醫(yī)院對新發(fā)感染病的監(jiān)測預(yù)警及應(yīng)對研究進展

鄧 芳，左雙燕，劉詩琦，胡 越，曾小敏，彭小寧,4

(1. 中南大學(xué)湘雅公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計系，湖南 長沙 410078； 2. 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)促進中心，湖南 長沙 410008； 3. 湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，湖南 長沙 410013； 4. 吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)系，湖南 吉首 416000)

新發(fā)感染病(emerging infectious disease，EID)是指新出現(xiàn)的感染病，其發(fā)病率在過去20年中有所增加，或在不久的將來可能增加的感染病。這些疾病不分國界，包括：(1)由于現(xiàn)有微生物的變化或進化而產(chǎn)生的新感染；(2)已知的感染病蔓延到新的地理區(qū)域或人群；(3)在生態(tài)改變的區(qū)域出現(xiàn)以前未被確認的感染??；(4)由于已知藥物的抗藥性或公共衛(wèi)生措施的失效而導(dǎo)致的舊感染重新出現(xiàn)[1]。我國學(xué)者通常將20世紀(jì)70年代以來發(fā)現(xiàn)的感染病界定為EID。EID給人類造成了巨大威脅，已成為全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域的重點關(guān)注問題。在我國，2003年暴發(fā)的嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)和隨后發(fā)生的禽流感均屬于EID，特別是今年在全球暴發(fā)的新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)，導(dǎo)致我國8萬余人感染。COVID-19嚴(yán)重威脅人民的健康，估計導(dǎo)致我國萬億級的經(jīng)濟損失，充分暴露了我國EID防控等公共衛(wèi)生體系的潛在缺陷和應(yīng)急脆弱性。

毫無疑問，醫(yī)院是應(yīng)對各種EID的主戰(zhàn)場。醫(yī)院對疾病監(jiān)測、預(yù)警和應(yīng)對處置能力是疾病預(yù)防控制體系的重要保證。已發(fā)生的EID事件暴露出，如大量醫(yī)務(wù)人員感染、醫(yī)院感染管理能力不足、診治流程不暢等諸多問題，導(dǎo)致醫(yī)院對EID等突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置能力不強。因此，研究增強醫(yī)院對EID的監(jiān)測預(yù)警與應(yīng)對處置能力，對提高我國疾病預(yù)防控制整體水平具有舉足輕重的意義。

1 近期流行的EID概況

自1972年以來，全球已發(fā)現(xiàn)40余種EID，其中30余種已出現(xiàn)在我國，且預(yù)計以后EID有逐漸增多趨勢[2]。EID主要特點有：(1)以人獸共患為顯著特點。(2)傳播速度快，流行范圍廣。(3)流行趨勢預(yù)測難度大，防控措施要求高。(4)病原體種類復(fù)雜，以病毒居多且危害最大。已確認的40多種EID病原體中，絕大多數(shù)是病毒，如人類免疫缺陷病毒(HIV)、嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒(SARS-CoV)、中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERS-CoV)、埃博拉病毒、人感染高致病性禽流感病毒，以及引起COVID-19的新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)等。(5)對公共衛(wèi)生安全危害大，造成嚴(yán)重的社會負擔(dān)。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計，全球約有7 800萬人感染HIV，3 500萬人死于艾滋病(AIDS)相關(guān)疾病[3]，全球共有27個國家報告2 000多例中東呼吸綜合征(MERS)病例[4]。特別是COVID-19患者在全球100多個國家和地區(qū)已超過300萬例，死亡人數(shù)已超過20多萬人，其中我國COVID-19患者超過8萬例，死亡人數(shù)超過4 000例[5]。

2 國內(nèi)外對EID預(yù)警監(jiān)測

EID具有發(fā)病突然、難以預(yù)測和難以防范等特點，因此，建立和完善疾病監(jiān)測預(yù)警網(wǎng)絡(luò)，增強EID疫情的識別和應(yīng)對能力十分重要[6]。COVID-19疫情的暴發(fā)，凸顯EID監(jiān)測預(yù)警的重要性。預(yù)警是指在事件發(fā)生前，根據(jù)收集到的信息、資料和疫情監(jiān)測等，對預(yù)測事件的范圍、規(guī)模、性質(zhì)、影響因素、輻射范圍、危害程度和可能造成的后果進行綜合評價，當(dāng)因果關(guān)系和劑量反應(yīng)關(guān)系證據(jù)尚未確定，在一定范圍內(nèi)以適當(dāng)方式提前發(fā)布事件威脅警告，并采取相應(yīng)級別的行動，最大限度地防止事件的發(fā)生和發(fā)展[6-7]。

