距下關(guān)節(jié)脫位的治療進展

湯 昊 魏國俊 王志勇 安 杰 汪信德 董 林△

距下關(guān)節(jié)脫位(STJD)為距舟關(guān)節(jié)與距跟關(guān)節(jié)同時脫位，脛距關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)正常[1]。此病發(fā)病率相對較低，在全身關(guān)節(jié)脫位中所占比例較少，根據(jù)目前統(tǒng)計結(jié)果顯示僅為1%，因此相關(guān)的報道也并不多見[2]。但是這種關(guān)節(jié)脫位一旦發(fā)生，有可能同時出現(xiàn)其他嚴(yán)重后果，合并距骨周圍關(guān)節(jié)骨折, 甚至?xí)奂爸車纳窠?jīng)血管，導(dǎo)致肌腱受到損傷，患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的癥狀，影響日?；顒优c生活，如不及時控制，有可能帶來不良后果，因此此病是一種需要緊急處理的急癥。

1 病因及診斷

該損傷常常是由高能量的創(chuàng)傷所致，也有少部分是由低能量扭傷所致。如果是高能量創(chuàng)傷所致，大多會出現(xiàn)外側(cè)脫位，有的患者甚至引發(fā)開放性脫位，相對較為嚴(yán)重，而內(nèi)側(cè)脫位主要是由低能量扭傷所致[3]。距下關(guān)節(jié)脫位后可出現(xiàn)明顯的踝關(guān)節(jié)畸形，患者自覺疼痛明顯，局部可見軟組織腫脹，正側(cè)位X線片可顯示足與距骨的相對關(guān)系，可以將臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果結(jié)合起來加以判斷，最終做出明確診斷[4]。我們必須提高警惕的是如果在臨床工作中遇到該病，最先應(yīng)仔細閱讀X線片，注意距骨是否發(fā)生撕脫骨折。其次，如果患者為外側(cè)型距下關(guān)節(jié)脫位，可能帶來的嚴(yán)重后果是累及周圍的神經(jīng)血管，甚至導(dǎo)致肌腱受到損傷，此時要注意嚴(yán)密觀察，觸摸足背動脈，確定其搏動情況，還要詢問患者足趾、足底感覺是否異常，明確是否存在運動減退等情況，必要時行CT檢查，避免漏診[5]。

2 分型

距下關(guān)節(jié)脫位可分為前、后、內(nèi)、外四種類型脫位。而每一種方向的脫位都伴有特征明顯的畸形。如果發(fā)生前側(cè)或后側(cè)脫位，大多呈現(xiàn)出不穩(wěn)定狀態(tài)，此時可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)出現(xiàn)移動，伴有向兩側(cè)的脫位。鑒于上述情況，本文以內(nèi)側(cè)和外側(cè)脫位作為研究的主要方向。踝關(guān)節(jié)相對特殊，兩側(cè)的力量存在顯著差異，因此內(nèi)翻的活動性明顯較大，發(fā)生內(nèi)側(cè)型的幾率增多，根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果顯示最高可以達到85%，外側(cè)型則明顯低于這一水平[6]。

