肝動脈切除重建和門靜脈切除重建治療肝門部膽管癌患者效果研究*

孔慶利，張志生，梁志鵬

肝門部膽管癌(hilar cholangiocarcinoma，HC)屬膽管癌的一種特殊類型，起源于左右肝管或其匯合部。近年來，HC的發(fā)病率呈逐年增長趨勢，占全部膽管癌的50%～80%[1]。由于HC順著膽管縱向浸潤生長，大約80%侵犯肝實質(zhì)，30%侵犯門靜脈，75%伴神經(jīng)侵犯，且因腫瘤所處的位置較為特殊，常合并肝動脈受累，故目前認(rèn)為根治性手術(shù)切除是患者獲得遠(yuǎn)期生存的唯一有效的治療手段[2]。由于HC解剖部位深在、隱匿，與膽管、肝動脈和門靜脈緊密毗鄰，具有沿淋巴管、神經(jīng)、血管轉(zhuǎn)移的生物學(xué)特性，容易侵犯門靜脈和肝動脈等血管，導(dǎo)致手術(shù)難度極大。當(dāng)血管被侵犯，尤其是肝動脈受侵犯時，成為根治性切除腫瘤的最大障礙[3]。以往報道認(rèn)為，肝動脈受侵犯預(yù)示著HC已進展至終末期，就無法行根治性手術(shù)治療。如果勉強行根治性手術(shù)治療可能會增加術(shù)后腹腔出血和肝功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[4]。對伴有肝動脈侵犯的HC患者未行根治性手術(shù)治療，僅接受膽道外引流處理，術(shù)后生存時間也在2年以上[5]。在很大程度上，HC對肝動脈的侵犯只是腫瘤生長壓迫毗鄰組織結(jié)構(gòu)所致，并非真正的侵犯肝動脈。近年來，采取聯(lián)合肝動脈切除重建有可能提高對HC患者的根治性切除率，延長生存期[6]。本研究采用肝動脈切除重建和門靜脈切除重建的根治性切除術(shù)治療HC患者，觀察了近遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年3月～2017年1月我院收治的HC患者70例，男42例，女28例；年齡33～75歲，平均年齡為(61.7±9.4)歲。HC診斷參照《肝門部膽管癌診斷和治療指南(2013年版)》[7]，均經(jīng)影像學(xué)檢查診斷，術(shù)前檢查未見骨、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、腎、肺等重要臟器功能不全和精神疾患；(2)合并其它惡性腫瘤；(3)入組前3個月內(nèi)已行門靜脈或肝動脈血管重建的膽管癌擴大根治手術(shù)治療。采用隨機數(shù)字表法將入選患者分為A組24例，采取根治術(shù)聯(lián)合肝動脈切除重建或同時行門靜脈重建，B組23例，采取根治術(shù)聯(lián)合門靜脈切除重建，和C組23例，采取常規(guī)根治術(shù)治療。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。受試者簽署知情同意書，本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前，行磁共振胰膽管造影術(shù)、上腹部增強CT聯(lián)合血管成像等檢查，明確病變部位，評估腫瘤與肝動脈、膽道系統(tǒng)和門脈系統(tǒng)的關(guān)系，分析有無血管變異，判斷血管是否受侵犯，制定手術(shù)方案。常規(guī)根治術(shù)：對進展期HC的可切除性判斷，滿足四個條件：①腫瘤組織邊緣未超過近端膽管切除極限點。行左側(cè)肝切除時，膽管切除極限點處于門靜脈右前支和右后支分叉部附近(P點)；行右側(cè)肝切除時，膽管切除極限點處于門靜脈矢狀部附近(U點)；②預(yù)留剩余功能性肝體積不小于必需功能性肝體積；③預(yù)留肝臟血管結(jié)構(gòu)完整，可以滿足重建；④區(qū)域淋巴結(jié)和神經(jīng)叢轉(zhuǎn)移可實現(xiàn)清掃。根治性手術(shù)方法：選擇半肝聯(lián)合尾狀葉切除，將肝十二指腸韌帶內(nèi)的全部組織，除肝動脈和門靜脈外，包括第12組淋巴結(jié)在內(nèi)的整塊組織切除，確保肝十二指腸韌帶骨骼化。再行肝總動脈周圍(第8組)、腹腔動脈干周圍(第9組)、胰頭后(第13組)淋巴結(jié)和神經(jīng)叢組織清掃；根治術(shù)聯(lián)合肝動脈切除重建：對整塊組織切除后進行肝動脈重建，重建方法包括肝動脈切除對端吻合、切除后肝動脈斷端與胃十二指腸動脈和胃右動脈吻合，或行自體血管移植。一旦術(shù)中探查到肝動脈和門靜脈均被腫瘤包繞，且切除之，并行肝動脈聯(lián)合門靜脈切除重建；根治術(shù)聯(lián)合門靜脈切除重建：按照門靜脈受累的類型，手術(shù)方法包括三種，其一為局部切除，將局部受累門靜脈切除，并進行修補；其二為節(jié)段性切除門靜脈3 cm或以下，對門靜脈主干或門靜脈左、右分支切除后行對端吻合；其三為節(jié)段性切除門靜脈3 cm以上，行同種異體靜脈移植或自體靜脈移植術(shù)。術(shù)后，門診復(fù)查，隨訪3年。

