全國細菌耐藥監(jiān)測網2014—2019年臨床分離非發(fā)酵革蘭陰性桿菌耐藥性變遷

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非發(fā)酵革蘭陰性桿菌是一類不通過發(fā)酵糖類為其生長繁殖提供能量的細菌，分布廣泛，耐藥機制復雜，常表現(xiàn)為多重耐藥，是醫(yī)院感染的主要致病菌[1-3]。近年來其檢出率呈上升趨勢，耐藥形勢也不容樂觀，對臨床抗感染治療造成巨大威脅，已引起國內外微生物學者和抗感染治療專家的高度重視[4-7]。本文分析了2014—2019年全國細菌耐藥監(jiān)測網(China Antimicrobial Resistance Surveillance System，CARSS)數(shù)據(jù)中非發(fā)酵革蘭陰性桿菌的臨床分布和耐藥變遷，為掌握我國細菌耐藥狀況和合理使用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2014—2019年CARSS成員單位1 110～1 375所醫(yī)院臨床分離的非發(fā)酵革蘭陰性桿菌臨床資料，依據(jù)保留每例患者每種細菌第一株的原則，剔除重復菌株后納入分析。

1.3 質量控制 按照CLSI要求進行質量控制，在試驗條件穩(wěn)定下每周1次施行常規(guī)質量控制程序。質控菌株包括大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853。

1.4 數(shù)據(jù)分析 監(jiān)測數(shù)據(jù)應用WHONET軟件進行分析。

2 結果

2.1 上報醫(yī)院情況 2014—2019年CARSS上報醫(yī)院數(shù)為1 110～1 375所，其中74%以上的醫(yī)院為三級醫(yī)院。見表1。

表1 2014—2019年CARSS上報醫(yī)院等級分布

2.2 非發(fā)酵革蘭陰性桿菌分布情況 全國醫(yī)院臨床分離的非發(fā)酵革蘭陰性桿菌主要包括銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌和洋蔥伯克霍爾德菌，分別占細菌總數(shù)的8.8%, 7.3%, 2.1%和0.5%，2014—2019年上述菌株占細菌總數(shù)的比率相對穩(wěn)定。見表2。

表2 2014—2019年CARSS非發(fā)酵革蘭陰性桿菌分布

2.3 標本來源 非發(fā)酵革蘭陰性桿菌主要分離自痰和支氣管肺泡灌洗液(2 364 884株，83.6%)，其次為尿(182 935株，6.5%)、膿液(111 628株，4.0%)，血、其他標本分別占3.6%(103 098株)、2.3%(65 378株)。

表3 2014—2019年CARSS銅綠假單胞菌對抗菌藥物耐藥變遷

表4 2014—2019年CARSS鮑曼不動桿菌對抗菌藥物耐藥變遷

表5 2014—2019年CARSS嗜麥芽窄食單胞菌對抗菌藥物耐藥變遷

表6 2014—2019年CARSS洋蔥伯克霍爾德菌對抗菌藥物耐藥變遷

2.5 耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌檢出率的變遷

2.5.1 不同地區(qū)耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌檢出率的變遷 六年來，耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌檢出率從25.6%下降至19.1%，全國各省份檢出率都有所下降，其中下降最明顯的三個省份是陜西省、湖北省和河南省，分別下降13.0%，12.3%和11.5%。檢出率最高的三個省份分別是遼寧省(30.6%)、上海市(29.9%)和北京市(29.8%)，檢出率最低的三個省份分別是寧夏自治區(qū)(11.3%)、青海省(14.0%)和重慶市(14.3%)。見圖1。

圖1 2014—2019年CARSS不同地區(qū)耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌檢出率

2.5.2 不同地區(qū)耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌檢出率的變遷 2014—2019年耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌檢出率總體呈下降趨勢，先從57.0%上升至60.0%，然后下降至56.0%。18個省份檢出率有所下降，其中下降最明顯的三個省份是寧夏自治區(qū)、甘肅省和黑龍江省，分別下降19.0%、18.6%和13.7%。12個省份檢出率有所上升，其中上升最明顯的三個省份是海南省、福建省和天津市，分別上升14.1%，10.9%和10.6%。檢出率最高的三個省份分別是河南省(80.5%)、遼寧省(70.6%)和湖北省(70.2%)，檢出率最低的三個省份分別是青海省(26.1%)、天津市(27.1%)和海南省(41.1%)。見圖2。

