臨床重要耐藥菌感染傳播防控策略專家共識

楊啟文,吳安華,胡必杰,李六億,劉運(yùn)喜,孫自鏞,呂曉菊,施 毅,卓 超,鄭 波0,宗志勇,盛國平,寧永忠，張 嶸，胡付品，陳中舉，李福琴，姜亦虹，戰(zhàn) 榕，孫樹梅，俞云松，徐英春，歐洲臨床微生物和感染病學(xué)會藥敏委員會華人抗菌藥物敏感性試驗(yàn)委員會(ChiCAST)

(1. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100730； 2. 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院醫(yī)院感染控制中心，湖南 長沙 410008； 3. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院感染病科，上海 200032； 4. 北京大學(xué)第一醫(yī)院感染管理科，北京 100034； 5. 解放軍總醫(yī)院感染管理科，北京 100039； 6. 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖北 武漢 430030； 7. 四川大學(xué)華西醫(yī)院感染性疾病中心，四川 成都 610041； 8. 中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院呼吸科，江蘇 南京 210002； 9. 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸疾病國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 廣州 510120； 10. 北京大學(xué)第一醫(yī)院感染科，北京 100034； 11. 浙江大學(xué)傳染病診治國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，浙江 杭州 310003； 12. 北京市垂楊柳醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100022； 13. 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江 杭州 310009； 14. 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生素研究所，上海 200040； 15. 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染管理科，河南 鄭州 450052； 16. 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院感染管理科 江蘇省醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心，江蘇 南京 210008； 17. 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院血液科，福建 福州 350001； 18. 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院感染管理科，廣東 廣州 510515； 19. 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院感染科，浙江 杭州 310020)

在過去的二十年，抗菌藥物耐藥病原菌已經(jīng)成為全球重大公共衛(wèi)生威脅。根據(jù)《中國抗菌藥物管理和細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀報(bào)告(2019)》[1]公布的數(shù)據(jù)，全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(China Antimicrobial Resistance Surveillance System, CARSS)2018年耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)、耐萬古霉素屎腸球菌(VREM)、耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKP)、耐亞胺培南銅綠假單胞菌(IPM-R-PA)、耐亞胺培南鮑曼不動桿菌(IPM-R-AB)的分離率已達(dá)30.9%、1.8%、1.4%、10.1%、18.4%和52.6%。

各種病原菌可在人與人之間傳播，且主要通過接觸傳播，醫(yī)院內(nèi)患者尤其是免疫缺陷患者往往是泛耐藥菌的易感人群。泛耐藥菌感染者和定植者均是傳染源，醫(yī)務(wù)人員也可能因?yàn)榉耗退幘亩ㄖ捕蔀樾碌膫魅驹?，?dǎo)致在一定范圍內(nèi)的暴發(fā)流行。世界衛(wèi)生組織(WHO)等國際組織已提出綜合防控措施，包括病原菌監(jiān)測、手衛(wèi)生、接觸預(yù)防、患者隔離、環(huán)境消毒等措施[2-4]，但國內(nèi)尚缺乏完善的、針對中國自身國情的臨床重要耐藥菌綜合防控措施技術(shù)體系。本共識組織相關(guān)專家撰寫了臨床重要耐藥菌感染傳播防控策略，涉及通用策略和個性化策略，供臨床參考。

1 術(shù)語定義

1.1 耐藥(resistance) 微生物對臨床治療(常規(guī))使用的關(guān)鍵藥物的敏感性減弱、喪失[5]。

1.2 多重耐藥(multidrug-resistant，MDR)、廣泛耐藥(extensively drug-resistant，XDR)、全耐藥(pandrug-resistant，PDR)和多重耐藥的微生物(multidrug-resistant organism，MDRO) 目前學(xué)術(shù)界對各種病原菌MDR、XDR、PDR的標(biāo)準(zhǔn)定義尚未統(tǒng)一，但有國際專家建議的暫行標(biāo)準(zhǔn)可供參考[6-7]。目前已發(fā)表的相關(guān)共識多定義如下。MDR：對可用藥物中3類或更多(每類中的1種或更多)不敏感。XDR：對可用藥物除了2類或1類之外，其余(每類中的1種或更多)均不敏感。PDR：對可用藥物均不敏感。

1.3 醫(yī)療保健相關(guān)感染(healthcare-associated infection， HCAI)、醫(yī)院獲得性感染(hospital acquired infection， HAI)、醫(yī)源性感染(iatrogenic infection， II)和社區(qū)獲得性感染(community-acquired infection， CAI) HCAI：患者接受治療過程中獲得的感染，或某些人員(主要是醫(yī)務(wù)人員)在醫(yī)療環(huán)境中獲得的感染[5]。HAI：簡稱醫(yī)院感染，指入院時不存在也不處在潛伏期，醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括出院后才發(fā)病的情況，實(shí)際工作中有的情況有明確的專業(yè)界定。HCAI的范圍比HAI大,二者一般情況可以視作同義詞。II是由生物醫(yī)用制品或醫(yī)療行為導(dǎo)致的因果關(guān)系明確的感染,是HCAI/HAI的一種類型。CAI和HAI相對，是在一般的社會生活環(huán)境內(nèi)——主要是社區(qū)內(nèi)獲得的感染，和醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療行為、醫(yī)療制品無關(guān)。

1.4 感染控制(infection control，IC) 全稱感染控制與預(yù)防(infection control and prevention),指防止或終止感染的擴(kuò)散(spread)[7]。廣義而言即對感染進(jìn)行預(yù)防與控制，避免發(fā)生、加重、體內(nèi)播散(dissemination)、人際傳播(transmission)并促進(jìn)治愈的一門學(xué)科和實(shí)踐。涉及生物學(xué)尤其是微生物學(xué)、診斷學(xué)、治療學(xué)、行為學(xué)、材料學(xué)等。

1.5 抗微生物藥物管理(antimicrobial stewardship，AMS) 也稱作抗生素管理(antibiotic stewardship，AS)、抗菌藥物管理。是通過管理改善抗微生物藥物(抗生素)處方和使用的方式[7]。

2 臨床重要耐藥菌的流行病學(xué)、耐藥機(jī)制及實(shí)驗(yàn)室檢測

2017年，WHO發(fā)布公告，將臨床重要耐藥細(xì)菌按危險程度進(jìn)行分級，指出目前亟需開發(fā)新抗菌藥物以應(yīng)對重要耐藥菌所致感染，包括耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌目細(xì)菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐萬古霉素屎腸球菌等[8]。