20世紀(jì)40年代美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)開始系統(tǒng)地進行疾病監(jiān)測工作，70年代以后，許多國家相繼廣泛開展傳染病監(jiān)測。目前，美國已擁有國家重點疾病監(jiān)控體系、美國食源性疾病監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)、危機ID 網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和全球EID預(yù)警網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，如LEADS、ESSENCE、RSVP系統(tǒng)等，歐洲傳染病預(yù)警應(yīng)對系統(tǒng)漸入完善階段[8]。1996年WHO啟動了一個全球流行病警報和反應(yīng)系統(tǒng)，稱全球流行病警報和反應(yīng)網(wǎng)絡(luò)(Global Epidemic Alert and Response Network，GOARN)，由來自60多個國家的140多個技術(shù)團體組成。GOARN為團體關(guān)系提供了一個運作和協(xié)調(diào)框架，使國際社會對疾病暴發(fā)的威脅保持警惕，并隨時準(zhǔn)備作出反應(yīng)[9-10]。此外，美國的非政府傳染病監(jiān)測和預(yù)警系統(tǒng)，如ProMed-mail對及時發(fā)現(xiàn)和證實傳染病疫情也有著積極的作用[11]。

我國現(xiàn)有傳染病監(jiān)測體系包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測系統(tǒng)、法定傳染病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)、哨點監(jiān)測系統(tǒng)、媒介生物監(jiān)測系統(tǒng)、重點傳染病專項監(jiān)測系統(tǒng)、不明原因肺炎監(jiān)測系統(tǒng)，以及實驗室監(jiān)控系統(tǒng)等。然而，現(xiàn)有監(jiān)測體系對發(fā)現(xiàn)與識別EID的能力仍存在如下缺陷：(1)目前中國的傳染病監(jiān)測系統(tǒng)主要針對法定報告?zhèn)魅静。?2)以疫情報告總結(jié)為主；(3)實驗室監(jiān)測體系比較薄弱，尚未納入網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)，檢測標(biāo)準(zhǔn)和分析方法不統(tǒng)一﹑不規(guī)范；(4)EID的預(yù)警研究仍較少，尤其是醫(yī)院對EID的監(jiān)測預(yù)警研究缺乏。醫(yī)院對EID的監(jiān)測和預(yù)警能力十分有限[12-13]，依靠現(xiàn)有的監(jiān)控系統(tǒng)，很難有效地早期發(fā)現(xiàn)EID。EID早期檢測和鑒定通常需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和流行病學(xué)調(diào)查等。臨床醫(yī)生是第一批接觸患者并在發(fā)現(xiàn)異常癥狀或不明原因疾病時及時報告的專業(yè)人員，是早期發(fā)現(xiàn)EID的重要保障。因此，建立以醫(yī)院為基礎(chǔ)的癥狀監(jiān)測系統(tǒng)對及時發(fā)現(xiàn)EID跡像至關(guān)重要。

3 癥狀監(jiān)測系統(tǒng)

癥狀監(jiān)測，又稱癥候群監(jiān)測，是指在臨床診斷前，系統(tǒng)地、連續(xù)地收集和分析能夠提示疾病暴發(fā)并作出合理解釋的相關(guān)數(shù)據(jù)，以促進進一步的公共衛(wèi)生應(yīng)對[14]。由于EID缺乏背景資料，傳統(tǒng)的基于特定病例診斷的疾病監(jiān)測系統(tǒng)難以發(fā)揮作用，因此癥狀監(jiān)測已成為常見的預(yù)警手段。20世紀(jì)80年代，法國巴斯德研究所研究人員首次提出了一種利用非特異性癥狀指標(biāo)數(shù)據(jù)進行監(jiān)測的方法[15]。各國在EID預(yù)警、重大常規(guī)傳染病疫情及流行預(yù)警、公共危機應(yīng)對等方面都開發(fā)了不同的癥狀監(jiān)測系統(tǒng)[8,16]。1999年匹茲堡大學(xué)建立了疫情實時監(jiān)測系統(tǒng)，將病例的臨床表現(xiàn)分為呼吸道癥候群等7個癥候群進行監(jiān)測[17]，此后，美國相繼建立了LEADS、ESSENCE等系統(tǒng)，在100多個部門部署、實施癥候群監(jiān)測系統(tǒng)[18]。

