單孔胸腔鏡手術(shù)切口縫合技術(shù)改進與效果評價

王福棟 翁鳶 耿紀群 朱軍

江南大學附屬醫(yī)院胸心外科（江蘇無錫214000）

2011 年6 月GONZALEZ 等［1］首次報道單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)，實現(xiàn)了從多孔向單孔的轉(zhuǎn)變，成為胸腔鏡肺葉切除術(shù)的又一重要里程碑事件。近年來，隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展成熟，單孔胸腔鏡目前已經(jīng)成為胸外科的常規(guī)術(shù)式，被更多的醫(yī)生所使用［2-3］。與傳統(tǒng)多孔胸腔鏡手術(shù)相比，單孔胸腔鏡手術(shù)最大的優(yōu)勢在于切口數(shù)量少，創(chuàng)傷更小，更美觀；而且胸腔鏡鏡頭支點在切口肋骨上緣切口兩端，不需要使用戳卡，減輕對肋間神經(jīng)的卡壓，有利于減輕術(shù)后切口局部疼痛［4-5］。

然而，在單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)期間，胸外科醫(yī)生可能更多注重肺部血管、支氣管的解剖以及胸管的放置而忽略切口的愈合快慢及美學特征。相比之下，切口的愈合及功能保護是患者對手術(shù)效果的最直觀評價。如果切口愈合不良，引起疤痕增生，不僅會增加額外的醫(yī)療工作，也會影響患者及家屬對整體治療的綜合評價；而且，瘢痕不僅能引起局部疼痛和瘙癢，還會引起不同程度社會心理問題［6］。這就要求胸外科醫(yī)生在妥善放置胸管的同時，還需注重切口的美觀縫合。傳統(tǒng)的間斷垂直褥式縫合是縫合切口及固定胸管最常用的方法，但存在張力過高可能導致切口愈合不良和瘢痕形成等問題。關(guān)于胸管放置及切口縫合，文獻報道多種操作方法，但尚無統(tǒng)一的經(jīng)典術(shù)式［7-9］。本研究報道一種新的縫合固定方法，這種方法可以安全有效地縫合切口，固定胸管，改善瘢痕外觀，促進患者更好地康復。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取江南大學附屬醫(yī)院胸心外科2019 年1-12 月采用單孔胸腔鏡手術(shù)治療肺部疾病的患者，共80 例。所有手術(shù)均由同一主刀醫(yī)生及助手完成，其中男35 例，女45 例，年齡31 ～82 歲，中位發(fā)病年齡65 歲；原發(fā)性肺癌72 例、肺轉(zhuǎn)移癌2 例、肺良性腫瘤6 例。根據(jù)切口縫合技術(shù)不同分為非可吸收線間斷縫合組（對照組36 例）和可吸收線連續(xù)縫合組（觀察組44 例），本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者術(shù)前簽署知情同意書。

納入標準：（1）一般狀況能夠耐受手術(shù)；（2）單孔胸腔鏡手術(shù)；（3）引流管經(jīng)切口引出；（4）同一患者兩次不同側(cè)手術(shù)，排除標準：（1）中轉(zhuǎn)開胸或中轉(zhuǎn)為單操作孔、三孔；（2）引流管未經(jīng)切口引出；（3）同一患者兩次同側(cè)手術(shù)；（4）一般情況差，無法耐受手術(shù)。

1.2 手術(shù)方式和置管縫合方法全麻雙腔氣管插管后取健側(cè)臥位，健側(cè)單肺通氣。切口位于腋前線第4 或5 肋間，長度3 cm，逐層解剖進胸，置入切口護套保護切口，應用10 mm 30°胸腔鏡，單孔操作。術(shù)者位于患者腹側(cè)，助手與器械護士位于患者背側(cè)。單孔胸腔鏡切除病灶后，確切止血并沖洗胸腔，檢查余肺無漏氣、胸腔無活動性出血后吸凈沖洗液，經(jīng)切口前側(cè)置入24F 胸管（鹽城市廣照醫(yī)用品廠），于腋后線第7 或8 肋間留置艾貝爾管（8F-20 cm 廣東百合醫(yī)療科技股份有限公司），連接Y 型管接水封瓶（3-1300 寧波康宏醫(yī)療器械有限公司）。