CHINET中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2019年結(jié)果顯示，腸桿菌目細(xì)菌對第三代頭孢菌素的耐藥率維持在較高水平，其中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐藥率分別約為55%、45%[9]。銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類的平均耐藥率分別約為25%、75%。近年來，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥率呈快速上升趨勢，且我國不同省份不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)分離菌株的耐藥率相差較大[10]。研究表明，不同國家不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同人群分離的碳青霉烯類耐藥菌株所產(chǎn)碳青霉烯酶基因型別有較大差別[11]。金黃色葡萄球菌中甲氧西林耐藥菌株的平均檢出率約為35%，且兒童分離菌株中該耐藥菌株的檢出率呈上升趨勢[9]；與國際上報(bào)道不同的是，我國臨床分離的萬古霉素耐藥屎腸球菌的檢出率處于低水平，<3.5%[12]。

臨床常見細(xì)菌對抗菌藥物耐藥的主要機(jī)制包括以下幾個方面：(1)膜孔蛋白改變或缺失。膜孔蛋白編碼基因的改變，或參與膜孔蛋白表達(dá)的調(diào)節(jié)基因的改變，使得相應(yīng)的膜孔蛋白缺失或功能缺陷，從而引起抗菌藥物耐藥[13]。如肺炎克雷伯菌Ompk35和Ompk36的缺失，導(dǎo)致菌株對碳青霉烯類抗生素耐藥[14]，銅綠假單胞菌由于編碼orpd膜孔蛋白的基因下調(diào)而對碳青霉烯類耐藥[15]。(2)外排泵的過表達(dá)。外排泵在銅綠假單胞菌和不動桿菌等革蘭陰性菌的β-內(nèi)酰胺類耐藥中起著重要作用[16]。研究[17-18]表明,肺炎克雷伯菌對替加環(huán)素耐藥的機(jī)制主要是由于RND型AcrAB-TolC外排泵和OqxAB外排泵高表達(dá)所致。(3)水解酶的生成。β-內(nèi)酰胺酶能夠水解β-內(nèi)酰胺環(huán)，使得抗菌藥物不能與青霉素結(jié)合蛋白PBP有效結(jié)合，從而干擾細(xì)胞壁的合成[19]。其中，碳青霉烯酶是最常見的β-內(nèi)酰胺酶之一，其產(chǎn)生是腸桿菌目細(xì)菌對碳青霉烯類抗生素耐藥最主要的機(jī)制[20]。(4)靶位點(diǎn)的改變。 MRSA主要的耐藥機(jī)制就是特有的mecA基因大量編碼特殊的對β-內(nèi)酰胺類抗生素低親和力結(jié)合的青霉素結(jié)合蛋白PBP2a，從而導(dǎo)致β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥[21]。革蘭陰性菌基因突變可導(dǎo)致DNA促旋酶或拓?fù)洚悩?gòu)酶活性位點(diǎn)改變，從而引起喹諾酮類耐藥[22]。(5)修飾酶的產(chǎn)生。氨基糖苷鈍化酶能與氨基糖苷類抗生素特定的氨基或羥基結(jié)合，從而導(dǎo)致這類抗生素發(fā)生鈍化而失效[23]。Tet(X)最早被認(rèn)為是四環(huán)素滅活酶，可在氧氣和NADPH同時存在的情況下化學(xué)修飾四環(huán)素類藥物，導(dǎo)致四環(huán)素類耐藥[24]，而近來研究發(fā)現(xiàn)Tet(X)及其變異體與替加環(huán)素耐藥密切相關(guān)[25]。(6)生物膜的形成。生物膜形成是細(xì)菌在抗菌藥物環(huán)境下存活的有效途徑[26]，鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌在醫(yī)院環(huán)境中長期存在，并造成廣泛的醫(yī)院感染，與其較強(qiáng)的生物膜形成能力密切相關(guān)。

耐藥基因在病原菌中的傳播方式分為垂直傳播和水平傳播兩種方式。第一種傳播方式由于耐藥基因位于菌株染色體上，耐藥性僅能隨著菌株的繁殖由親代傳給子代；而第二種傳播方式由于質(zhì)粒、轉(zhuǎn)座子等可移動元件的存在，使得耐藥基因可在不同菌種、不同菌屬、不同菌株間互相傳播，導(dǎo)致耐藥性的廣泛擴(kuò)散。

以下簡述耐藥菌檢測的實(shí)驗(yàn)室方法：

2.1 MRSA 對受試葡萄球菌使用頭孢西丁紙片法藥敏試驗(yàn)，或頭孢西丁或苯唑西林稀釋法藥敏試驗(yàn)，也可使用苯唑西林鹽瓊脂篩選MRSA[27]。一些商品化的顯色培養(yǎng)基也可用于MRSA的篩查。由于絕大多數(shù)MRSA攜帶mecA基因，可采用PCR擴(kuò)增mecA基因檢測MRSA，也可采用乳膠凝集法測定PBP2a檢測MRSA，其檢測靈敏度和特異度分別可達(dá)100%和97.1%[28]。

2.2 耐萬古霉素腸球菌(VRE) 采用紙片擴(kuò)散法、E-test法、腦心浸液瓊脂篩選法和顯色培養(yǎng)基法等。腦心浸液瓊脂篩選法測定萬古霉素MIC和動力試驗(yàn)及色素產(chǎn)生，可區(qū)別萬古霉素獲得性耐藥(如VanA和VanB)與固有、中介水平耐藥(VanC)，萬古霉素對鶉雞腸球菌和鉛黃腸球菌最低抑菌濃度(MICs)8～16 μg/mL屬于固有、中介水平耐藥，而對獲得性耐藥的VRE進(jìn)行篩查，則是以預(yù)防感染為目的[27]。

2.3 產(chǎn)ESBLs腸桿菌目細(xì)菌 可使用紙片擴(kuò)散法或微量肉湯稀釋法進(jìn)行ESBLs的初篩及確證，相應(yīng)操作和判讀標(biāo)準(zhǔn)可參考CLSI M100文件。此外，三維試驗(yàn)、雙紙片協(xié)同試驗(yàn)、E-test法和顯色培養(yǎng)基法也可檢測ESBLs。也可使用分子生物學(xué)方法檢測blaCTX-M、blaSHV和blaTEM等ESBLs基因。