3 解剖及穩(wěn)定機制

距下關(guān)節(jié)由前距跟、中距跟和后距跟關(guān)節(jié)面組成[7]，屬微動關(guān)節(jié)，可內(nèi)翻、外翻運動，其平均活動度為內(nèi)翻25°～30°，外翻 5°～10°[8]。足步的力量可以通過關(guān)節(jié)傳至腿部，承重相對較大，保持足部穩(wěn)定，對后足運動和力學(xué)穩(wěn)定具有十分重要的意義[9]。距下關(guān)節(jié)的穩(wěn)定主要是由骨關(guān)節(jié)的內(nèi)在因素和關(guān)節(jié)周圍軟組織等外在因素所決定的，特別是距骨周圍的韌帶，距下關(guān)節(jié)為“A”形鞍狀關(guān)節(jié)，面積大，前低后高，下關(guān)節(jié)面由三副小關(guān)節(jié)面形成三維組合穩(wěn)定機制，使關(guān)節(jié)呈現(xiàn)出較為穩(wěn)定的狀態(tài)，不易左右搖擺，這種三維穩(wěn)定結(jié)構(gòu)在生理中發(fā)揮重要作用，也是關(guān)節(jié)穩(wěn)定的基礎(chǔ)所在[10]。但是該關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊較薄，因此韌帶十分重要，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定主要由其維系，一旦出現(xiàn)損傷將會引發(fā)諸多問題，導(dǎo)致關(guān)節(jié)相對不穩(wěn)，必然會影響到足功能。因此在發(fā)生關(guān)節(jié)脫位時，容易出現(xiàn)足內(nèi)翻，周邊的韌帶出現(xiàn)損傷與斷裂[11]。距跟骨間韌帶就是其中一種，它對關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性至關(guān)重要，也是關(guān)鍵的維系因素。跟距骨間韌帶位于跗骨竇內(nèi)，附于跟骨、距骨上，與距下關(guān)節(jié)垂直，與小腿中軸相延續(xù)，可以在休息或活動時起到維系關(guān)節(jié)穩(wěn)定的作用，防止其過度旋轉(zhuǎn)，避免產(chǎn)生大距離滑移[12]。

4 損傷機制

當(dāng)足踝部突然受到強有力的外力作用或極度被動內(nèi)翻時容易導(dǎo)致內(nèi)側(cè)距下關(guān)節(jié)脫位。此時足部落地時地面的作用力直接作用到其外側(cè)，距舟韌帶以及其關(guān)節(jié)囊撕裂，距骨頭轉(zhuǎn)向背側(cè)，距下關(guān)節(jié)外側(cè)支撐包括距跟外側(cè)韌帶及跟腓韌帶，當(dāng)受到損傷時，其維持力減弱，然后旋轉(zhuǎn)暴力加重損傷，造成繼發(fā)性的斷裂，甚至?xí)咕囝i韌帶受損，致使距下關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性消失，造成內(nèi)側(cè)型距下關(guān)節(jié)脫位[13]。如果遭受了外翻方向的暴力有可能出現(xiàn)外側(cè)脫位，形成外側(cè)型距下關(guān)節(jié)脫位。

5 治療

5.1 閉合手法復(fù)位及失敗原因一旦發(fā)生脫位有可能引發(fā)周圍的神經(jīng)血管出現(xiàn)問題，損傷局部韌帶，造成嚴(yán)重后果，因此要及時進行處理，早診斷、早復(fù)位是基本的原則。由于屬于高能量損傷，應(yīng)于急診行閉合手法復(fù)位予以治療，如復(fù)位不成功則需采取手術(shù)進一步治療，因為較長時間的足部畸形會給皮膚軟組織及神經(jīng)帶來不可逆的損傷。復(fù)位時盡量在麻醉下進行，最好是在全麻下進行，這樣可以使肌肉處于完全放松狀態(tài)，患者應(yīng)采取仰臥位，幫助其調(diào)整患肢位置，彎曲膝關(guān)節(jié)，同時使其腓腸肌放松，彎曲患側(cè)的髖關(guān)節(jié)，方便于股部做對抗性牽引。術(shù)者立于患側(cè)，雙手托于患肢，一手置于跟骨后側(cè)，另一手置于前足。觀察皮膚隆起處，將拇指置于其上。如果患者為內(nèi)側(cè)型脫位，那么在牽引的同時要配合手法，將患足內(nèi)翻，將其向跟骨前方牽拉，同時推動距骨頭，推擠向內(nèi)側(cè)，促使其回到關(guān)節(jié)內(nèi)，并且外翻患足。如果關(guān)節(jié)成功復(fù)位，那么往往可以聽到彈響，可以用于輔助判斷。如果患者為外側(cè)型脫位，采用相同的機制，牽引患足的同時推擠距骨頭，方向向外，使其回到關(guān)節(jié)內(nèi)，再內(nèi)翻患足[14]。單純性的脫位，在我們復(fù)位后關(guān)節(jié)是穩(wěn)定的，一般不需要內(nèi)固定繼續(xù)制動，只需行短腿托固定 2 周后進行康復(fù)訓(xùn)練，當(dāng)合并骨折時則應(yīng)視骨折情況予以下肢踝關(guān)節(jié)支具或短腿石膏無負重固定6周，拆除石膏后進行部分負重活動訓(xùn)練2周，然后再進行完全負重踝關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，或者需行手術(shù)進一步治療[15]。復(fù)位時我們要盡可能地結(jié)合患者的受傷機制、受傷的類型等個體具體差異來綜合分析患者病情，然后再進行手法復(fù)位，不要盲目進行[16]。盡量避免反復(fù)復(fù)位，反復(fù)復(fù)位有可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍的組織出現(xiàn)損傷，關(guān)節(jié)軟骨被破壞，關(guān)節(jié)囊病變進一步加重，更甚者會使足部軟組織張力增高。一旦出現(xiàn)此類情況需要立即處理，此時已提示內(nèi)部張力較高，有可能存在水腫等問題，如果不及時切開減壓可能會引發(fā)更嚴(yán)重的后果，出現(xiàn)筋膜間室綜合征等情況。大部分距下關(guān)節(jié)復(fù)位容易, 但文獻報道仍有20%的失敗[17]，其中以外側(cè)型脫位手法復(fù)位失敗較多。內(nèi)側(cè)型和外側(cè)型失敗的常見原因有所不同。

