基本醫(yī)療保險“三個目錄”

王俊芳

醫(yī)保能夠報銷哪些，主要看醫(yī)保目錄。但很多人對基本醫(yī)療保險的“三個目錄”及其相關(guān)管理規(guī)定不是特別了解。那么，醫(yī)保報銷的“三個目錄”到底是啥？藥品目錄中的“甲類”和“乙類”有什么區(qū)別？下面筆者就來具體科普一下。

基本醫(yī)療保險的“三個目錄”

基本醫(yī)療保險的“三個目錄”是指《基本醫(yī)療保險藥品目錄》《基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施目錄》《基本醫(yī)療保險診療項目目錄》，由省級以上勞動保障部門制定，對納入基本醫(yī)療保險支付范圍的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)定。

基本醫(yī)療保險藥品目錄：主要是指納入基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的藥品，其主要分為甲類藥品和乙類藥品。

甲類藥品：由國家統(tǒng)一制定，在臨床治療中必須使用的藥品。其具有療效好、使用廣泛且價格較低等特點(diǎn)。根據(jù)基本醫(yī)療保險管理辦法，在使用這部分藥品過程中產(chǎn)生的費(fèi)用全部納入報銷范圍，患者不承擔(dān)比例支付。

乙類藥品：主要是指在臨床中選擇性使用療效較好的藥品，這部分藥品價格要比甲類藥品高。乙類藥品的報銷方式通常是需要患者首先自付一定的比例，再納入醫(yī)保報銷范圍，具體報銷費(fèi)用需要根據(jù)當(dāng)?shù)卣邅矶ā?/p>

基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施目錄：是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，在診斷、治療和護(hù)理過程中必需的生活服務(wù)設(shè)備。其范圍主要包括：普通住院病床、隔離及危重患者住院病床、門（急）診留觀病床以及包含在床位費(fèi)當(dāng)中的日常生活用品、院內(nèi)運(yùn)輸用品和水、電等?；踞t(yī)療保險基金不予支付的生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用主要包括：

（1）就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；

（2）空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)；

（3）陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)；

（4）膳食費(fèi)；

（5）文娛活動費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。

基本醫(yī)療保險診療項目目錄：診療項目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項目：

（1）臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜的診療項目；

（2）由物價部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項目；

（3）由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項目。

自理、自付、自費(fèi)各不同

看病的時候會發(fā)現(xiàn)發(fā)票上有自費(fèi)、自付、自理部分，是不是一頭霧水呢？最后跟大家普及一下——

自費(fèi)：指不列入基本醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用。需要自費(fèi)的項目如下：

（1）使用了基本醫(yī)療保險藥品目錄之外的藥品費(fèi)用；

（2）使用了基本醫(yī)療保險診療項目不予支付部分診療項目的醫(yī)療費(fèi)用；

（3）超過基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費(fèi)用，以及規(guī)定不予支付的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施發(fā)生的費(fèi)用。

自付：指職工用于支付基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下、門診賬戶支付不足的醫(yī)療費(fèi)用；基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金以及重大疾病醫(yī)療（即醫(yī)療救助）補(bǔ)助時，由個人按比例支付部分的醫(yī)療費(fèi)用。包括低于起付金額和超過起付金額后患者自付的金額，例如三級醫(yī)院住院，超過800以上的費(fèi)用才能報銷。

自理：指列入基本醫(yī)療保險支付范圍，先應(yīng)由個人支付部分的醫(yī)療費(fèi)用。

總之，醫(yī)保是“最基礎(chǔ)”的醫(yī)療保障，具有強(qiáng)制性、互助性、社會性和福利性，它也是投保其他商業(yè)保險的基本前提。不管是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，還是新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，三者一定要有其一。