2.4 耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌 主要包括耐碳青霉烯類腸桿菌目細(xì)菌(CRE)、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(CRAB)和耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(CRPA)，可采用紙片擴(kuò)散法、自動化儀器法、微量稀釋法或 E-test法及顯色培養(yǎng)基法等，也可采用分子生物學(xué)方法檢測blaNDM、blaKPC、blaIMP、blaOXA-48等耐藥基因。目前，實(shí)驗(yàn)室檢測碳青霉烯酶的方法眾多，主要包括CarbaNP 試驗(yàn)、改良碳青霉烯滅活試驗(yàn)(mCIM)、碳青霉烯酶抑制劑增強(qiáng)試驗(yàn)、免疫層析試驗(yàn)以及分子生物學(xué)方法等。其中酶抑制劑增強(qiáng)試驗(yàn)使用3-氨基苯硼酸和 EDTA可判斷被測菌株是否產(chǎn)生A類碳青霉烯酶(主要為 KPC酶)、B類金屬酶或同時產(chǎn)兩種類型的碳青霉烯酶，操作簡單、結(jié)果易讀[29]。免疫層析試驗(yàn)采用抗原抗體反應(yīng)的技術(shù)，可在15 min內(nèi)快速檢測碳青霉烯酶并可分型,總體靈敏度和特異度可分別達(dá)97.31%和99.75%[30]。

2.5 多重耐藥艱難梭菌 可采用環(huán)絲氨酸-頭孢西丁-果糖瓊脂(CCFA)培養(yǎng)基或艱難梭菌鑒定(CDIF)培養(yǎng)基對艱難梭菌(CD)進(jìn)行培養(yǎng)，但單純的細(xì)菌培養(yǎng)不能用于診斷CD的感染，僅用于菌株分型和耐藥性的后續(xù)檢測[31]。實(shí)驗(yàn)室常使用酶聯(lián)免疫法或?qū)游龇y定CD毒素、CD高水平表達(dá)的代謝谷氨酸脫氫酶(GDH)以及分子生物學(xué)方法測定毒素基因的兩步法或三步法聯(lián)合檢測CD的感染[32]。亦可使用分子生物學(xué)方法檢測tcdA、tcdB、cdtA、cdtB等毒素基因。CD的耐藥性檢測可采用瓊脂稀釋法或E-test。

2.6 多重耐藥耳念珠菌 多重耐藥耳念珠菌[7]可采用表型鑒定、分子生物學(xué)及基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜(MALDI-TOF)等方法進(jìn)行鑒定，但基于表型的檢測方法可能將耳念珠菌鑒定為希木龍假絲酵母菌或其他假絲酵母菌。藥敏的檢測通常采用CLSI M60推薦的微量肉湯稀釋法[33]。亦可檢測ERG基因是否存在突變或缺失，從而導(dǎo)致對唑類藥物耐藥；檢測FKS基因是否存在突變，而導(dǎo)致棘白菌素類藥物耐藥。 見表1。

表1 臨床重要耐藥菌的流行病學(xué)、耐藥機(jī)制、傳播方式以及實(shí)驗(yàn)室檢測方法

3 臨床重要耐藥菌感染防控通用要點(diǎn)

3.1 手衛(wèi)生 正確執(zhí)行手衛(wèi)生可減少手部微生物(包括耐藥菌)污染，從而降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險。手衛(wèi)生被認(rèn)為是預(yù)防和控制耐藥菌傳播的最基礎(chǔ)、最有效、最經(jīng)濟(jì)的策略[34]。手衛(wèi)生是減少病原體感染和傳播不可或缺[35-36]的手段，也是感染防控的基礎(chǔ)措施之一，是整體防控策略的一部分。規(guī)范的手衛(wèi)生設(shè)施包括流動水洗手池、非手觸式水龍頭開關(guān)、洗手液、干手設(shè)施、手消毒劑和手衛(wèi)生流程示意圖等。手衛(wèi)生設(shè)施的設(shè)置應(yīng)方便可及，符合《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》(WS/T 313—2019)[37]的要求。

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)國家規(guī)范，制定本機(jī)構(gòu)的手衛(wèi)生制度，并實(shí)施有關(guān)策略。包括改善手衛(wèi)生設(shè)施，保證手衛(wèi)生用品充足且便于獲取；張貼手衛(wèi)生警示標(biāo)識和提醒；開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)層，提高重視程度并加強(qiáng)管理；增強(qiáng)對各級各類人員手衛(wèi)生知識與技能培訓(xùn)教育，開展多種形式的手衛(wèi)生宣傳活動，提高各類人員手衛(wèi)生意識與技能；加強(qiáng)手衛(wèi)生監(jiān)督、管理、考核與信息反饋；鼓勵患者參與手衛(wèi)生改進(jìn)實(shí)踐，提高耐藥菌感染患者探視人員的手衛(wèi)生意識；營造醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)良好的手衛(wèi)生文化等[38-41]。落實(shí)各項(xiàng)措施，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識、依從性和正確性，降低耐藥菌交叉感染的風(fēng)險。

3.2 接觸預(yù)防

3.2.1 基本要求 MDRO感染或定植的患者需在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上采取接觸預(yù)防措施。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，應(yīng)在合理的時機(jī)正確地實(shí)施手衛(wèi)生；當(dāng)執(zhí)行有噴濺操作(如傷口沖洗、吸痰、氣管插管等)、護(hù)理氣管切開的患者和有分泌物噴濺的患者時，以及在有證據(jù)支持感染或定植源(如燒傷創(chuàng)面)引發(fā)傳播的環(huán)境中工作時，應(yīng)進(jìn)行面部防護(hù)，如佩戴口罩和護(hù)目鏡或防護(hù)面屏[42-43]。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施對于防止?jié)撛诙ㄖ不颊叩膫鞑ヒ仓陵P(guān)重要，MDRO定植通常不易被檢測到，即使是主動監(jiān)測也可能由于缺乏敏感性、實(shí)驗(yàn)室缺陷，或由于抗菌藥物治療導(dǎo)致間歇性定植而無法識別[44]。因此，采取接觸預(yù)防的同時，不能忽略正確實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。

3.2.2 管理要求 制定MDRO感染防控相關(guān)制度，包括抗菌藥物合理應(yīng)用管理、MDRO預(yù)防和控制措施、手衛(wèi)生制度等；開展相關(guān)科室的教育培訓(xùn)，對所有醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、保潔人員、外送人員分層次分別進(jìn)行培訓(xùn)和宣教，提高工作人員對MDRO的重視，嚴(yán)格執(zhí)行工作人員工作過程中涉及到的MDRO防控措施；與微生物室合作，規(guī)范標(biāo)本送檢；獲取上級行政支持，提高醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層面對MDRO防控工作的重視程度，配備合格、充足的隔離用品；專人負(fù)責(zé)MDRO的監(jiān)測并監(jiān)督各科室執(zhí)行各項(xiàng)措施。

