全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2014—2019年門診患者臨床分離細(xì)菌耐藥監(jiān)測報(bào)告

全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)

近年來，隨著廣譜抗菌藥物的廣泛使用，多重耐藥細(xì)菌包括耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌和耐甲氧西林葡萄球菌等檢出率居高不下，使臨床抗感染治療面臨巨大挑戰(zhàn)。細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作是了解臨床分離耐藥菌變遷，遏制耐藥菌進(jìn)一步流行播散最重要的基礎(chǔ)工作之一。現(xiàn)將2014—2019年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(China Antimicrobial Resistance Surveillance System，CARSS，http://www.carss.cn)成員單位門診患者臨床分離菌株的耐藥監(jiān)測結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 醫(yī)院情況 2014—2019年全國上報(bào)數(shù)據(jù)的醫(yī)院數(shù)分別為1 334、1 339、1 397、1 412、 1 425和1 428所；其中數(shù)據(jù)基本合格納入分析的醫(yī)院數(shù)分別為1 110、1 143、1 273、1 307、1 353和1 375所。

1.2 菌株來源與藥敏試驗(yàn)方法

1.2.1 菌株來源 收集2014年1月1日—2019年12月31日臨床分離株，剔除同一患者分離的重復(fù)菌株。

1.2.2 藥敏試驗(yàn) 參照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI)推薦的藥敏試驗(yàn)方法和《全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)技術(shù)方案》進(jìn)行[1-6]，采用紙片擴(kuò)散法或自動化儀器法，藥敏結(jié)果分為敏感(S)、中介(I)、耐藥(R)三種情況，由于篇幅限制，I結(jié)果不在結(jié)果中展示。藥敏試驗(yàn)質(zhì)控菌株：金黃色葡萄球菌ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、糞腸球菌ATCC 29212、肺炎鏈球菌ATCC 49619和流感嗜血桿菌ATCC 49247。

1.2.2.1 青霉素不敏感肺炎鏈球菌的檢測 經(jīng)1 μg/片苯唑西林紙片法測定抑菌圈直徑≤19 mm的肺炎鏈球菌菌株，采用青霉素E試驗(yàn)條測定其最低抑菌濃度(minimal inhibitory concentration, MIC)，腦膜炎株和非腦膜炎株分別按CLSI 2017年標(biāo)準(zhǔn)判定為青霉素S、I或R株。

1.2.2.2 耐萬古霉素腸球菌的檢測 經(jīng)萬古霉素紙片法或自動化儀器法測定結(jié)果為不敏感株者，采用萬古霉素和替考拉寧E試驗(yàn)條測定MIC值，部分菌株采用PCR法確認(rèn)萬古霉素耐藥(vancomycin-resistantEnterococcus, VRE)的基因型。

1.3 數(shù)據(jù)分析 應(yīng)用WHONET 5.6軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 菌種來源 2014—2019年6年間每年門診患者分離的總菌株數(shù)分別為53 243、63 012、70 458、74 465、82 792和91 692株。其中革蘭陰性菌所占比率分別為75.3%、57.3%、58.3%、58.5%、60.5%和60.9%，革蘭陽性菌所占比率分別為24.7%、42.7%、41.7%、41.5%、39.5%和39.1%。檢出菌株來源前三位的標(biāo)本，2014年分別是尿(34.5%)、膿液分泌物(21.7%)和痰(12.3%)，2015年分別是尿(33.2%)、膿液分泌物(21.4%)和痰(11.3%)，2016年分別是尿(33.2%)、膿液分泌物(23.7%)和痰(10.9%)，2017年分別是尿(33.2%)、膿液分泌物(22.8%)和痰(10.9%)，2018年分別是尿(36.2%)、痰(10.5%)和膿液分泌物(7.5%)，2019年分別是尿(35.9%)、痰(11.6%)和膿液分泌物(7.8%)。

2.2 主要分離菌對抗菌藥物的藥敏情況

2.2.1 革蘭陽性菌對抗菌藥物的藥敏情況

2.2.1.1 葡萄球菌 2014—2019年金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的檢出率分別為26.8%(1 757/6 567)、27.8%(1 840/6 617)、26.3%(2 135/8 109)、27.7%(2 474/8 936)、26.1%(2 579/9 872)和25.1%(2 802/11 153)，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)的檢出率分別為72.4%(5 595/7 732)、70.7%(5 641/7 982)、70.4%(5 763/8 181)、69.5%(4 976/7 157)、68.9%(4 361/6 333)和68.3%(4 345/6 362)，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧及利奈唑胺耐藥的菌株。見表1～4。

