心房顫動上腔靜脈節(jié)段性電隔離方法及安全性評估

李希，張勁林，唐成，鄧成鋼，程光輝，黃尾平，郭再雄

肺靜脈電隔離是陣發(fā)性心房顫動（房顫）最基本的治療方法[1-2]，但肺靜脈外觸發(fā)灶特別是上腔靜脈也起著很重要的作用[3-5]，上腔靜脈起源的房顫在陣發(fā)性房顫中的比例可高達10%[6]。因為上腔靜脈是最常見的非肺靜脈病灶部位之一，所以除了肺靜脈電隔離外，上腔靜脈電隔離可以改善陣發(fā)性房顫消融的臨床效果[7-8]。由于消融隔離上腔靜脈有可能損傷右側膈神經及竇房結，目前上腔靜脈電隔離采用逐點射頻消融，這是目前臨床上常用的方法[9-10]，消融時需持續(xù)性膈神經起搏，提前發(fā)現(xiàn)膈神經損傷發(fā)生[11]。有研究表明，腔靜脈與心房的電連接類型多為單束狀和雙束狀，極少數(shù)是環(huán)狀，這提示在進行腔靜脈起源的房性心律失常射頻消融中，節(jié)段性電隔離可以達到環(huán)腔靜脈口電隔離的效果[12]。相對與傳統(tǒng)的上腔靜脈隔離方法，本中心利用消融大頭遠端在消融平面起搏確定膈神經分布區(qū)域，并在三維模型上進行標記，再進行上腔靜脈節(jié)段性消融，直至上腔靜脈電隔離。本研究評估了該方法的有效性和安全性。

1 資料與方法

研究對象：入選我院2017年11月至2018年9月期間行第一次陣發(fā)性房顫射頻消融術的50例患者。排除心肌病、心臟瓣膜病、冠心病等基礎疾病患者。所有患者手術前均經食管超聲心動圖除外左心房血栓。若患者服用華法林則于術前1 d停用并改為低分子肝素皮下注射抗凝。若患者服用非維生素K拮抗劑口服抗凝藥（達比加群酯、利伐沙班等），則不進行低分子肝素橋接抗凝，術前停用Ⅰ類抗心律失常藥物至少5個半衰期。所有患者術前均行心臟CT檢查了解左心房及肺靜脈解剖形態(tài)，所有患者術前行經胸超聲心動圖檢查測量左心房內徑（LAD）和左心室射血分數(shù)（LVEF）。

電生理檢查和射頻消融治療：術中使用多導電生理儀實時記錄患者12導聯(lián)心電圖及腔內電生理圖（GE多導電生理儀，美國通用電氣公司）。靜脈全身麻醉患者經左鎖骨下靜脈 (左鎖骨下靜脈穿刺失敗者經右側鎖骨下靜脈)放置10極冠狀靜脈竇導管，經右側股靜脈行房間隔穿刺，穿刺成功后行左心房、肺靜脈造影，結合三維解剖重建左心房、肺靜脈準確定位肺靜脈開口及前庭位置。經房間隔穿刺鞘送入PentaRay電極導管進行左心房三維重建后，再送入SmartTouch壓力監(jiān)測消融導管依次對左側上、下肺靜脈及右側上下肺靜脈進行線性消融，直至肺靜脈電位消失。

上腔靜脈隔離方法（見圖1）。

圖1 上腔靜脈隔離方法

（1）常規(guī)用右前斜（RAO）30°行上腔靜脈造影，顯示上腔靜脈及右心房連接處（圖1A）。（2）運用PentaRay電極導管進行右心房及上腔靜脈三維重建，用PentaRay電極導管或lasso電極記錄上腔靜脈電位（圖2A）。（3）用SmartTouch壓力監(jiān)測消融導管送至上腔靜脈及右心房連接處上1～2 cm部位進行起搏（電壓15 mV，脈寬2 mV），將能引起膈肌刺激的起搏點在三維模型上進行標注（圖1B）。（4）用SmartTouch壓力監(jiān)測消融導管送至上腔靜脈及右心房連接處上1～2 cm，在相同水平面并避開膈神經標記部位進行消融，消融預設能量20～25 W、預設溫度43℃，壓力控制在10～15g之間，生理鹽水灌注速度在消融時為17 ml/min、消融間歇2 ml/min，直至上腔靜脈電隔離（圖2B）。