3.2.3 接觸預(yù)防措施 (1)患者隔離(見3.3)。(2)接觸隔離：對實(shí)施接觸預(yù)防的患者進(jìn)行診療護(hù)理時，醫(yī)務(wù)人員可能接觸患者或患者周圍環(huán)境中可能受污染的區(qū)域時需穿隔離衣和戴手套。在進(jìn)入患者病房之前穿好隔離衣和戴好手套，離開病房前摘掉手套并脫隔離衣[45-46]。醫(yī)務(wù)人員對患者實(shí)施診療護(hù)理操作時，將MDRO感染或定植患者安排在最后進(jìn)行，轉(zhuǎn)診或外出檢查之前通知接診或接待檢查的科室，提醒其采取相應(yīng)防控措施。(3)診療用品處理：與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療用品，如聽診器、血壓計(jì)、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。輪椅、擔(dān)架、床旁心電圖機(jī)等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。(4)環(huán)境清潔消毒：清潔和消毒可能被病原體污染的環(huán)境表面和設(shè)備，包括鄰近患者的物體表面(如床欄桿、床頭桌)、患者診療環(huán)境中經(jīng)常接觸的表面(如門把手、病房中廁所的表面和周圍)；優(yōu)先清潔實(shí)行接觸隔離措施的房間，并重點(diǎn)清潔消毒患者經(jīng)常接觸的表面(如床欄桿、床頭桌、病房浴室的設(shè)備、門把手)和臨近患者的設(shè)備。(5)醫(yī)療廢物管理：在患者床頭放置醫(yī)療廢物桶。在MDRO感染患者或定植患者診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，以及沾有患者痰液、體液等的生活垃圾，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物進(jìn)行處置和管理。

3.3 患者隔離

3.3.1 病原體 對于CRE、CRAB、CRPA、MRSA、VRE、CD感染或定植者，需要隔離。如果條件有限,則優(yōu)先對CRE感染者或定植者隔離;我國普通人群中產(chǎn)ESBLs的腸桿菌目細(xì)菌比例較高，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)通過隔離預(yù)防此類耐藥菌傳播，已無實(shí)際意義。

3.3.2 隔離方法 (1)單間隔離: 應(yīng)優(yōu)先將CRE、CD感染或定植者安置于單人病室，尤其是傳播風(fēng)險大的患者，如有人工氣道機(jī)械通氣、大小便失禁、傷口持續(xù)有分泌物等情形的患者。隔離病室入口處應(yīng)有明顯隔離標(biāo)識，隔離病室診療用品應(yīng)專人專用，醫(yī)務(wù)人員和探視者進(jìn)入隔離病室應(yīng)執(zhí)行接觸預(yù)防措施和手衛(wèi)生。(2)集中安置: 當(dāng)不具備實(shí)施單間隔離的條件時,應(yīng)將同一種耐藥菌感染或定植者安置在同一間病室或隔離區(qū)域,保證與其他患者有足夠的床間距。劃定集中安置患者護(hù)理活動限制區(qū)域，可設(shè)物理屏障或劃線標(biāo)注。避免在耐藥菌感染或定植者緊鄰區(qū)留置各種導(dǎo)管、安置有開放傷口或免疫功能低下等易感患者。

接收隔離耐藥菌感染或定植者，需安排專門的照護(hù)工作人員，即不應(yīng)同時擔(dān)負(fù)無耐藥菌感染者，或非同種耐藥菌感染或定植者的照護(hù)任務(wù)。其他醫(yī)務(wù)人員，如護(hù)士、呼吸治療師等視醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體情況參照執(zhí)行，特別是在耐藥菌感染流行或暴發(fā)期間。

3.3.3 隔離期限 原則上應(yīng)隔離至耐藥菌培養(yǎng)連續(xù)兩次陰性。對于部分長期攜帶耐藥菌患者，可以至疾病癥狀消失出院時。

3.4 主動監(jiān)測

3.4.1 感染患者監(jiān)測 對于有感染癥狀的患者，應(yīng)及時送檢相應(yīng)的微生物標(biāo)本進(jìn)行檢測(如培養(yǎng)、核酸檢測等)。當(dāng)從標(biāo)本中檢出臨床重要耐藥菌時，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)將結(jié)果及時通知相應(yīng)的臨床醫(yī)務(wù)人員和感控人員。

3.4.2 無癥狀定植者的主動篩查

3.4.2.1 篩查的意義 無癥狀的耐藥菌定植患者可成為潛在的傳染源，對其開展主動篩查有助于早發(fā)現(xiàn)、早應(yīng)對。然而，在采取包括手衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生等標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防情況下，對于特定耐藥菌(如產(chǎn)ESBLs的腸桿菌目細(xì)菌)進(jìn)行主動篩查是否有必要(是否能增加防控效果)還存有較大爭議。除CRE、MRSA和VRE外，當(dāng)前階段主動篩查并非是一線防控措施，而往往作為一線措施控制不佳時或暴發(fā)調(diào)查時的強(qiáng)化防控措施。

3.4.2.2 篩查的耐藥菌 基于現(xiàn)有研究，主動篩查通常針對以下耐藥菌和特定標(biāo)本類型， CRE(糞便或直腸拭子)[47]、 MRSA(鼻前庭拭子)、VRE(糞便或直腸拭子)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)自身防控重點(diǎn)和耐藥菌情況等考慮開展。

此外，鼓勵有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其他種類耐藥菌(如鮑曼不動桿菌)和標(biāo)本類型(如下呼吸道標(biāo)本)進(jìn)行主動篩查科研。

3.4.2.3 篩查的指征 有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)宜依據(jù)自身醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)和耐藥菌監(jiān)測數(shù)據(jù)等資料，確定特定或高風(fēng)險人群，并對其開展特定耐藥菌的主動篩查。(1)在非耐藥菌感染暴發(fā)時，開展主動篩查的特定或高風(fēng)險人群通常包括預(yù)估入住ICU>2 d患者，需入住新生兒ICU的新生兒，需進(jìn)行器官、骨髓/干細(xì)胞移植的患者，器官移植的供體，需進(jìn)行心臟手術(shù)患者(僅需篩查MRSA)等。(2)在暴發(fā)或懷疑暴發(fā)時，宜對涉及病區(qū)的所有入院和在院患者進(jìn)行篩查。若受條件限制確實(shí)無法做到，則宜優(yōu)先篩查高風(fēng)險患者，通常包括：過去6個月內(nèi)已知曾檢出該耐藥菌的患者，從耐藥菌感染高風(fēng)險科室(如ICU)轉(zhuǎn)入者，有與已知耐藥菌感染/定植者同一病室、免疫受限、移植術(shù)后、有開放氣道、有大面積創(chuàng)面、新生兒、從別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入等耐藥菌感染發(fā)生高危因素之一的患者。(3)不推薦對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行CRE、VRE等耐藥菌的主動篩查。(4)不推薦常規(guī)對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行MRSA主動篩查。有報(bào)道醫(yī)務(wù)人員攜帶MRSA可能與醫(yī)院感染暴發(fā)有關(guān)，當(dāng)面對MRSA感染暴發(fā)而經(jīng)過環(huán)境采樣、詳細(xì)調(diào)查和采取干預(yù)措施后仍未能控制暴發(fā)時，在知情同意情況下方可考慮對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行MRSA主動篩查。