切口置管及縫合方法如下，觀察組：1-0 可吸收線（COVIDIEN CL-914）連續(xù)縫合肌肉層后于切口前側(cè)穿出皮膚，2-0 可吸收線（COVIDIEN CL-977）連續(xù)縫合皮下層并打結(jié)，4-0 可吸收線（COVIDIEN SL-691）連續(xù)縫合真皮層，于切口前側(cè)穿出皮膚后收緊，與1-0可吸收線打結(jié)（預留蝴蝶結(jié)，術(shù)后拔除24F 胸管后收緊閉合切口），1-0 非可吸收線（ETHICON SA86G）切口旁固定24F 胸管（圖1、2）。對照組：1-0 非可吸收線間斷縫合肌肉層，2-0 非可吸收線（ETHICON SA845G）間斷縫合皮下層，1-0非可吸收線間斷垂直褥式縫合皮膚并固定24F 胸管（圖3）。

1.3 術(shù)后引流管管理術(shù)后第2 天復查胸片或胸部CT，若肺復張良好且無漏氣，拔除24F 胸管；若存在復張不佳或漏氣，則待肺復張良好或不漏氣時拔除24F 胸管。觀察組：拔除24F 胸管時，先解開預留蝴蝶結(jié)，移除1-0 非可吸收固定線，囑患者吸氣后摒氣，拔除24F 胸管，然后將肌肉層縫線（1-0 可吸收線連續(xù)縫合）與真皮層縫線（4-0 可吸收線連續(xù)縫合）收緊閉合切口后打結(jié)，剪去余線，滅菌紗布覆蓋。對照組：移除1-0 非可吸收固定線，囑患者吸氣后摒氣，拔除24F 胸管，切口予以凡士林紗布及滅菌紗布覆蓋，胸帶加壓包扎。24F 胸管拔除后繼續(xù)留置艾貝爾管接引流袋，待持續(xù)3 d 引流量＜200 mL/d 拔除艾貝爾管。

圖1 改良切口縫合示意圖與效果圖Fig.1 Effect drawing of improved technique of incision suture

圖2 觀察組切口情況Fig.2 Incision suture of observation group

圖3 對照組切口情況Fig.3 Incision suture of control group

1.4 疼痛及舒適度評分術(shù)后前3 d 根據(jù)視覺模擬評分量表（visual analogue scale，VAS）及舒適度評分量表（bruggrmann comfort scale，BCS）進行評估，統(tǒng)計分析時取3 d 評分的均值。根據(jù)患者需求，應用曲馬多或地佐辛肌肉注射止痛。視覺模擬評分量表（VAS）：將疼痛的程度用0～10 共11個數(shù)字表示，其中0 表示無痛，1～3 表示輕微疼痛，可忍受；4～6 表示中度疼痛，可忍受，但會影響睡眠質(zhì)量；7～9 表示漸強疼痛，難以忍受；10 表示劇痛，評分越高，說明疼痛越劇烈。舒適度評分（BCS）：0 分為持續(xù)疼痛；1 分為安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛嚴重；2 分為平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛；3 分為深呼吸時亦無痛；4 分為咳嗽時亦無痛。

1.5 切口愈合及疤痕評分拆線標準：（1）根據(jù)《外科學》（第9 版）胸部拆線標準為7 ～9 d；（2）切口局部愈合良好，無紅腫，無滲出。術(shù)后1個月由1名接受疤痕評價培訓的醫(yī)生對所有患者切口愈合情況進行評價（非手術(shù)醫(yī)生）。疤痕評價采用：瘢痕美容評估與評級（scar cosmesis assessment and rating，SCAR）［10］、患者與觀察者瘢痕評估量表（patient and observer scar assessment scale，POSAS）［11］和溫哥華瘢痕量表（vancouver scar scale，VSS）［12］。切口美觀程度的判斷標準［13］：根據(jù)患者切口的愈合情況進行分級，將其分為滿意、一般滿意、不滿意。滿意：切口處愈合良好；一般滿意：切口愈合處有缺點，但無化膿等情況；不滿意：切口處有化膿等情況，需切開引流。滿意度=滿意例數(shù)/總組例數(shù)×100%。

