氣管食管推移訓練對頸椎前路手術的影響

羅舒鐔 陳 潔

頸椎前路手術是治療頸椎病的常用手術方法之一，常用于退變型頸椎病、頸椎過伸傷、頸椎畸形等疾病的治療。頸椎前路手術切口小，解剖結構復雜，為術中充分顯露椎體，需將氣管、食管拉向一側獲得更好的手術空間。若術中牽拉過度，可能引起患者心率、血壓較大范圍波動。若牽拉不到位，則術中視野顯露差，手術耗時長，手術操作困難。術中對氣管、食管牽拉時間長，術后容易導致咽喉部水腫、分泌物增加，呼吸道刺激癥狀，影響患者康復進程，甚至可導致呼吸困難、死亡[1]。有研究[2]顯示，術前進行氣管食管推移訓練有利于手術順利進行，同時可減少術后咽部不適等并發(fā)癥的發(fā)生。也有報道[3]表明，頸椎前路手術術前進行氣管食管推移訓練不影響手術時間、術中出血量及術后引流量，亦不影響咽喉部不適的發(fā)生率。目前對于氣管食管推移訓練對頸椎前路手術的影響沒有統(tǒng)一共識。本研究旨在明確氣管食管推移訓練對頸椎前路手術患者術中生命體征及術后康復進程的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年1-12月行頸椎前路椎間盤切除固定融合術(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)的122例患者為研究對象。納入標準：①符合頸椎病診斷，CT和MRI檢查證實病變節(jié)段與臨床癥狀、體征相符合；②擬接受頸椎前路手術；③患者知情同意，自愿參加本研究。排除標準：①手術節(jié)段涉及兩節(jié)或兩節(jié)以上椎體；②合并感染、腫瘤、免疫性疾病、肝功能異常、代謝性骨病等；③嚴重心肺功能障礙及頸前部有血腫或腫脹者；④孕期或哺乳期婦女。采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組69例，對照組53例，2組性別、年齡、日本骨科協(xié)會評估治療(Japanese orthopaedic association scores，JOA)評分[4]、腰椎功能障礙指數(shù)(oswetry dysfunction index，ODI)[5]等比較，差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

對照組實施頸椎前路手術常規(guī)護理，包括觀察患者脊髓神經(jīng)功能，如雙上肢、雙下肢的感覺、運動；向患者宣教疾病相關知識，減輕患者的擔憂；協(xié)助做好各項檢查，如X線、CT、MRI等。

觀察組在對照組基礎上加以氣管食管推移訓練。操作前對患者進行系統(tǒng)評估，了解患者的身體狀況。向患者講解行頸椎前路手術前進行氣管推移訓練的目的[6]，取得患者的配合。氣管食管推移訓練具體操作步驟如下：護士站于患者右側，用拇指或食指到無名指指端順氣管側旁，將氣管、食管持續(xù)向非手術側推移。開始時盡量用力緩和，推移5～8次后用力稍加強，盡量把氣管和食管推移超過頸部中線，第1天干預3次,15～20 min/次，每次間隔2～3 min。遵循循序漸進的原則，手法由輕到重,一直增加到4次/d，60min/次，以患者能耐受不發(fā)生嗆咳為宜，持續(xù)訓練到符合手術要求為止(即氣管被推移過中線持續(xù)1 h以上，患者血壓、心率等生命體征無顯著性變化，患者無明顯不適感[7])?；颊呷☆i部過伸體位，護士協(xié)助患者作肩部放松，按摩或活動肢體，轉移患者注意力，然后再由輕到重推移食管氣管。詢問患者感受，特殊患者，如肥胖/頸部粗短者，每天增加訓練2～3次，并適當加長每次推移訓練的時間，如患者出現(xiàn)惡心、嗆咳立即停止操作。訓練時向患者講解氣管推移訓練過程中的配合事項，指導患者深呼吸，避免嗆咳或者誤吸。