3.4.2.4 篩查的頻率 主動篩查包括入院/入病區(qū)48 h內(nèi)采樣以反映帶入情況，以及在院/在病區(qū)采樣以反映院內(nèi)獲得情況，其頻率取決于篩查目的(如是否為暴發(fā)調(diào)查)、資源配置(如采樣和檢測的人力)，常見為一周一次，在暴發(fā)調(diào)查時可能更頻繁。

3.4.2.5 篩查的方法 主動篩查通常包括對標(biāo)本進(jìn)行核酸擴(kuò)增檢測和培養(yǎng)鑒定兩種方法?；诂F(xiàn)有條件，最常采用的是培養(yǎng)鑒定方法(通常使用含特定抗菌藥物的選擇性培養(yǎng)基)，但培養(yǎng)方法耗時較長(1～2 d)，且敏感性較核酸方法低。鼓勵有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展核酸擴(kuò)增檢測方法，并對其進(jìn)行敏感性和特異性的觀察。核酸方法檢測已知的菌種和已知的耐藥基因，但不能檢測未被納入的已知耐藥基因或新的尚未知的耐藥基因，同時也往往難以將特定耐藥基因與特定菌種關(guān)聯(lián)。

3.5 環(huán)境監(jiān)測 《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》[48]和《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》[49]中規(guī)定懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)與醫(yī)院環(huán)境有關(guān)時，應(yīng)進(jìn)行目標(biāo)微生物檢測；應(yīng)每季度對重癥監(jiān)護(hù)病房物體表面、醫(yī)務(wù)人員手和空氣進(jìn)行消毒效果監(jiān)測，當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)、ICU新建或改建以及病室環(huán)境的消毒方法改變時，應(yīng)隨時進(jìn)行監(jiān)測?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》[50]、《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》[51]規(guī)范均未對MDRO的環(huán)境監(jiān)測是否需要常規(guī)開展、監(jiān)測頻率及方法作出具體要求。

針對環(huán)境監(jiān)測，國際上發(fā)達(dá)國家已取消常規(guī)微生物監(jiān)測，美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)和加拿大在環(huán)境相關(guān)指南中指出醫(yī)療機(jī)構(gòu)不需要對空氣、水和環(huán)境表面進(jìn)行常規(guī)采樣監(jiān)測，認(rèn)為常規(guī)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測投入成本大、收益不足，而環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測陽性結(jié)果與醫(yī)院感染發(fā)生的相關(guān)性也待明確。目前，國內(nèi)常規(guī)環(huán)境監(jiān)測仍停留在醫(yī)院的普通環(huán)境表面，很少開展臨近患者診療區(qū)域內(nèi)高頻接觸表面的監(jiān)測，且現(xiàn)有的檢測環(huán)境清潔衛(wèi)生的方法[50]，包括目測法、化學(xué)法(熒光標(biāo)記法、熒光粉跡法、ATP法)、微生物法，各有利弊，仍缺乏科學(xué)、簡便、成本低廉的方法。

3.6 環(huán)境清潔消毒 環(huán)境的清潔與消毒在控制臨床重要耐藥菌的感染與傳播中發(fā)揮著不可或缺的作用，環(huán)境包括地面、床單元及各種物體表面，重點(diǎn)在于床單元及高頻接觸的設(shè)備。根據(jù)相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對床單元表面及高頻接觸的設(shè)備進(jìn)行定期清潔消毒，或者在遇到污染時進(jìn)行及時消毒，患者出院時應(yīng)進(jìn)行終末消毒。當(dāng)醫(yī)院感染暴發(fā)或檢出MDRO時，應(yīng)強(qiáng)化清潔與消毒，主要是增加清潔與消毒的頻率,而非增加消毒劑濃度，此主要基于耐藥菌為抗感染藥物耐藥而非對消毒劑耐藥的考慮。常用含有效氯400～700 mg/L消毒劑作用時間10 min，頻次≥2次/天；被患者血液、體液、分泌物等污染的環(huán)境表面，應(yīng)先采用可吸附的材料將其清除，然后采用含有效氯2 000～5 000 mg/L的消毒劑作用30 min；非艱難梭菌耐藥菌感染環(huán)境也可以采用季銨鹽，或采用季銨鹽加紫外線消毒[52]。與此同時，需要注意重復(fù)使用的清潔工具應(yīng)及時清洗消毒、干燥保存。此外，保潔人員的配備及培訓(xùn)、環(huán)境清潔消毒過程的監(jiān)督與監(jiān)測也是確保環(huán)境清潔衛(wèi)生質(zhì)量的重要方面[53]。

3.7 去定植(decolonization) 去定植是一種基于循證依據(jù)的干預(yù)措施，可用于預(yù)防CHAI[54]。去定植分為普遍性去定植和目標(biāo)去定植，后者往往通過篩查臨床重要的MDRO，而采取相應(yīng)的干預(yù)措施。術(shù)前鼻拭子篩查金黃色葡萄球菌，并對定植者鼻腔局部涂抹2%莫匹羅星軟膏或與葡萄糖酸氯己定(CHG)擦浴聯(lián)用，可有效降低術(shù)后(特別是心臟手術(shù)和整形手術(shù))感染的風(fēng)險[55]。CHG是最具有循證依據(jù)的皮膚去定植劑，在交叉對照臨床試驗(yàn)中，每日CHG洗浴能降低原發(fā)血流感染(BSI)[54]。在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中，CHG洗浴已被證明能減少M(fèi)RSA和VRE的交叉?zhèn)魅韭?，但廣泛使用莫匹羅星和氯己定可能會加速耐藥[56]。因此，作為加強(qiáng)的MRSA控制措施，CDC建議只對特定人群實(shí)施有限的去定植[57]。