表1 2014—2019年CARSS門診患者分離MRSA對抗菌藥物的藥敏情況

表2 2014—2019年CARSS門診患者分離MSSA對抗菌藥物的藥敏情況

表3 2014—2019年CARSS門診患者分離MRCNS對抗菌藥物的藥敏情況

表4 2014—2019年CARSS門診患者分離MSCNS對抗菌藥物的藥敏情況

2.2.1.2 腸球菌 2014—2019年糞腸球菌分別檢出2 928、2 841、2 947、2 990、3 326、3 603株，對氨芐西林的耐藥率為2.0%～5.6%，對萬古霉素的耐藥率為0.1%～0.9%，對替考拉寧的耐藥率為0.1%～1.0%。2014—2019年屎腸球菌分別檢出838、721、762、797、1 022、1 068株，對氨芐西林的耐藥率為72.5%～79.8%，對萬古霉素的耐藥率為1.0%～3.1%，對替考拉寧的耐藥率為1.1%～3.0%。見表5、6。

表5 2014—2019年CARSS門診患者分離糞腸球菌對抗菌藥物的藥敏情況

表6 2014—2019年CARSS門診患者分離屎腸球菌對抗菌藥物的藥敏情況

2.2.1.3 非腦脊液分離肺炎鏈球菌 2014—2019年非腦脊液分離肺炎鏈球菌分別為918、1 046、1 320、1 313、1 334、1 621株，非腦脊液標(biāo)本分離肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥率為1.0%～2.3%，對紅霉素的耐藥率為92.4%～95.2%，對左氧氟沙星的耐藥率為1.4%～4.6%，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素及利奈唑胺耐藥的肺炎鏈球菌。見表7。

表7 2014—2019年CARSS門診患者非腦脊液分離肺炎鏈球菌對抗菌藥物的藥敏情況

2.2.2 革蘭陰性菌對抗菌藥物的藥敏情況

2.2.2.1 銅綠假單胞菌 2014—2019年銅綠假單胞菌分別檢出4 021、3 544、3 916、4 034、4 719、5 308株，分離的銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率為10.7%～15.2%，對頭孢他啶的耐藥率為8.1%～12.6%，對阿米卡星的耐藥率為4.6%～9.2%，對環(huán)丙沙星的耐藥率為13.4%～19.1%。見表8。

表8 2014—2019年CARSS門診患者分離銅綠假單胞菌對抗菌藥物的藥敏情況

2.2.2.2 鮑曼不動桿菌 2014—2019年鮑曼不動桿菌分別檢出1 261、1 010、1 227、1 076、1 405、1 646株，對亞胺培南的耐藥率為38.5%～49.4%，對頭孢他啶的耐藥率為38.6%～52.6%，對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率為23.1%～31.3%，對阿米卡星的耐藥率為27.4%～44.5%，對環(huán)丙沙星的耐藥率為42.0%～55.7%。見表9。

表9 2014—2019年CARSS門診患者分離鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的藥敏情況

表10 2014—2019年CARSS門診患者分離嗜麥芽窄食單胞菌對抗菌藥物的藥敏情況

表11 2014—2019年CARSS門診患者分離洋蔥伯克霍爾德菌對抗菌藥物的藥敏情況

2.2.2.5 腸桿菌目細(xì)菌 2014—2019年大腸埃希菌分別檢出18 459、17 671、19 794、20 518、23 789、26 137株，大腸埃希菌對頭孢噻肟的耐藥率為48.0%～55.6%，對亞胺培南的耐藥率為0.6%～0.8%，對左氧氟沙星的耐藥率為49.4%～52.7%，對阿米卡星的耐藥率為1.9%～4.0%。見表12。

表12 2014—2019年CARSS門診患者分離大腸埃希菌對抗菌藥物的藥敏情況

續(xù)表12 (Table 12， Continued)

2014—2019年肺炎克雷伯菌分別檢出4 955、4 586、5 243、5 513、6 571、7 205株，肺炎克雷伯菌對頭孢噻肟的耐藥率為31.0%～38.3%，對亞胺培南的耐藥率為3.9%～6.3%，對左氧氟沙星的耐藥率為17.1%～19.7%，對阿米卡星的耐藥率為5.6%～6.6%。見表13。

表13 2014—2019年CARSS門診患者分離肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的藥敏情況

2014—2019年奇異變形桿菌分別檢出1 501、1 451、1 596、1 630、1 860、2 101株，奇異變形桿菌對頭孢噻肟的耐藥率為28.0%～35.4%，對左氧氟沙星的耐藥率為22.8%～27.4%，對阿米卡星的耐藥率為2.2%～5.0%。見表14。