1.6 觀察指標觀察比較兩組患者術(shù)后切口VAS疼痛評分、BCS 舒適度評分、引流持續(xù)時間、術(shù)后平均住院日、切口愈合情況（切口感染率、二次縫合率、引流外滲率、拆線時間等）、術(shù)后1 個月疤痕評分、滿意度等。

1.7 統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0 軟件統(tǒng)計數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以例表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料80例患者中，行楔形切除16 例、肺段切除18 例、肺葉切除46 例。原發(fā)性肺癌72 例、肺轉(zhuǎn)移癌2 例、肺良性腫瘤6 例。兩組患者一般臨床資料之間差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表1）。在術(shù)后并發(fā)癥方面，觀察組有5 例發(fā)生肺部感染、1 例發(fā)生持續(xù)7 d 以上的肺泡胸膜瘺、1 例發(fā)生乳糜胸；對照組5 例發(fā)生肺部感染，2 例發(fā)生持續(xù)7 d 以上的肺泡胸膜瘺，所有患者均通過保守治療康復。

2.2 兩組患者切口情況及術(shù)后疼痛評分對比兩組患者切口愈合情況可見，對照組與觀察組在術(shù)后切口感染率、二次縫合率、引流外滲率等方面差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。在拆線時間方面，觀察組顯著短于對照組（P＜0.001），術(shù)后前3 d 觀察組切口VAS 疼痛評分及BCS 舒適度評分均顯著優(yōu)于對照組（P=0.022，0.041），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后1個月切口疤痕評分及滿意度術(shù)后1個月切口瘢痕評分比較顯示，觀察組在VSS、POSAS、SCAR 評分上均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001）。術(shù)后1個月切口滿意度評估顯著優(yōu)于對照組（P=0.026）。見表3。

3 討論

在胸腔鏡手術(shù)中，胸外科醫(yī)生更多關(guān)注的是手術(shù)范圍及手術(shù)流程的優(yōu)化而忽視引流管的固定及切口的美學縫合。尤其是在單孔胸腔鏡手術(shù)中，如何平衡引流管的妥善固定與切口的美觀縫合對胸外科醫(yī)生提出挑戰(zhàn)。為此，本研究設(shè)計一種新型切口縫合和胸管固定的方法，以達到安全和美觀的平衡統(tǒng)一。

表1 兩組患者一般臨床資料比較Tab.1 Comparison of general clinical data between the two groups例

表2 兩組患者切口情況及術(shù)后切口疼痛評分比較Tab.2 Comparison of incision conditions and postoperative VAS and BCS between the two groups±s

表2 兩組患者切口情況及術(shù)后切口疼痛評分比較Tab.2 Comparison of incision conditions and postoperative VAS and BCS between the two groups±s

項目切口感染（例）二次縫合（例）引流外滲（例）拆線時間（d）VAS 評分BCS 評分總體（n=80）148 8.45±0.79 2.61±0.79 2.34±0.90觀察組（n=44）113 8.18±0.81 2.43±0.70 2.52±0.79對照組（n=36）035 8.81±0.62 2.83±0.85 2.11±0.98 χ2/t 值＜0.001 0.521 0.455-3.942-2.332 2.079 P 值1.000 0.470 0.500＜0.001 0.022 0.041

表3 兩組患者術(shù)后1 個月疤痕評分及滿意度比較Tab.3 Comparison of scar scores and satisfaction between the two groups one month after surgery±s

表3 兩組患者術(shù)后1 個月疤痕評分及滿意度比較Tab.3 Comparison of scar scores and satisfaction between the two groups one month after surgery±s

項目VSS 評分POSAS OSAS 評分POSAS PSAS 評分SCAR 評分滿意度［例（%）］總體（n=80）2.26±1.12 8.99±3.15 13.48±3.82 1.78±0.71 67（83.6）觀察組（n=44）1.68±0.56 7.61±1.98 10.98±2.61 1.34±0.53 41（93.2）對照組（n=36）2.97±1.00 10.67±3.51 16.53±3.13 2.31±0.53 26（72.2）χ2/t 值-6.906-4.646-9.353-8.171 4.944 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.026