5.2 手術(shù)治療

5.2.1 外固定架固定外固定架固定主要應(yīng)用于開放性距下關(guān)節(jié)脫位，本病治療頗為棘手，可能出現(xiàn)術(shù)后外觀及功能恢復(fù)欠佳，因此治療過程中對于關(guān)節(jié)周圍組織的修復(fù)顯得尤為重要，而且骨骼及軟組織的良好修復(fù)對術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)起到極大的促進作用[18]。這種損傷大多來自于高能量暴力，因此損害較為嚴(yán)重，有可能波及周圍軟組織，造成神經(jīng)血管被累積，所以我們應(yīng)及時對距下關(guān)節(jié)脫位進行復(fù)位并予以穩(wěn)定固定,從而為骨內(nèi)新生血管的生長創(chuàng)造條件[19]。而開放性距下關(guān)節(jié)脫位首先應(yīng)考慮的是及時避免感染,因為關(guān)節(jié)內(nèi)感染或深部感染不但影響骨和傷口的愈合，有可能容易導(dǎo)致骨質(zhì)壞死，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病幾率也會增加[20]。外固定架的優(yōu)勢就在于它能夠避免過多剝離軟組織從而減少對距骨血供的進一步損害。同時外固定架的螺釘置放相對自由，可以根據(jù)關(guān)節(jié)的實際情況調(diào)整鎖定關(guān)節(jié)，相對較為靈活，也有利于盡快恢復(fù)[21]。外固定支架是通過跨踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)來固定和維持復(fù)位，傷口皮膚無缺損時一律Ⅰ期縫合，并放置引流皮片，24 h后拔除，如傷口皮膚缺損，則先予以VSD負壓引流，觀察創(chuàng)面恢復(fù)情況，及時清理壞死組織，如果已經(jīng)呈現(xiàn)清潔狀態(tài)，肉芽組織生長較好，此時可以游離植皮[22]。通過及時可靠的清創(chuàng)，充分利用外固定架技術(shù)，能夠有效地避免感染，降低關(guān)節(jié)壞死感染的幾率，但開放性損傷有可能導(dǎo)致缺血性壞死，開放性距下關(guān)節(jié)脫位患者遠期隨訪多伴有長時間走路后足疼痛[21]。開放性距下關(guān)節(jié)脫位多合并骨質(zhì)損傷，一般預(yù)后較差，臨床上對于此類損傷在傷口清創(chuàng)和探查后通常進行有效固定，從而保障關(guān)節(jié)復(fù)位后關(guān)節(jié)囊愈合，同時根據(jù)需要進行軟組織修復(fù)以實現(xiàn)傷口閉合[23]。外固定架固定的時間為6周，6周后予以拆除，與此同時固定在關(guān)節(jié)內(nèi)的螺釘或克氏針也應(yīng)一并取出。拍X線顯示骨折沒有愈合前不允許負重，如果恢復(fù)狀態(tài)較好可以適當(dāng)?shù)剡M行關(guān)節(jié)功能鍛煉，愈合后可負重練習(xí)。