表14 2014—2019年CARSS門診患者分離奇異變形桿菌對抗菌藥物的藥敏情況

2014—2019年陰溝腸桿菌分別檢出1 005、904、981、1 063、1 158、1 248株，對頭孢噻肟的耐藥率為33.8%～40.2%，對亞胺培南的耐藥率為2.6%～4.1%，對左氧氟沙星的耐藥率為11.5%～15.2%，對阿米卡星的耐藥率分別為2.2%～5.1%。見表15。

表15 2014—2019年CARSS門診患者分離陰溝腸桿菌對抗菌藥物的藥敏情況

2014—2019年流感嗜血桿菌分別檢出807、861、1 207、1 457、1 544、2 193株，對氨芐西林的耐藥率為37.5%～55.6%，對阿奇霉素的非敏感率為8.3%～16.3%，對左氧氟沙星的非敏感率為1.4%～6.0%。見表16。

表16 2014—2019年CARSS門診患者分離流感嗜血桿菌對抗菌藥物的藥敏情況

3 討論

2014—2019年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)門診患者分離菌株耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)存在以下特點(diǎn)：(1)門診患者標(biāo)本分離細(xì)菌總株數(shù)從2014年的53 243株增加至2019年的91 692株，與上一年相比，2015年總分離株數(shù)增加幅度最大(18.3%)，2018年和2019年每年總分離株數(shù)增加幅度分別為11.2%和10.7%。(2)除2014年外，2015—2019年分離的菌株中革蘭陰性菌(57.3%～60.9%)和革蘭陽性菌(39.1%～42.7%)所占比率相對穩(wěn)定。(3)前三位標(biāo)本來源所占比率相對穩(wěn)定，尿和痰所占比率分別為33.2%～36.2%、10.5%～12.3%；2014—2017年膿液分泌物所占比率相對穩(wěn)定，為21.4%～23.7%，但2018年和2019年該部位菌株所占比率快速降低，分別為7.5%和7.8%。(4)金黃色葡萄球菌中MRSA菌株的檢出率由2014年的26.8%緩慢上升至2017年的27.7%，但自2018年開始緩慢下降，2019年的檢出率為25.1%；凝固酶陰性葡萄球菌中MRCNS菌株的檢出率由2014年的72.4%緩慢下降至2019年的68.3%。(5)糞腸球菌對氨芐西林和萬古霉素的耐藥率略有下降，分別從2014年的4.7%下降至2019年的2.0%，從2014年的0.8%下降至2019年的0.1%；屎腸球菌對氨芐西林的耐藥率略有上升，從2014年的72.5%上升至2019年的79.8%，但對萬古霉素的耐藥率從2014年的3.1%下降至2019年的1.0%。(6)銅綠假單胞菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥率大多呈下降趨勢，如對亞胺培南的耐藥率從2014年的15.2%下降至2019年的12.0%。鮑曼不動桿菌對大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率均較高，對碳青霉烯類耐藥率為36.7%～49.4%。(7)大腸埃希菌對頭孢噻肟的耐藥率較高，6年間耐藥率為48.0%～55.6%，但對碳青霉烯類藥物的耐藥率<1%。肺炎克雷伯菌對頭孢噻肟的耐藥率為31.0%～38.3%，對亞胺培南的耐藥率為3.9%～6.3%，呈上升趨勢。(8)流感嗜血桿菌對氨芐西林的耐藥率較高，為37.5%～55.6%；但對左氧氟沙星仍較敏感，非敏感率為1.4%～6.0%。

革蘭陽性球菌中，MRSA所致感染臨床可選用抗菌藥物仍較少，尤其是血流感染等重癥感染。2014—2019年門診患者標(biāo)本分離的MRSA檢出率超過25%，藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示MRSA對絕大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率高于甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)。MRSA對克林霉素和紅霉素的耐藥率分別>56%和≥80%，對慶大霉素和利福平的敏感率分別為69.8%～87.0%、79.7%～91.1%。金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌中均未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺、萬古霉素或替考拉寧耐藥的菌株。屎腸球菌對多種抗菌藥物的耐藥率高于糞腸球菌。糞腸球菌對氨芐西林和呋喃妥因的敏感率超過93%，糞腸球菌和屎腸球菌中均出現(xiàn)少數(shù)耐萬古霉素的菌株，但耐藥率分別低于1%和4%。由于并未研究糞腸球菌和屎腸球菌對萬古霉素的耐藥機(jī)制，無法判斷本研究分離的耐藥菌株具體的基因型別，但根據(jù)其他研究推測，產(chǎn)生vanA、vanB或vanM基因是糞腸球菌和屎腸球菌對萬古霉素耐藥的主要機(jī)制。