腸道CRE和VRE去定植一般是比較困難的。在血液病患者中，粘菌素選擇性腸道去定植可能有利于在短期內(nèi)降低MDR/廣泛耐藥革蘭陰性桿菌(XDR-GNB)腸道定植率和BSI風(fēng)險，但不具有長期持續(xù)的效果[58]。CDC不推薦對腸道VRE或多重耐藥革蘭陰性桿菌(MDR-GNB)定植患者去定植。ESCMID-EUCIC專家小組亦不建議對第3代頭孢耐藥腸桿菌目細(xì)菌和CRE攜帶者進(jìn)行常規(guī)去定植。對于CRAB、全耐藥革蘭陰性桿菌(PDRGNB)和泛耐藥銅綠假單胞菌(XDRPA)等定植患者，目前證據(jù)還不足以提供任何干預(yù)的建議[59]。糞菌移植(fecal microbiota transplantation，F(xiàn)MT)是一種非常有效的治療難治性CD感染的方法，有希望用于腸道MDR細(xì)菌去定植[60]。

3.8 臨床應(yīng)用管理 為有效遏制耐藥菌的快速增長，持續(xù)做好臨床抗菌藥物合理應(yīng)用管理工作，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立抗菌藥物合理應(yīng)用與管理小組，按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，制訂醫(yī)院抗菌藥物目錄，優(yōu)先選擇循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分的品種，并在實(shí)踐中不斷優(yōu)化與動態(tài)調(diào)整；對圍手術(shù)期及非手術(shù)患者預(yù)防用藥應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。治療用藥應(yīng)充分考慮患者、微生物以及抗菌藥物三要素，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制訂詳細(xì)的抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考評方案，并嚴(yán)格培訓(xùn)落實(shí)；醫(yī)生應(yīng)掌握各類抗菌藥物的抗菌譜、藥代藥效學(xué)參數(shù)、藥物的不良反應(yīng)，在啟用抗菌藥物前盡可能送檢微生物標(biāo)本，積極查找病原體，以開展針對性治療；治療過程中綜合考慮患者的感染部位、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病場所、病理生理狀態(tài)選擇抗菌藥物[61-62]。充分發(fā)揮臨床藥師在抗菌藥物管理中的技術(shù)支撐作用，將抗菌藥物管理納入處方審核和點(diǎn)評，推薦信息化手段實(shí)現(xiàn)處方的前置審核、過程干預(yù)，不斷加強(qiáng)重點(diǎn)抗菌藥物以及聯(lián)合用藥的監(jiān)管[63]；推薦開展重點(diǎn)抗菌藥物的治療濃度監(jiān)測，指導(dǎo)臨床精準(zhǔn)用藥；感控部門專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)參與抗菌藥物臨床應(yīng)用、耐藥菌的管理以及感染性疾病多學(xué)科會診；感染性疾病科醫(yī)生應(yīng)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，對臨床其他科室抗菌藥物臨床應(yīng)用提供技術(shù)指導(dǎo)[64]；檢驗(yàn)學(xué)科積極探索快速診斷技術(shù)，以提高感染性疾病診斷效率，促進(jìn)抗菌藥物精準(zhǔn)使用；信息部門通過信息化手段實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床使用的動態(tài)監(jiān)測。

3.9 多學(xué)科協(xié)作管理模式 按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用多學(xué)科管理體系與多學(xué)科專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)。由醫(yī)務(wù)、感染、藥學(xué)、臨床微生物、醫(yī)院感染管理、信息、質(zhì)量控制、護(hù)理等多學(xué)科專家組成抗菌藥物管理工作組負(fù)責(zé)抗菌藥物管理日常工作，以及由包括感染性疾病、藥學(xué)(尤其臨床藥學(xué))、臨床微生物、醫(yī)院感染管理等相關(guān)專業(yè)人員組成的專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)為抗菌藥物管理提供技術(shù)支撐。管理工作組和專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)都必須做好多部門、多學(xué)科分工合作，多數(shù)醫(yī)院由醫(yī)務(wù)部門牽頭，少數(shù)醫(yī)院由藥學(xué)部門牽頭。管理工作組負(fù)責(zé)審定抗菌藥物管理政策與策略、抗菌藥物供應(yīng)目錄、處方集與感染性疾病診治指南。技術(shù)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)為抗菌藥物臨床應(yīng)用管理提供專業(yè)技術(shù)支持，對臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，為醫(yī)務(wù)人員和輻射的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)。臨床藥學(xué)部門負(fù)責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，信息化部門負(fù)責(zé)充分利用信息化管理手段進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，臨床微生物部門負(fù)責(zé)病原微生物檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測，醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制，臨床科室提高合理用藥水平并注重采取綜合措施預(yù)防感染。管理工作組與專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)共同實(shí)施抗菌藥物管理的核心策略—抗菌藥物臨床應(yīng)用的分級管理，以及診療指南培訓(xùn)、使用合理性評估、督查反饋和質(zhì)量持續(xù)提高等工作。

醫(yī)院感染防控信息化建設(shè)是醫(yī)院感染協(xié)作管理的重要內(nèi)容，各級醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院感染信息的電子化以及實(shí)時化，能及時監(jiān)控醫(yī)院感染常見MDRO，并可信息化查詢各個醫(yī)院感染相關(guān)指標(biāo)。

4 臨床重要耐藥菌感染防控個性化要點(diǎn)

4.1 MRSA (1)根據(jù)當(dāng)?shù)豈RSA流行病學(xué)和患者人群易感性，針對地應(yīng)用實(shí)時PCR從鼻拭子中快速篩查MRSA無癥狀定植患者[65]。(2)對于無癥狀MRSA定植患者，使用洗必泰沐浴和鼻腔莫匹羅星對MRSA進(jìn)行去定植治療,可降低MRSA感染風(fēng)險[66]。(3)醫(yī)護(hù)人員接觸MRSA定植患者或處理被MRSA污染的器材可能造成手部被MRSA污染甚至短期定植,提高醫(yī)護(hù)人員和患者手衛(wèi)生依從性,可減少M(fèi)RSA醫(yī)院內(nèi)播散[67]。(4)醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理MRSA定植患者時使用接觸預(yù)防措施(如使用一次性隔離衣和手套)。(5)MRSA可污染患者周圍環(huán)境中接觸過的物品和器械,并持續(xù)存在,故有效的清潔和消毒是常規(guī)策略的重要部分。