圖2 上腔靜脈電位圖

術后隨訪：所有患者均于術后圍術期（最初24～48 h）在院進行持續(xù)心電監(jiān)護并關注有無呼吸困難、腹部反常呼吸等癥狀。術后1、3、6、12個月進行門診隨訪，每次隨訪除了進行常規(guī)的血生化、12導聯(lián)心電圖及經胸超聲心動圖檢查外，還需要行24 h或者長時程單導聯(lián)動態(tài)心電圖篩查無癥狀房性心律失常。此外，術后1年內每個月均由經驗豐富的隨訪者對患者進行電話隨訪，患者門診及電話隨訪中特別強調術后有無不同程度的呼吸困難，必要時行X線胸片檢查明確有無膈肌上抬的征象。入選患者亦被要求在出現(xiàn)心律失常相關癥狀時應接受心電圖檢查。術后3個月的時間定義為空窗期。早期復發(fā)患者可給予抗心律失常藥物治療，但在空窗期后仍服用抗心律失常藥物者視為晚期復發(fā)。

統(tǒng)計學方法：應用SPSSl9.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量以均數(shù)±標準差表示。

2 結果

50例房顫患者的臨床資料：平均年齡（61±10）歲，男性23例，占46%。左心房內徑（39.4 ± 4.2）mm，左心室射血分數(shù)（56.1 ± 3.6）%。

手術情況及術后隨訪：50例患者行上腔靜脈消融中，49例患者均在未消融到引起膈肌刺激部位時已實現(xiàn)上腔靜脈電隔離，一例患者因需在膈神經反應部位消融而放棄上腔靜脈電隔離。以上患者術中無一例出現(xiàn)膈神經麻痹及竇房結損傷，術后圍手術期（24～48 h）無明顯呼吸困難、腹部反常呼吸等癥狀，心電圖及心電監(jiān)護無竇性心動過緩等慢性心律失常表現(xiàn)。術后12個月的門診及電話隨訪中，患者均未出現(xiàn)膈神經損傷及竇房結損傷等相關臨床癥狀。

3 討論

與肺靜脈引起房顫的機制相同，上腔靜脈可能以局灶機制及折返機制參與房顫的發(fā)病及維持[13-14]。因為上腔靜脈內亦發(fā)現(xiàn)有類似于竇房結的起搏細胞，同時上腔靜脈內的各項異向性是導致微折返及顫動樣傳導的重要原因。所以上腔靜脈電隔在房顫消融特別是在陣發(fā)性房顫消融中，顯得尤為重要，隔離上腔靜脈有利于提高消融成功率[15]，減少患者面臨二次消融的幾率。在臨床實踐中面對上腔靜脈消融導致的膈神經、及竇房結損傷是上腔靜脈消融的難點，行上腔靜脈消融確實有可能導致諸如膈神經損傷、竇房結損傷等并發(fā)癥[16-17]。目前上腔靜脈電隔離大多采用逐點射頻消融，消融時需持續(xù)性膈神經起搏，預防膈神經麻痹發(fā)生[11]，在消融中若出現(xiàn)膈肌起搏減弱、膈肌起搏消失則需立即停止放電，該方法確實可以很大程度降低膈神經損傷的幾率，然而這種方法是在出現(xiàn)膈神經有損傷的情況下才停止消融，膈神經在一定程度上仍有損傷，特別是在二次及二次以上房顫消融患者中則容易出現(xiàn)膈神經不可逆性損傷。所以本中心目前采取文中描述的方法，通過上腔靜脈、右心房造影及PentaRay導管進行雙重解剖重建定位，明確上腔靜脈和右心房連接部位和消融平面，然后通過壓力大頭電極起搏標測出引起膈肌反應部位，從而發(fā)現(xiàn)消融平面膈神經分布具體位置，再進行上腔靜脈消融，消融中可以直接避開膈神經分布區(qū)域，并且不需要持續(xù)起搏，僅需上腔靜脈電隔離后例行起搏觀察膈肌起搏反應。本文入選50例患者中有49例患者上腔靜脈電位均在未消融到引起膈肌刺激部位時已隔離，術后圍術期及長期隨訪無膈肌麻痹及心動過緩等并發(fā)癥。

本文介紹上腔靜脈隔離方法不必進行上腔靜脈消融同時進行膈神經起搏，消融中只要避開膈神經反應部位即可，并且上腔靜脈隔離率高且隨訪無并發(fā)癥發(fā)生。本文介紹的消融方法簡單易行且已在我院中心作為常規(guī)上腔靜脈隔離方法。目前我中心陣發(fā)性房顫常規(guī)隔離上腔靜脈，隨著手術的開展，需更多的納入病例數(shù)，及更長的隨訪結果來分析臨床的有效性及安全性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突