任江
近年來(lái),內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步也使胸腔鏡得到廣泛應(yīng)用。胸腔鏡檢查和治療可用于胸膜、肺及食道疾病的診斷及估計(jì)病變范圍、活檢獲取病理學(xué)診斷,治療上用于肺切除、激光肺大泡切除、食道手術(shù)、心包剝除、交感神經(jīng)切除、縱隔內(nèi)腫塊切除以及一些脊髓手術(shù),組織損傷比常規(guī)手術(shù)小。早期的胸腔鏡操作時(shí)間相對(duì)較短,隨著胸腔鏡手術(shù)的不斷發(fā)展,手術(shù)種類(lèi)變得愈加復(fù)雜,胸腔鏡手術(shù)前的麻醉也有了更高的要求。
除全面估計(jì)病情,還應(yīng)側(cè)重呼吸、循環(huán)功能評(píng)價(jià),尤其應(yīng)重視下述危險(xiǎn)因素:
吸煙 有吸煙史的患者在術(shù)后極易發(fā)生低氧血癥與肺不張等情況,嚴(yán)重者肺部并發(fā)癥發(fā)生率較非吸煙者高2~3倍。
高齡 年齡大于60歲者,心肺疾患發(fā)生率明顯升高;大于70歲者,術(shù)后肺不張危險(xiǎn)性明顯增加;超過(guò)80歲者,術(shù)后需呼吸支持24小時(shí)以上。
冠心病 冠心病患者的危險(xiǎn)性主要取決于冠脈阻塞程度、左室功能及有無(wú)并發(fā)癥。一旦臨床診斷有心肌缺血,則術(shù)中發(fā)生心臟合并癥的危險(xiǎn)性增大;對(duì)于部分嚴(yán)重冠心病患者來(lái)說(shuō),術(shù)前要先進(jìn)行對(duì)癥治療。
肥胖 因其肺順應(yīng)性下降、功能殘氣降低,術(shù)中易發(fā)生低氧血癥。
除了要充分做好麻醉前準(zhǔn)備工作,麻醉醫(yī)生還應(yīng)將重點(diǎn)放到改善患者心功能與肺功能等多個(gè)方面。如:
1.要求患者立刻停止吸煙,并持續(xù)禁煙4周以上,以此來(lái)促使患者氣道分泌物的減少,降低其激惹性,進(jìn)而有效改善支氣管上皮纖毛運(yùn)動(dòng)功能。
2.有效預(yù)防和控制患者氣道感染,盡可能減少痰量,必要情況下可以預(yù)防性使用抗生素來(lái)控制感染,并積極鼓勵(lì)患者自行將痰咯出。
3.確?;颊邭獾劳〞常乐沃夤墀d攣。目前,我國(guó)臨床上治療支氣管痙攣的有效藥物有茶堿類(lèi)藥物、腎上腺糖皮質(zhì)激素以及β2-腎上腺受體激動(dòng)劑。
4.要求患者充分鍛煉自身呼吸功能。
5.針對(duì)低氧血癥的患者,在術(shù)前可以適當(dāng)給予吸入低濃度氧。
大多數(shù)胸腔鏡手術(shù)都需要在患者全麻的狀態(tài)進(jìn)行,因此準(zhǔn)確的插入雙腔管是手術(shù)成功的前提和關(guān)鍵。在麻醉過(guò)程中,要先利用纖維支氣管鏡來(lái)進(jìn)一步確認(rèn)導(dǎo)管位置的準(zhǔn)確性。一般情況下,胸腔鏡手術(shù)所需時(shí)間相對(duì)較短時(shí),應(yīng)選擇作用時(shí)間短、蘇醒快的藥物。可以選擇丙泊酚來(lái)維持良好的麻醉效果,避免在術(shù)中使用血管擴(kuò)張藥。與此同時(shí),在患者麻醉的過(guò)程中,也要適量吸入高濃度氧。
在胸腔鏡手術(shù)中,大多情況下會(huì)利用常規(guī)的監(jiān)測(cè)手段對(duì)患者的生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)。其中,心電圖、血壓以及脈搏氧飽和度的監(jiān)測(cè)必不可少,同時(shí)也要對(duì)患者的氣道壓變化及呼氣末二氧化碳分壓進(jìn)行密切的監(jiān)測(cè),以便準(zhǔn)確了解與掌握患者氣道阻力與肺通氣狀態(tài)的實(shí)際情況。另外,也要監(jiān)測(cè)患者的血?dú)夥治銮闆r,以此來(lái)更加準(zhǔn)確地判斷患者的氧合、通氣功能與酸堿電解質(zhì)情況。
1.一般行全憑靜脈麻醉或靜吸復(fù)合,吸入藥濃度一般在1MAC以下。
2.在手術(shù)中,若患者需要進(jìn)行單肺通氣,就要謹(jǐn)慎操作,以防胸腔鏡套在置入的過(guò)程中對(duì)患者肺組織造成損傷。
3.手術(shù)開(kāi)始前即行單肺通氣,隔離患側(cè)肺,防止液性分分泌物流入健側(cè)肺。
4.在手術(shù)即將結(jié)束時(shí),要緩慢多次的讓萎陷肺膨脹起來(lái),以防患者肺部在術(shù)后發(fā)生肺不張,以及復(fù)張性肺水腫等一系列并發(fā)癥。