1.3 觀察指標

比較2組術中出血量、術中心率及血壓波動情況、手術時間、住院時間，并于術后1周比較2組術后咽喉疼痛、吞咽困難及功能障礙情況。①心率、血壓波動。心率波動=(最高心率-最低心率)/平均心率×100%，血壓波動=(最高平均動脈壓-最低平均動脈壓)/平均動脈壓×100%。②咽喉疼痛。采用視覺模擬評分法(visual analogue scale/score，VAS)[8]進行評估,分為0～10分,其中0分為無痛；1～3分為有輕微的疼痛，能忍受；4～6分為患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分為患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。③吞咽困難。采用洼田飲水試驗(water swallow test，WST)[9]進行評估，該試驗可評估吞咽困難嚴重程度?；颊叨俗?，喝下30 mL溫開水，記錄患者完成這一動作所需要的時間，及有無嗆咳發(fā)生。評估標準：1次且于5 s內(nèi)飲完，無嗆咳和停頓，評1分；1次飲完，但>5 s或2次飲完，無嗆咳和停頓，評2分；1次飲完，發(fā)生嗆咳，評3分；2次飲完，發(fā)生嗆咳，評4分；不能全部飲完，發(fā)生嗆咳，評5分。④功能障礙情況。采用JOA評分[5]和ODI[6]進行評價。JOA評分是日本骨科協(xié)會針對頸椎病功能狀態(tài)評估推出的評定方法,包括頸椎JOA評分和下腰痛JOA評分,其中頸椎JOA評分包括上肢運動功能、下肢運動功能、感覺和膀胱功能4部分,總分17分；下腰痛JOA評分包括主觀癥狀(下腰痛、腿痛、步態(tài))、臨床體征(直腿抬高、感覺障礙、運動障礙)、日?；顒邮芟薅群桶螂坠δ芩膫€部分,總分29分，分數(shù)越低表明功能障礙越明顯。ODI從疼痛的強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游10個方面評判患者的功能障礙情況，總分=(所得分數(shù)/5×回答的問題數(shù))×100%，得分越高表明功能障礙越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組術中出血量、心率及血壓波動情況、手術時間、住院時間的比較

2組住院時間比較，無統(tǒng)計學差異；觀察組術中出血量少于對照組，手術時間短于對照組；心率及血壓波動幅度低于對照組。見表2。

表2 2組術中出血量、心率及血壓波動情況、手術時間、住院時間比較

2.2 2組術后情況比較

觀察組術后咽喉部疼痛、吞咽困難評分均低于對照組。見表3。

表3 2組咽喉部疼痛和吞咽困難情況比較分)

2.3 2組術后功能障礙情況比較

觀察組術后JOA評分及ODI均低于對照組。見表4。

表4 2組功能障礙情況比較

3 討論

頸椎解剖結構復雜，手術過程中需要對氣管、食管進行牽拉，以便充分暴露手術視野，有利于術者對頸椎椎間隙的處理，避免操作造成的頸脊髓損傷。目前，不少研究已經(jīng)闡述術前進行氣管、食管推移訓練有利于手術的順利進行，減少患者術中心率、血壓、呼吸變化，甚至可減少由于手術牽拉氣管食管導致的氣管食管瘺等情況，有效預防術后咽喉疼痛以及吞咽困難[10]。也有研究[2,11]指出，術前氣管食管推移訓練對患者咽喉相關的并發(fā)癥并無明顯影響，是否執(zhí)行氣管、食管推移訓練與咽喉疼痛發(fā)生沒有直接關聯(lián)，通過術者對頸部神經(jīng)血管的保護可以避免此類情況發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組手術時間明顯縮短，心率以及血壓更為穩(wěn)定，患者咽喉疼痛以及吞咽困難等情況減少，主要是由于觀察組患者術前進行了充足的食管、氣管推移，術中牽拉對氣管食管的刺激在程度以及時間上都大大減少，術野暴露更充分，手術更為順利，有益于患者術后恢復的，提高了患者術后生活質(zhì)量。

由于頸部復雜的結構，前路手術易損傷喉上或喉返神經(jīng)。喉上神經(jīng)損傷時患者會出現(xiàn)術后飲水、進食嗆咳。喉返神經(jīng)損傷時，患者易出現(xiàn)聲音嘶啞等癥狀。在本研究中未發(fā)現(xiàn)類似病例。

頸椎前路手術作為治療單節(jié)段頸椎病的經(jīng)典術式在中國已經(jīng)開展30多年，臨床治療以及護理已經(jīng)形成一套體系及標準，但在不少細節(jié)上仍存在爭議，本研究認為在頸前路手術前進行氣管食管推移對手術順利進行，術后患者的恢復都有至關重要的作用。隨著醫(yī)療護理專業(yè)的進展，臨床護理技術以及觀念的不斷更新與變革，類似的術前容易實現(xiàn)又有重要作用的護理技術，仍需要不斷討論研究并定論，制定出頸椎手術護理臨床路徑的規(guī)范和指南。