疾病癥狀并除外其他疾病診斷；影像學(xué)檢查胸片表現(xiàn)結(jié)節(jié)或空洞影，或者CT掃描表現(xiàn)多灶性支氣管擴(kuò)張并多發(fā)小結(jié)節(jié)；微生物檢查NTM陽性。微生物診斷標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目較多，必須符合以下一項(xiàng)：(1)至少2份分開送檢的痰NTM培養(yǎng)陽性并鑒定為同一致病菌，和(或)NTM分子生物學(xué)檢測均為同一致病菌；(2)支氣管沖洗液或支氣管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid,BALF)NTM培養(yǎng)和(或)分子生物學(xué)檢測1次陽性；(3)經(jīng)支氣管鏡或其他途徑肺活組織檢查發(fā)現(xiàn)分枝桿菌病組織病理學(xué)特征性改變(肉芽腫性炎癥或抗酸染色陽性)，并且NTM培養(yǎng)和(或)分子生物學(xué)檢測陽性；(4)經(jīng)支氣管鏡或其他途徑肺活組織檢查發(fā)現(xiàn)分枝桿菌病組織病理學(xué)特征性改變(肉芽腫性炎癥或抗酸染色陽性)，并且1次及以上的痰標(biāo)本、支氣管沖洗液或BALF中NTM培養(yǎng)和(或)分子生物學(xué)檢測陽性。NTM-PD的臨床表現(xiàn)不具特異性，與肺結(jié)核的癥狀大致相同[26]，支氣管擴(kuò)張的NTM-PD組患者，除了體重下降(38%)高于支氣管擴(kuò)張并假單胞菌屬感染組(10%)外，支氣管擴(kuò)張的NTM-PD組其余癥狀與支氣管擴(kuò)張并假單胞菌屬感染組之間無差異性[17]。NTM-PD與肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)形式相似，多表現(xiàn)空洞、支氣管擴(kuò)張、結(jié)節(jié)影和浸潤影，但兩者構(gòu)成比略有不同，有提示診斷意義。肺結(jié)核CT表現(xiàn)肺部空洞、粟粒影、胸腔積液和淋巴結(jié)腫大多于NTM-PD，而支氣管擴(kuò)張少于NTM-PD[13]。Miura等[31]報(bào)道，MAC所致NTM-PD的CT表現(xiàn)中，支氣管擴(kuò)張(93.0%)、支氣管擴(kuò)張連接結(jié)節(jié)影(81.0%)和支氣管擴(kuò)張連接大片陰影(56.0%)顯著高于肺結(jié)核患者(分別為42.9%、26.2%和7.1%)，而胸腔積液(4.0%)和空洞性片狀陰影(30.0%)則顯著低于肺結(jié)核(38.1%和61.9%)。NTM在自然環(huán)境中可以廣泛存在于水、泥土和粉塵中，呼吸道標(biāo)本分離NTM陽性可能是致病菌，也可能是呼吸道定植或者標(biāo)本污染。與結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)一次陽性就可以診斷的臨床意義不同，NTM分離陽性并不一定是臨床意義的感染，尤其是痰標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果。一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，444例NTM分離陽性病例中，332例(75%)為定植，112例(25%)為NTM-PD，332例NTM定植病例其痰液和BALF標(biāo)本分別占90.12%和9.88%，而112例NTM-PD微生物檢查標(biāo)本為痰液(61.90%)、BALF(38.1%)[21]，說明痰液分離的NTM污染或定植率高。意大利462例患者呼吸道標(biāo)本分離NTM，83%為定植菌[20]。根據(jù)臨床表現(xiàn)鑒別呼吸道標(biāo)本NTM陽性病例是定植抑或NTM-PD有一定臨床意義?？人?、咯血、發(fā)熱、盜汗和體重下降等癥狀提示NTM-PD可能性大于定植[21]，CT表現(xiàn)浸潤影/空洞也提示NTM-PD而非定植[32]。單次微生物檢查NTM陽性需要根據(jù)NTM是否為環(huán)境中常見種類，支氣管鏡采集標(biāo)本MAC陽性應(yīng)該考慮NTM-PD診斷[27]。Szturmowicz等[32]報(bào)道，19例NTM定植病例中，7例戈登分枝桿菌均為定植菌，占全部定植菌的37%。