大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌對頭孢曲松或頭孢噻肟的耐藥率分別為47.5%～55.6%、28.7%～38.3%和25.5%～35.4%。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對頭孢曲松或頭孢噻肟的耐藥率與2019年CARSS所有分離大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對第三代頭孢菌素(頭孢噻肟或頭孢曲松)的耐藥率相近(分別為51.9%和31.9%)。由于上述菌株對頭孢曲松耐藥最主要的機(jī)制是產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(Extended spectrum β-lactamases, ESBLs)，因此可推測門診患者分離的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌中產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率約為50%、30%和30%。革蘭陰性桿菌中，碳青霉烯類耐藥是臨床最為關(guān)注的問題[7]。由于碳青霉烯類耐藥菌株往往同時表現(xiàn)為對其他抗菌藥物也耐藥，使臨床抗感染治療面臨重大挑戰(zhàn)。藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，銅綠假單胞菌對碳青霉烯類的耐藥率為8.6%～15.2%；而鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類的耐藥率為36.7%～49.4%，其對其他抗菌藥物的敏感率大多<60%。大腸埃希菌對碳青霉烯類的耐藥率較低，為0.5%～1.3%，但肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥率高于大腸埃希菌，耐藥率為3.1%～6.8%。產(chǎn)生碳青霉烯酶是腸桿菌目細(xì)菌對碳青霉烯類耐藥最主要的耐藥機(jī)制，且不同人群來源和不同地區(qū)來源菌株的耐藥機(jī)制有所不同。如我國兒童患者分離的耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌主要產(chǎn)生NDM-1型金屬酶，而成人菌株主要產(chǎn)生KPC型碳青霉烯酶[8]。從地域分布看，與南方相比，我國北方醫(yī)院臨床分離的耐碳青霉烯類腸桿菌目細(xì)菌(CRE)菌株中產(chǎn)NDM-1金屬酶菌株較多，而產(chǎn)KPC型碳青霉烯酶菌株較少[9]。此外，實(shí)驗(yàn)室亦需加強(qiáng)對D類OXA型碳青霉烯酶的檢測，因我國臨床分離菌株中已出現(xiàn)產(chǎn)OXA-48型碳青霉烯酶家族，包括OXA-181或OXA-232型碳青霉烯酶的菌株[10-11]。由于碳青霉烯酶活性不被克拉維酸所抑制，可能導(dǎo)致以克拉維酸為基礎(chǔ)檢測腸桿菌目細(xì)菌是否產(chǎn)ESBLs的試驗(yàn)出現(xiàn)假陰性結(jié)果，建議實(shí)驗(yàn)室對于CRE的ESBLs檢測結(jié)果常規(guī)不作報(bào)告。

與全國平均水平相比，門診患者所分離的細(xì)菌種類及其對抗菌藥物的耐藥率有較大差異(均以2019年數(shù)據(jù)為分析比較)，具體表現(xiàn)如下：(1)門診患者分離菌株標(biāo)本來源第一位為尿標(biāo)本(35.9%)，而全國總數(shù)據(jù)標(biāo)本來源第一位為痰標(biāo)本(41.5%)。(2)門診患者分離菌株革蘭陰性菌和革蘭陽性菌分別占60.9%和39.1%，但全國總數(shù)據(jù)中革蘭陰性菌和革蘭陽性菌分別占70.4%和29.6%。(3)門診患者M(jìn)RSA菌株的檢出率低于全國平均水平(25.1% VS 30.2%)，門診患者M(jìn)RCNS菌株的檢出率亦低于全國平均水平(68.3% VS 75.4%)。(4)門診患者非腦脊液分離的耐萬古霉素糞腸球菌(0.1% VS 0.2%)和耐萬古霉素屎腸球菌的檢出率(1.0% VS 1.1%)略低于全國平均水平。(5)門診患者分離的耐青霉素肺炎鏈球菌的檢出率略低于全國平均水平(1.4% VS 1.6%)。(6)門診患者分離的耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌的檢出率低于全國平均水平(12.0% VS 19.1%)；耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌的檢出率低于全國平均水平(42.9% VS 56.0%)。(7)門診患者分離的耐第三代頭孢菌素大腸埃希菌的檢出率低于全國平均水平(48.3% VS 51.9%)，耐碳青霉烯類菌株的檢出率明顯低于全國平均水平(0.6% VS 1.7%)；門診患者分離的耐第三代頭孢菌素肺炎克雷伯菌的檢出率略低于全國平均水平(31.0% VS 31.9%)，耐碳青霉烯類菌株的檢出率低于全國平均水平(6.3% VS 10.9%)。