本研究結(jié)果表明，雖然兩組患者在早期切口愈合方面（切口感染率、二次縫合率、引流外滲率等）差異無統(tǒng)計學意義；但在切口局部疼痛及舒適度方面，觀察組優(yōu)于對照組（P=0.022、0.041）。分析主要原因在于連續(xù)皮內(nèi)縫合無需經(jīng)過皮膚，有效減少對皮膚末梢神經(jīng)的刺激，從而減輕疼痛，且連續(xù)縫合法術(shù)后切口張力相對間斷縫合法低，患者壓迫疼痛感覺較輕。MINAEF 等［14］研究表明利用可吸收線皮內(nèi)連續(xù)縫合能顯著降低術(shù)后一周切口疼痛發(fā)生率。而且，觀察組切口拆線時間更早（P＜0.001），表明改良的縫合方法是安全有效的，有助于促進切口愈合。術(shù)后1 個月的疤痕評價，觀察組各項評分均優(yōu)于對照組（均P＜0.001），滿意度亦優(yōu)于對照組（P= 0.026）。觀察組應用改良的連續(xù)縫合法進行縫合后，切口愈合情況良好，色素沉著較輕，疤痕窄而淺，患者總體滿意度高，這表明改良的縫合方法在切口縫合的客觀形狀和患者的主觀感覺上均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的間斷縫合方法。

在之前的病例中，筆者采用常規(guī)非可吸收線間斷垂直褥式縫合切口及固定胸管。傳統(tǒng)的縫合方法有其特定的優(yōu)點，如能夠完整對合皮膚，保證張力，使切口不易裂開；但垂直張力過大容易引起切口疼痛，影響患者主觀感受，而且皮膚過度壓迫影響局部血液供應，導致術(shù)后切口愈合不良或切口感染，影響切口愈合。另外，“十字形”的傷口增加了疤痕的厚度和面積，后期可能遺留寬而厚的明顯“蜈蚣狀”疤痕，造成患者皮膚畸形，甚至引起功能障礙［15］。

觀察組中應用可吸收縫線縫合，其生物相容性好，可在機體內(nèi)蛋白水解酶的作用下，逐漸代謝、吸收，不會出現(xiàn)線結(jié)殘留，愈合后皮膚疤痕小，同時可吸收線還具有一定的抑菌作用，有效減少縫線反應的發(fā)生［16］。改良的縫合方法通過連續(xù)水平縫合各層組織，帶來更多的平行壓力，均勻分散各層縫合張力，有利于減輕疼痛，促進切口愈合［17］。垂直張力減輕后，切口局部肉芽增生作用減弱，避免疤痕過度增生；另外，皮內(nèi)縫合沒有“十字形”的傷口，可以避免“蜈蚣狀”疤痕形成。相比于對照組，觀察組移除24F 胸管后，收緊肌肉層及真皮層縫線關(guān)閉切口后用無菌紗布覆蓋即可，無需應用凡士林紗布及胸帶加壓包扎，對患者呼吸活動限制小，患者呼吸運動舒適度提升。改良的連續(xù)縫合方法對外科醫(yī)生來說更加便利，節(jié)約了剪線時間和縫線使用數(shù)量；與此同時，改良的連續(xù)縫合沒有必要去除組織內(nèi)縫線，進而大大減輕了患者拆線時的疼痛不適。需要注意的是，應用可吸收線縫合皮下脂肪層、真皮層等部位時，應注意針距及深度，保證進針點與出針點相對齊，充分對合皮膚，實現(xiàn)切口愈合后的美觀。

綜上所述，改良的連續(xù)縫合方法能夠有效減輕患者術(shù)后切口疼痛，促進切口愈合，避免“蜈蚣狀”疤痕形成，改善切口美觀程度，滿足患者的美觀需求；同時切口愈合情況良好，避免給患者造成身體痛苦和心理壓力，提高患者整體就醫(yī)體驗。