加味腎著湯聯(lián)合經(jīng)皮椎間孔鏡治療寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥的臨床研究*

孫 雷 袁 琳 張結(jié)輝 胡前芹

腰椎間盤突出癥(LDH)是骨科的常見病和多發(fā)病，本病多見于青壯年，由于椎間盤發(fā)生退行性病變，導(dǎo)致髓核突出，對(duì)相應(yīng)的神經(jīng)根造成壓迫刺激，進(jìn)而引起腰痛及下肢疼痛麻木等癥狀，給患者造成極大的痛苦[1]。目前LDH的治療大體可分為保守治療和手術(shù)治療，嚴(yán)重的LDH患者往往需要手術(shù)治療，椎間孔鏡技術(shù)是臨床治療嚴(yán)重LDH患者最常用的微創(chuàng)治療手術(shù)[2]。椎間孔鏡技術(shù)雖能快速改善臨床癥狀，但會(huì)引起術(shù)后綜合征的發(fā)生，具有一定局限性[3]。筆者采用經(jīng)皮椎間孔鏡聯(lián)合加味腎著湯治療本病取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月—2019年10月在我院就診的寒濕痹阻型LDH患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組。觀察組40例中，男20例，女20例；年齡24～70歲，平均年齡(49.51±11.16)歲；平均病程(47.54±3.29)個(gè)月。對(duì)照組40例中，男23例，女17例；年齡27～68歲，平均年齡(50.17±11.22)歲；平均病程(46.98±3.65)個(gè)月。2組患者一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本次研究。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)胡有谷編寫的《腰椎間盤突出癥》[4]進(jìn)行擬定：①有腰部慢性勞損、久居寒濕之地及外傷史；②腰椎活動(dòng)受限，腰部壓痛陽(yáng)性伴有坐骨神經(jīng)痛；③股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性或直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性；④X線、CT或MRI檢查均提示腰椎間盤突出，即可確診。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)腰腿冷痛重著，遇陰雨天或受寒疼痛加重，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥痛不減，舌淡，苔白膩，脈沉緊。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述LDH的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②患者要求行手術(shù)治療并愿意接受中藥口服治療；③簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并有腰椎滑脫或椎體不穩(wěn)者；②既往行經(jīng)皮椎間孔鏡治療失敗者；③CT提示椎間盤突出巨大或游離型突出者；④合并有嚴(yán)重心、肝、腎及造血系統(tǒng)疾病。

1.5 治療方法對(duì)照組采用經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療，在X線機(jī)透視下對(duì)手術(shù)間隙定位，局麻后經(jīng)患者后方椎板間隙對(duì)髓核染色，逐級(jí)置入工作套管，在內(nèi)窺鏡的輔助下去除突出的髓核組織，對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行減壓治療，再進(jìn)行纖維環(huán)成形術(shù)。術(shù)后期間不常規(guī)應(yīng)用抗生素，6周后加強(qiáng)功能鍛煉。觀察組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合加味腎著湯治療，組成：干姜、茯苓各20 g，獨(dú)活12 g，白術(shù)、甘草、杜仲、桑寄生各10 g，肉桂6 g，上述中藥水煎服，早晚各服1次，14 d為一個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)①視覺模擬評(píng)分(VAS)：采用VAS評(píng)估患者腰痛的疼痛程度，VAS評(píng)分越高，其疼痛程度越重；②中醫(yī)證候評(píng)分：癥狀包括腰部冷痛、轉(zhuǎn)側(cè)不利、肢體發(fā)涼以及舌脈，總分為20分；③采用日本骨科協(xié)會(huì)的JOA腰痛評(píng)分評(píng)估治療分?jǐn)?shù)，評(píng)分越低，功能障礙越明顯。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)腰痛、下肢發(fā)涼等癥狀完全消失，直腿抬高試驗(yàn)?zāi)苓_(dá)到70°以上為臨床治愈；腰痛、下肢發(fā)涼等癥狀明顯改善，直腿抬高試驗(yàn)在60°～70°為顯效；腰痛、下肢發(fā)涼等癥狀部分緩解，直腿抬高試驗(yàn)?zāi)苓_(dá)45°以上為有效；腰痛、下肢發(fā)涼等癥狀無(wú)變化為無(wú)效?？傆行?1-無(wú)效率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的VAS評(píng)分比較治療前2組的VAS評(píng)分無(wú)差異性(P>0.05)；而治療后2組的VAS評(píng)分明顯降低(P<0.05)，與對(duì)照組相比，觀察組的VAS評(píng)分降低明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者的VAS評(píng)分比較 (例，