4.2 VRE (1)VRE的臨床篩查：針對VRE的篩選方法國內(nèi)多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)室采用臨床拭子培養(yǎng)，主動篩查的標(biāo)本包括糞便、肛門或肛周拭子。除此之外還有選擇性富集肉湯、顯色瓊脂以及微陣列法直接從臨床拭子中鑒定VRE[68]。美國CDC 2007年的指導(dǎo)方針建議進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測[69]，國內(nèi)VRE分離率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)行主動篩查監(jiān)測，尤其是危重癥患者和免疫抑制人群。(2)VRE的接觸預(yù)防措施:2019年美國CDC認(rèn)為，維持和改善感染預(yù)防和控制措施，如手衛(wèi)生和表面消毒，對于進(jìn)一步減少VRE感染的數(shù)量和保護(hù)脆弱的患者群體至關(guān)重要[7]。(3)環(huán)境清潔與消毒：加強(qiáng)環(huán)境清潔與消毒可降低VRE傳播風(fēng)險[70]。清潔措施可包括紫外線清洗系統(tǒng)、使用熒光標(biāo)記評估的微纖維和蒸汽技術(shù)、室內(nèi)消毒(含有效氯1 000 mg/L的消毒劑)與醫(yī)院范圍內(nèi)改進(jìn)的手衛(wèi)生相結(jié)合等。VRE感染患者使用專用或一次性護(hù)理設(shè)備，所有重復(fù)使用的設(shè)備均應(yīng)在使用后進(jìn)行徹底清潔和消毒。(4)VRE的去定植：針對高?；颊叩腣RE去定植化，目前還沒有標(biāo)準(zhǔn)的或公認(rèn)的去定植方案，采取的VRE去定植措施應(yīng)在感染控制小組和臨床微生物專家或感染病醫(yī)生協(xié)商評估后制定，曾使用過的去定植方法包括糞菌移植、使用桿菌肽或口服利奈唑胺和達(dá)托霉素[68]。(5)抗菌藥物管理：了解和監(jiān)測抗菌藥物的使用模式，尤其與VRE感染病例相關(guān)的抗菌藥物使用更應(yīng)受到重視，限制諸如萬古霉素和頭孢菌素之類廣譜抗菌藥物的不必要使用，減少住院時間,以防止VRE的出現(xiàn)和擴(kuò)散[71]。

4.3 產(chǎn)ESBLs腸桿菌目細(xì)菌 產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌目細(xì)菌(extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacterales, ESBL-PE)，亞洲兒童ESBL-PE的血流感染率為7%，致新生兒的病死率為36%，個性化防控ESBL-PE感染的措施值得高度重視。(1)針對ESBL-PE感染菌及定植菌，逐步建立國家級或省級自愿主動報(bào)告系統(tǒng)[72]。(2)及時發(fā)現(xiàn)與診斷ESBL-PE感染，對高危人群及時取肛拭子，篩查ESBL-PE定植狀況，酌情予益生菌或噬菌體去定植，對感染高危人群根據(jù)感染部位，適時采集合格標(biāo)本送培養(yǎng)，盡量早診、早防、早治[73]。(3)針對特殊人群，妊娠婦女有癥狀尿路感染者中ESBL-PE感染占21%，無癥狀菌尿癥者中ESBL-PE為28%, 對妊娠婦女及時篩查尿液與糞便ESBL-PE攜帶狀態(tài)有助于早診、早防、早治[74]。(4)ESBL-PE感染社區(qū)發(fā)病者(community onset)，應(yīng)特別關(guān)注旅游人群，提倡餐廳配備洗手液，取進(jìn)食者先洗手再取進(jìn)食，備餐時應(yīng)生熟分開，提倡分餐制，醫(yī)院發(fā)病(hospital onset)者，規(guī)范防控醫(yī)院交叉感染; 植入物相關(guān)感染(DRI)，盡量規(guī)范使用各種置管(動靜脈置管、鼻胃管、氣管插管等)，酌情拔除導(dǎo)管或去除植入物[75]。(5)研發(fā)床旁快速檢測試條，盡快明確定植或感染，臨床應(yīng)力爭合理使用各類抗菌藥物。一旦出現(xiàn)ESBL-PE感染病，若為血流感染或免疫功能低下人群，宜選碳青霉烯類藥物;若非危及生命或免疫功能相對正常者感染，可選酶抑制劑復(fù)合制劑，如含克拉維酸、他唑巴坦、阿維巴坦的制劑。ESBL-PE感染應(yīng)慎用頭孢哌酮/舒巴坦，不宜選用氨基糖苷類、磺胺類、喹諾酮類，禁用不含酶抑制劑的青霉素類、頭孢菌素類及氨曲南[76-77]，及時清除感染者的ESBL-PE也能防止傳播。

4.4 碳青霉烯耐藥腸桿菌目細(xì)菌 肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌等腸桿菌目細(xì)菌對碳青霉烯類耐藥(CRE)形勢日趨嚴(yán)峻，對我國及我國周邊的其他東南亞國家構(gòu)成嚴(yán)重威脅[78]。

(1)由于CRE可分布于社區(qū)與醫(yī)院環(huán)境、食物、動物之中，應(yīng)逐步建立國家或省級醫(yī)畜自愿主動篩查報(bào)告體系[79-80]。(2)加強(qiáng)國家層面定期愛國衛(wèi)生運(yùn)動，重視環(huán)境衛(wèi)生與消毒。就CRE定植和/或感染的風(fēng)險進(jìn)行全民教育與培訓(xùn), 借助各種媒體手段宣傳與測試等，提高大眾認(rèn)知水平，踐行實(shí)施所有感染病(包含傳染病)的預(yù)防措施，做到正確的手衛(wèi)生、適時佩戴口罩、食物生熟分開、分餐制，醫(yī)院病室內(nèi)換床單避免揚(yáng)塵，病室內(nèi)垃圾作為醫(yī)療廢物加以徹底處理[81]。(3)以危急值管理CRE。用過碳青霉烯類藥物者腸道攜帶CRE發(fā)生CRE血流感染的概率高于未攜帶者4倍，40% CRE攜帶可≥1年，故對使用碳青霉烯類藥物者，尤其擬作器官捐獻(xiàn)及接受者，應(yīng)常規(guī)篩查糞便CRE攜帶情況，促進(jìn)早知早防，可探討益生菌或噬菌體去定植的可行性[82]。(4)目前,歐盟指南不推薦用抗菌藥物去定植CRE[52]。對8例CRE定植者用糞菌移植去定植，在糞菌移植后3個月內(nèi)，8例定植者中3例去定植成功，具有中等去定植效果[83]，值得嘗試。篩查CRE定植者的密切接觸者，或許能助推預(yù)防傳播的教育與實(shí)踐。(5)在重點(diǎn)病區(qū)(如ICU、移植病房等)或CRE高發(fā)病區(qū)對CRE定植和感染者進(jìn)行主動監(jiān)測,并對CRE攜帶者進(jìn)行隔離,有助于降低病區(qū)內(nèi)CRE發(fā)生率。主動監(jiān)測標(biāo)本類型推薦直腸拭子[47]。