5.2.2 切開復(fù)位內(nèi)固定部分患者采用上述保守治療方法并不成功，就需要考慮切開復(fù)位內(nèi)固定，有些患者病情較重，有可能導(dǎo)致進一步損害，或者損傷較大那么多需要內(nèi)固定，在條件允許的情況下應(yīng)盡早進行，最大程度減少并發(fā)癥和繼發(fā)損傷[24]。手術(shù)的適應(yīng)證為[25]：①開放性脫位；②閉合復(fù)位失??；③明確骨折；④腫脹明顯，可能出現(xiàn)皮膚壞死；⑤并發(fā)其它損傷。具體手術(shù)操作[20]：首先確定下切口位置，位于足背前外側(cè)，局部進行常規(guī)消毒，切開局部皮膚，沿外踝尖后下方開始，呈弧形向前止于舟楔關(guān)節(jié)，逐層切開，顯露關(guān)節(jié)，在顯露過程中，明確阻擋復(fù)位的各種因素。仔細排除阻擋復(fù)位的各種因素后，在跟骨結(jié)節(jié)穿入斯氏針，牽拉跟骨，配合骨膜剝離器撬撥將脫位予以復(fù)位。復(fù)位完成后，逐層關(guān)閉，最終縫合。短腿管形石膏固定，常規(guī)6周。復(fù)位過程中常常會遇到影響復(fù)位的因素有：①距骨頭脫位時突破周圍的組織形成鈕扣孔無法復(fù)位；②舟狀骨阻擋造成；③距骨頸嵌頓于脛后肌肌腱與趾長肌肌腱之間而不能復(fù)位。距下關(guān)節(jié)完全性脫位因關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷較重，關(guān)節(jié)損傷后穩(wěn)定性差，術(shù)后需要良好外固定[26]。距下關(guān)節(jié)脫位最主要的2個問題是距骨壞死和足的活動，對于壞死的問題，如果能夠早期做出正確判斷，及時進行復(fù)位，這種幾率相對較低。對于此類患者要盡早診治，減少造成的繼發(fā)性血源破壞，復(fù)位后充分恢復(fù)，6周內(nèi)嚴(yán)禁負重，利于血管再生，促進盡快修復(fù)。有關(guān)患足的后期活動度，內(nèi)側(cè)型脫位傷后如能及時復(fù)位, 配合功能鍛煉往往治療效果較好，可以恢復(fù)到正常功能或與之相接近；外側(cè)型則治療效果欠佳，多會伴有疼痛癥狀[27]。

6 距下關(guān)節(jié)脫位治療的展望

目前關(guān)于距下關(guān)節(jié)脫位的研究越來越多，但主流思想還是通過早期急診手法復(fù)位予以治療，通過早期復(fù)位可以幫助患者減輕疼痛，減少并發(fā)癥的發(fā)生。在復(fù)位前，一定要仔細閱片，明確診斷，結(jié)合患者受傷機制，準(zhǔn)確把握患者病情后再進行復(fù)位。手法復(fù)位失敗的患者，應(yīng)盡量避免反復(fù)復(fù)位，等腫脹消退后予以手術(shù)切開治療。開放性距下關(guān)節(jié)脫位還是以外固定架治療為主。隨著以后臨床醫(yī)生對此病的重視程度越來越高，患者的預(yù)后也會越來越好。