圖2 2014—2019年CARSS不同地區(qū)耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌檢出率

3 討論

非發(fā)酵革蘭陰性桿菌在醫(yī)院感染病原菌中占相當大的比例，2011—2018年全國CHINET監(jiān)測結果顯示，非發(fā)酵革蘭陰性桿菌約占所有分離菌株的25.0%[8-15]。本研究中，2014—2019年全國非發(fā)酵革蘭陰性桿菌約占所有分離菌株的18.8%，比CHINET結果略低。常見菌株包括銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌，CHINET結果顯示，不動桿菌分離率略高于銅綠假單胞菌。本研究結果則與之相反，分析其原因可能與醫(yī)院等級、醫(yī)院數(shù)量、菌株數(shù)量、標本分布等因素有關。

本研究結果顯示，六年間銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌對臨床常用抗菌藥物的敏感性無明顯變化，與CHINET監(jiān)測結果一致[16-17]。銅綠假單胞菌對氨基糖苷類、碳青霉烯類、氟喹諾酮類、β-內酰胺酶/β-內酰胺酶抑制劑、部分頭孢類和多粘菌素B等抗菌藥物保持較高的敏感率，敏感率從高到低依次為多粘菌素B>阿米卡星>慶大霉素>環(huán)丙沙星>頭孢吡肟>美羅培南>頭孢他啶>左氧氟沙星>哌拉西林/他唑巴坦>頭孢哌酮/舒巴坦>亞胺培南>哌拉西林>氨曲南。碳青霉烯類抗生素是臨床經驗性治療革蘭陰性菌感染的常用藥物，本研究中銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的敏感率均超過70%，對阿米卡星的敏感率保持在較高水平，但使用單一抗菌藥物治療銅綠假單胞菌感染易引起耐藥，因此，銅綠假單胞菌引起的嚴重感染建議使用抗假單胞菌β-內酰胺類聯(lián)合環(huán)丙沙星或阿米卡星進行治療[16]。鮑曼不動桿菌對氨基糖苷類(除阿米卡星)、碳青霉烯類、氟喹諾酮類、β-內酰胺酶/β-內酰胺酶抑制劑、部分頭孢菌素類等抗菌藥物維持低敏感率(<50%)。為遏制我國鮑曼不動桿菌感染及其耐藥性的快速增長，2012年我國相關領域的權威專家完成了《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》[18], 推薦以新一代四環(huán)素類抗生素-替加環(huán)素為基礎的聯(lián)合用藥，以治療鮑曼不動桿菌引起的嚴重感染。

碳青霉烯類抗生素的不合理使用是細菌對其產生耐藥的重要原因。近10年來碳青霉烯類抗生素的臨床應用逐年增加，造成銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對其耐藥率明顯上升。胡付品等[19]研究發(fā)現(xiàn)，2005—2014年我國銅綠假單胞菌對包括亞胺培南和美羅培南在內的所有受試抗菌藥物的耐藥率均有所下降；鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類的耐藥率由31.0% 逐步上升至66.7%。近六年的全國細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥率從25.6%下降至19.1%，全國所有城市分離菌株對其耐藥率都有所下降；而鮑曼不動桿菌對其耐藥率先從57.0%上升至60.0%，然后再降至56.0%，全國各地區(qū)間有一定差異，其中對其耐藥率下降的有18個省區(qū)。

通過比較近六年全國細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，非發(fā)酵革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的敏感性無明顯變化。耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌檢出率呈逐年下降趨勢，而耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌檢出率則呈現(xiàn)先上升后下降的趨勢。提示全國細菌耐藥監(jiān)測工作成效顯著，有力地遏制了細菌耐藥率增長的趨勢，為防止多重耐藥細菌的播散和感染作出了一定的貢獻。