2003年美國伊利諾伊州從急診室收集發(fā)熱、頭痛和病毒感染癥狀等信息，分析顯示2月和9月出現(xiàn)兩個“病毒感染癥狀”高峰，分別對應(yīng)流感和西尼羅熱的流行高峰，提示該監(jiān)測對西尼羅河病毒流行的早期預(yù)警具有參考意義[19]。英國、德國、法國、瑞典等歐洲國家也陸續(xù)開展了癥狀監(jiān)測工作[20]。我國疾病監(jiān)測系統(tǒng)的研發(fā)相對較晚。2003年SARS疫情發(fā)生后，建立了全國統(tǒng)一的傳染病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)。同時建立了少數(shù)疾病癥狀監(jiān)測系統(tǒng)，如流感樣病例監(jiān)測系統(tǒng)等，并通過各級醫(yī)療機構(gòu)平臺針對少數(shù)疾病開展癥狀監(jiān)測[21]。但由于諸多問題：(1)病例信息管理系統(tǒng)的電子化水平參差不齊；(2)病例主訴登記內(nèi)容不統(tǒng)一、不規(guī)范；(3)門診患者輔助檢查資料管理不善等，我國醫(yī)院癥狀監(jiān)測系統(tǒng)建設(shè)仍然滯后。因此，加強癥狀監(jiān)測體系研究，尤其是醫(yī)院疾病監(jiān)測工作的研究與專項投入，對我國EID的防控具有重要意義。

4 國內(nèi)外醫(yī)院對EID的應(yīng)對

綜合醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力主要是指醫(yī)院在突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生后，處理事情的行為是否足以促使某些行動、運作或業(yè)務(wù)過程可以順利進行，將事件的危害性控制在最小范圍內(nèi)[22]。2001年美國“9.11”事件后，以美國為首的西方發(fā)達國家加強了對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的相關(guān)研究，如以美國衛(wèi)生組織聯(lián)合委員會對相關(guān)會員單位醫(yī)院的應(yīng)急預(yù)案、應(yīng)急指揮協(xié)調(diào)、應(yīng)急人員準(zhǔn)備和演練等進行了分析和評估[23-25]。2003 年 SARS 流行對我國醫(yī)療機構(gòu)的沖擊引起了國家和社會普遍關(guān)注，但目前我國醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的現(xiàn)狀仍然不容樂觀，如醫(yī)院的應(yīng)急預(yù)案未與醫(yī)院以及本地區(qū)的實際狀況進行有機結(jié)合，醫(yī)務(wù)人員普遍缺乏公共衛(wèi)生事件的危機意識，缺乏有效應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的資源，沒有儲備相關(guān)系統(tǒng)應(yīng)急技術(shù)等。近年來，有學(xué)者[26-29]逐漸開始對醫(yī)院應(yīng)急能力進行研究，如對北京市、重慶市、黑龍江省、廣西壯族自治區(qū)等地醫(yī)院開展調(diào)查，主要調(diào)查醫(yī)院一般情況、應(yīng)急指揮協(xié)調(diào)機制、信息監(jiān)測預(yù)警、實驗室管理及診斷、醫(yī)療救治措施、個人防護用品的儲備等，描述醫(yī)院應(yīng)急能力現(xiàn)狀。有學(xué)者[30-31]對如何提高醫(yī)院的應(yīng)急能力以及影響醫(yī)院應(yīng)急能力的因素進行了思考和分析，建議從完善各項預(yù)案和應(yīng)急救援程序，特別是增強醫(yī)務(wù)人員的危機意識和應(yīng)急意識，提高實驗室檢測能力等方面提高醫(yī)院的應(yīng)急能力。

分析國內(nèi)外對醫(yī)院應(yīng)急能力的相關(guān)研究，顯示目前國內(nèi)對醫(yī)院應(yīng)急能力評估的研究較少，在應(yīng)對危機時缺乏制度化，有較強的隨機性，研究方向也主要集中在案例研究上[11,25]。醫(yī)院應(yīng)急能力評價指標(biāo)體系不夠全面，未考慮評價指標(biāo)之間存在的相關(guān)性對綜合評價模型構(gòu)建及應(yīng)用的影響等，難以對醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急管理工作形成有效的理論指導(dǎo)，建立EID等突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對能力的綜合、全面、系統(tǒng)的評估工具迫在眉睫。

5 結(jié)語

醫(yī)院是應(yīng)對EID的主戰(zhàn)場，醫(yī)院對疾病監(jiān)測、預(yù)警和應(yīng)對能力是疾病預(yù)防控制體系的重要保證。我國疾病監(jiān)測系統(tǒng)的發(fā)展遲緩，尚未有醫(yī)院建立EID癥狀監(jiān)測-預(yù)警-應(yīng)對系統(tǒng)，因此，研究與開發(fā)醫(yī)院對EID的監(jiān)測、預(yù)警與應(yīng)對處置能力系統(tǒng)是當(dāng)務(wù)之急，對于EID整體防控具有重要的意義。