4.5 CRAB和CRPA 侵襲性操作和環(huán)境衛(wèi)生均可以影響ICU中CRAB和CRPA感染發(fā)生和克隆傳播。降低中心靜脈導(dǎo)管、氣管導(dǎo)管和導(dǎo)尿管等侵入性醫(yī)療器械的使用率，嚴(yán)格執(zhí)行有創(chuàng)操作的適應(yīng)證和無菌技術(shù), 留置患者體內(nèi)的醫(yī)療器械應(yīng)定期評估使用的必要性, 不需要時應(yīng)立即終止器械使用。呼吸機(jī)應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)范清潔消毒, 呼吸機(jī)管道、濕化器應(yīng)規(guī)范更換，頻次為1次/周。采用復(fù)方氯己定含漱液、呋喃西林漱口液等幫助患者清洗口腔內(nèi)部細(xì)菌，高效的口腔護(hù)理可降低感染發(fā)生。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)促進(jìn)ICU環(huán)境管理體系建立,加強(qiáng)空氣和環(huán)境消毒。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的接觸預(yù)防知識，加強(qiáng)抗菌藥物管理，提高手衛(wèi)生依從性，實(shí)施不同操作前手部均應(yīng)嚴(yán)格消毒，使用一次性或?qū)Ｓ玫幕颊咦o(hù)理設(shè)備。

4.6 艱難梭菌感染(CDI) CDI可導(dǎo)致嚴(yán)重的腹瀉甚至死亡。無癥狀感染者也可排出CD芽孢，但傳染性較有癥狀的CDI患者輕[31]。由于缺乏足夠的證據(jù)，不建議對無癥狀感染者進(jìn)行篩查和隔離[84]。合理使用抗菌藥物是預(yù)防和控制CDI最有效手段之一。胃酸抑制劑(PPI)的使用與CDI存在關(guān)聯(lián)，應(yīng)避免非必要PPI的使用。為防止醫(yī)院內(nèi)傳播，發(fā)現(xiàn)CDI患者時，將患者安排在有獨(dú)立衛(wèi)生間的單人病房[84]。醫(yī)護(hù)人員或陪護(hù)者在進(jìn)入病房時應(yīng)穿戴好隔離衣和手套[84]。對疑似CDI患者也應(yīng)做好預(yù)防性接觸隔離措施[85]。在接觸CDI患者前后及脫下手套后應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。CD芽孢對乙醇類消毒劑存在很強(qiáng)的抵抗性，在常規(guī)環(huán)境中可使用乙醇類消毒劑執(zhí)行手衛(wèi)生，在暴發(fā)或高流行環(huán)境中應(yīng)優(yōu)先使用軟肥皂和清水洗手[84, 86]。建議使用合法有效的殺芽孢消毒劑或含有效氯濃度為5 000 mg/L的消毒劑進(jìn)行環(huán)境的每日清潔消毒與CDI患者病房的終末消毒[31, 85]。不推薦利用非接觸式消毒技術(shù)(如紫外線照射、過氧化氫蒸汽消毒)預(yù)防CDI[84]。

4.7 多重耐藥耳念珠菌 近年來，唑類嚴(yán)重耐藥和高致死率的耳念珠菌(C.auris)血流感染在醫(yī)療機(jī)構(gòu)暴發(fā)性流行，引起了全球的重視[87-90]，尤其重視其防控：(1)建立國家以及省市級主動報(bào)告體系和耳念珠菌監(jiān)測網(wǎng)，納入當(dāng)前或既往曾檢測出耳念珠菌的患者或定植者, 評估傳播情況。(2)耳念珠菌感染以及定植患者進(jìn)行接觸隔離。(3)患者盡量使用一次性醫(yī)療設(shè)備和耗材，相同病例可共用設(shè)備。(4)醫(yī)護(hù)人員、探視人員應(yīng)嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)手衛(wèi)生規(guī)范。(5)加強(qiáng)環(huán)境清潔消毒，推薦使用含氯消毒劑每日三次常規(guī)環(huán)境消毒或終末消毒，或洗必泰葡萄糖酸鹽消毒。已報(bào)道存在耳念珠菌的部位包括患者的床、手機(jī)、搖床控制器、地板，醫(yī)務(wù)人員工作區(qū)域的椅子、床單、醫(yī)療儀器、門把手、壁櫥、洗手池、便盆和墩布池，醫(yī)院感染暴發(fā)時還見于公用的腋溫計(jì)、公用的血壓袖帶。(6)耳念珠菌感染患者接受心胸手術(shù)前的皮膚準(zhǔn)備：推薦10%聚維酮碘。見表2。

表2 臨床重要耐藥菌的感染防控推薦措施a

5 總結(jié)

耐藥菌的傳播嚴(yán)重威脅人類健康，加強(qiáng)耐藥菌感染的預(yù)防、控制和診療能力建設(shè)，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)防控耐藥菌感染傳播的重要內(nèi)容。目前，我國政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)高度重視細(xì)菌耐藥問題，并且耐藥菌防控初見成效，我國大部分常見臨床耐藥細(xì)菌的檢出率呈下降趨勢或保持平穩(wěn)，醫(yī)院感染防控水平逐漸提高。但耐藥菌防控不可松懈，廣大醫(yī)務(wù)工作者仍需積極探索，尋找更契合我國國情的防控策略。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

編審專家(排名不分先后)：劉正印(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科)、馬小軍(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科)、梅丹(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科)、李若瑜(北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚性病科)、鄭波(北京大學(xué)第一醫(yī)院感染科)、王明貴(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生素研究所)、胡付品(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生素研究所)、俞云松(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院感染科)、卓超(廣州呼吸疾病研究所)、呂曉菊(四川大學(xué)華西醫(yī)院感染科)、王睿(中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心臨床藥理研究室)、馬筱玲(中國科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科)、胡繼紅(北京醫(yī)院)、魏蓮花(甘肅省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科)、林勇平(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科)、劉勇(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院檢驗(yàn)科)、朱鐳(山西省兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科)、劉文恩(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院檢驗(yàn)科)、趙明(國家食品藥品監(jiān)督管理總局藥品評價中心)、劉玉慶(山東省農(nóng)業(yè)科學(xué)院)、魯辛辛(北京同仁醫(yī)院檢驗(yàn)科)、蘇建榮(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院檢驗(yàn)科)、湯一葦(美國紐約斯隆-凱特琳腫瘤紀(jì)念醫(yī)院)、肖永紅(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院傳染病診治國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室)、薛博仁(臺灣大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院感染科)、尹紅(瑞典法路醫(yī)院)、游雪甫(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院藥用生物技術(shù)研究所)、張建中(中國疾病預(yù)防控制中心傳染病預(yù)防控制所)