2.2 2組患者治療前后的中醫(yī)證候、JOA評(píng)分比較2組治療后的JOA評(píng)分均明顯提高，而2組的中醫(yī)證候評(píng)分均降低(P<0.05)；治療后觀察組的JOA評(píng)分明顯高于對(duì)照組，而中醫(yī)證候評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 治療前、后2組患者的中醫(yī)證候、JOA評(píng)分比較 (例，

2.3 2組患者臨床療效比較觀察組的總有效率95.0%高于對(duì)照組的75.0%(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.4 不良反應(yīng)2組患者在治療期間均未見明顯不良反應(yīng)。

3 討論

LDH常常由于勞損、外傷以及退變等多因素導(dǎo)致髓核突出纖維環(huán)，進(jìn)而刺激壓迫神經(jīng)根，最終引起腰痛、下肢冷痛等癥狀發(fā)生[6]。中醫(yī)認(rèn)為，LDH隸屬于中醫(yī)中“腰痛”“痹證”等范疇，在病因上雖有寒、熱、瘀等不同，李金學(xué)教授根據(jù)其多年診療工作發(fā)現(xiàn)，寒濕痹阻型LDH患者尤為常見，占LDH發(fā)病人數(shù)的29.3%。寒濕痹阻型LDH患者常因寒濕之氣侵襲腰背，氣血遇寒則凝，同時(shí)濕邪又會(huì)導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，故發(fā)為腰痛。因此治療上應(yīng)采用溫腎助陽(yáng)、散寒除濕止痛以達(dá)到治療作用。

寒濕痹阻型LDH的臨床表現(xiàn)與《金匱要略》中記載的腎著湯證較為符合，“腎著之病，其人身體中，腰中冷”，觀所描述之病，寒濕阻滯，腎陽(yáng)閉塞，而寒濕痹阻型LDH，有遇寒痛甚、腰痛沉重的特點(diǎn)，故病機(jī)相似。加味腎著湯方中干姜辛熱，配合甘草溫中散寒；白術(shù)苦溫以勝濕；茯苓甘淡以利濕健脾；甘草甘平以和中；獨(dú)活其性善于下行，以祛風(fēng)濕、止疼痛為長(zhǎng)，專理下焦風(fēng)濕；再配伍肉桂、杜仲、桑寄生以補(bǔ)腎助陽(yáng)，縱觀全方一走一守、一中一下，諸藥相伍，共奏補(bǔ)腎助陽(yáng)、散寒除濕止痛之功效，實(shí)為治療寒濕痹阻型LDH之良劑。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組療效高于對(duì)照組，同時(shí)中醫(yī)證候改善優(yōu)于對(duì)照組，表明經(jīng)皮椎間孔鏡聯(lián)合加味腎著湯能更有效地改善寒濕痹阻型LDH患者的癥狀。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，加味腎著湯有效成分具有良好的抗炎鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜解痙的作用[7]。從分子生物學(xué)的角度看，干姜、白術(shù)、茯苓等中藥配伍使用，發(fā)揮了其在神經(jīng)保護(hù)、血管增生以及促進(jìn)退變的椎間盤再生等作用，進(jìn)而緩解患者疼痛，促進(jìn)腰部功能的恢復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，而JOA評(píng)分高于對(duì)照組，表明聯(lián)合加味腎著湯治療，能夠有效減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)康復(fù)。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡聯(lián)合加味腎著湯治療寒濕痹阻型LDH的療效優(yōu)于單純采用經(jīng)皮椎間孔鏡治療，能更好促進(jìn)術(shù)后功能恢復(fù)，具有較高臨床價(jià)值。