2 結(jié)果

2.1 三組手術(shù)指標(biāo)比較 A組手術(shù)時間、下床時間、排氣時間和住院時間顯著長于B組和C組(P<0.05)，術(shù)中出血量顯著多于B組和C組(P<0.05)；B組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床時間、排氣時間和住院時間與C組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

2.2 三組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較 三組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表1 三組手術(shù)指標(biāo)比較

表2 三組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率(%)比較

2.3 三組術(shù)后生存率比較 術(shù)后，所有患者均得到有效隨訪，隨訪時間為13～36個月，中位隨訪時間為24個月。隨訪期間，A組2例(8.3%)失訪，B組2例(8.7%)失訪，C組2例(8.7%)失訪。經(jīng)Log-Rank檢驗，A組1 a、2 a和3 a生存率顯著低于B組或C組(P<0.05)，而B組和C組1 a、2 a和3 a生存率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表3、圖1)。

表3 三組術(shù)后生存率(%)比較

圖1 三組3年累積生存率比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示，由于A組手術(shù)復(fù)雜，各手術(shù)指標(biāo)差于B組和C組，術(shù)中出血量也比較多，與有關(guān)報道一致[8，9]。相對于聯(lián)合門靜脈切除重建的HC根治術(shù)和常規(guī)根治術(shù)，行聯(lián)合肝動脈切除重建的HC根治術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時間明顯延長[10-14]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，三組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率并無明顯差別，但A組1 a、2 a和3 a生存率顯著低于B組和C組，提示聯(lián)合肝動脈切除重建的HC根治術(shù)預(yù)后較差。研究報道發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移的HC患者生存期存在顯著差異[15]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響HC患者術(shù)后生存時間的危險因素。影響患者術(shù)后生存的因素很多，可能并非因接受聯(lián)合肝動脈切除重建手術(shù)導(dǎo)致了本組患者生存率低。雖然臨床已證實肝動脈受侵犯是HC患者R0根治性切除率偏低的關(guān)鍵原因，但有研究表明，聯(lián)合肝動脈切除重建的HC根治術(shù)并未使患者生存受益，反而部分患者因動脈瘤形成、出血和栓塞等血管并發(fā)癥及術(shù)后吻合口漏等原因還增加了死亡的風(fēng)險，因此對聯(lián)合肝動脈切除重建的HC根治術(shù)持否定的態(tài)度[16,17]。在本研究中，B組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及1 a、2 a、3 a生存率與C組比，并無顯著差異，提示聯(lián)合門靜脈切除重建的HC根治術(shù)安全性較好，其遠(yuǎn)期療效接近單純常規(guī)根治術(shù)。有報道發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合門靜脈切除重建并未增加HC患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[18]。聯(lián)合門靜脈切除重建的HC根治術(shù)后5 a生存率接近常規(guī)根治手術(shù)[19]。但也有報道認(rèn)為，門靜脈切除重建對提高HC根治性手術(shù)的腫瘤切除率和改善患者預(yù)后具有重要的臨床價值[20]。我們認(rèn)為，肝動脈受侵犯預(yù)示著HC已進入進展期，受限于當(dāng)前的技術(shù)水平，無論何種治療方案對遠(yuǎn)期療效均不理想，而聯(lián)合肝動脈切除重建的HC根治術(shù)治療的遠(yuǎn)期療效尚無法評定，但這一手術(shù)客觀上能為以往認(rèn)為喪失根治性手術(shù)機會的進展期HC患者提供RO切除的可能。若術(shù)者臨床經(jīng)驗豐富，具備嫻熟的血管吻合技巧，聯(lián)合肝動脈切除重建并不會增加HC患者圍手術(shù)期死亡的風(fēng)險。但相對于聯(lián)合門靜脈切除重建的HC根治術(shù)或單純常規(guī)根治術(shù)來講，行聯(lián)合肝動脈切除重建的HC根治術(shù)因為手術(shù)時間和住院時間均明顯延長，術(shù)中出血量明顯增加，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時間較長。目前，外科治療HC患者對肝膽外科醫(yī)師的技術(shù)要求較高，需具備豐富的臨床經(jīng)驗、嫻熟的血管吻合技巧，適時開展門靜脈切除重建聯(lián)合腫瘤根治術(shù)治療HC患者將使部分進展期患者從中獲益。