另有文獻(xiàn)報(bào)道，14例戈登分枝桿菌分離陽性的患者13例為定植，而16例堪薩斯分枝桿菌患者只有3例為定植菌[33]。臨床懷疑NTM-PD但是又不符合NTM-PD診斷標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)該隨訪至NTM-PD確診或排除為止[27]。Koh等[34]2013年首次報(bào)道單次痰培養(yǎng)NTM陽性隨訪結(jié)果，190例一次痰液培養(yǎng)NTM陽性(僅觀察MAC、膿腫分枝桿菌和堪薩斯分枝桿菌)者，培養(yǎng)陽性后中位隨訪時間為30個月，26例(14%)再次培養(yǎng)相同NTM陽性并符合ATS/IDSA的NTM-PD診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中16例(13%)MAC和10例(16%)膿腫分枝桿菌隨訪中診斷為NTM-PD，8例堪薩斯分枝桿菌病例無一例發(fā)展成NTM-PD。但中國臺灣地區(qū)83例痰培養(yǎng)僅1次堪薩斯分枝桿菌陽性的患者，隨訪1年內(nèi)有16例(19%)發(fā)展成堪薩斯分枝桿菌肺病[35]。有支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核病史和年齡≤65歲是單次呼吸道標(biāo)本分離NTM陽性者進(jìn)展成為NTM-PD的危險(xiǎn)因素[34,36]。NTM的微生物檢查方法包括標(biāo)本涂片特殊染色、培養(yǎng)和分子生物學(xué)等方法。涂片特殊染色方法主要有熒光染色和萋尼染色，可以發(fā)現(xiàn)分枝桿菌屬，但無法鑒別結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群或NTM。涂片抗酸桿菌陽性的靈敏度僅為51.6%[37]。呼吸道標(biāo)本熒光金胺-噻嗪紅染色(fluorescent auramine-thiazine red)的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為62.1%、95%、80.6%和88.2%；培養(yǎng)法則為98.8%、100%、100%和99.6%[38]。泛分枝桿菌16S rRNA基因PCR(pan-mycobacterial 16S rRNA gene PCR)檢測NTM陽性率不高，但具有特異度高和檢測時間短的優(yōu)勢，其靈敏度僅為63.2%，特異度為99.2%，中位檢測時間(6 d)顯著短于培養(yǎng)法(35 d)[38]。近年來新的分子生物學(xué)檢測技術(shù)顯著提高了NTM-PD診斷效率。CapitalBio分枝桿菌實(shí)時PCR檢測分枝桿菌屬的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為83.0%、79.9%、80.8%和82.2%，鑒別NTM與結(jié)核分枝桿菌的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為82.0%、99.6%、94.1%和98.5%[37]。多重PCR高分辨率熔解曲線(multiplex real-time PCR with high-resolution melting)鑒別NTM或MTB，以基因測序結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)對照，靈敏度和特異度分別是90%和100%[39]。宏基因二代測序(metagenomic next-generation sequencing,mNGS)用于83例疑似NTM感染患者388例樣本，NTM檢出率(24.7%)與常規(guī)培養(yǎng)法(21.9%)近似，但mNGS檢測周期僅需48 h，顯著短于培養(yǎng)法(28 d)[40]。

5 結(jié)語

隨著對NTM-PD認(rèn)識的提高以及診斷技術(shù)的發(fā)展，NTM-PD由過去的少見病成了較常見疾病。呼吸系統(tǒng)癥狀聯(lián)合胸部CT的影像學(xué)特點(diǎn)，往往可以提出NTM-PD的診斷線索。呼吸道標(biāo)本微生物學(xué)檢查陽性結(jié)果需要結(jié)合臨床資料綜合分析，排除定植菌和標(biāo)本污染后作出NTM-PD診斷。對于單次NTM檢查陽性的病例，需要嚴(yán)密隨訪，防止漏診。