腔鏡技術(shù)在乳腺良性腫瘤中的應(yīng)用進(jìn)展

王芹芹 綜述 解云濤 審校

(北京大學(xué)國際醫(yī)院乳腺外科，北京 102206)

乳腺良性腫瘤是女性常見病，常需要外科手術(shù)干預(yù)，在治愈疾病的同時更加追求個體化、微創(chuàng)化和形體美觀。乳腔鏡技術(shù)在追求切口隱蔽和微創(chuàng)的同時可達(dá)到常規(guī)手術(shù)的治療效果，具有突出的微創(chuàng)和美容效果。乳腺良性腫瘤患者更加注重術(shù)后美容效果，乳腔鏡最能體現(xiàn)其應(yīng)用價值?，F(xiàn)將腔鏡技術(shù)在乳腺良性腫瘤中的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

1 乳腔鏡技術(shù)簡介

20世紀(jì)后期微創(chuàng)外科技術(shù)的進(jìn)步為乳腺手術(shù)的發(fā)展開辟了新的空間。腔鏡技術(shù)是最具代表性的微創(chuàng)外科技術(shù)，1992年Kompatscher[1]首先將腔鏡技術(shù)用于取出乳房整形后攣縮的假體，開創(chuàng)了腔鏡技術(shù)應(yīng)用于乳腺外科的先例。

乳腔鏡的手術(shù)設(shè)備、器械與腹腔鏡手術(shù)相同，主要包括攝像系統(tǒng)、錄像裝置、顯示系統(tǒng)、冷光源、充氣機等設(shè)備，以及trocar、鏡頭、超聲刀、電凝鉤、分離鉗、抓鉗和持針器等器械[2]。與其他有自然腔隙的腔鏡手術(shù)不同，乳腺及腋窩本身沒有腔隙，需要建立手術(shù)操作空間。1998年Kitamura等[3]首次報道應(yīng)用乳腔鏡切除乳腺良性腫瘤，采用腋中線三孔入路，擴張氣囊鈍性分離聯(lián)合CO2灌注的方法建立皮下操作空間完成手術(shù)。而對于乳房內(nèi)象限的腫塊，由于操作路徑遠(yuǎn)，乳腔鏡腋窩入路手術(shù)難度大。2001年Tamaki等[4]首次提出乳暈入路切除乳房內(nèi)象限的腫塊，解決了腋窩入路手術(shù)操作的困難。以后乳腔鏡技術(shù)進(jìn)一步拓展。Osanai等[5]通過腋窩入路鈍性分離乳房后間隙，灌注CO2維持操作空間，完成腫瘤切除。乳房后間隙操作空間的建立保證乳腔鏡可操作范圍，手術(shù)不必考慮腫瘤在乳房的位置[6]，同時可解決乳暈入路切除乳房內(nèi)象限腫物帶來的乳房外形改變、乳頭感覺喪失等問題。也有通過懸吊法建立操作空間的報道[7～9]，可免除灌注CO2帶來的高碳酸血癥，但手術(shù)往往需要自制的懸吊器械或裝置。Lai等[10]將3D腔鏡系統(tǒng)引入乳腺手術(shù)，進(jìn)一步豐富了乳腔鏡手術(shù)設(shè)備。乳腔鏡操作上與腹腔鏡手術(shù)沒有明顯不同，可應(yīng)用電鉤進(jìn)行一般部位的脂肪、纖維組織分離，重要神經(jīng)、血管的操作可通過超聲刀完成。良性病灶切除后，較大的標(biāo)本可通過標(biāo)本袋[11]或切小后取出。

2 乳腔鏡切除乳腺良性腫瘤的應(yīng)用

乳腺腫瘤以良性居多，包括纖維腺瘤、葉狀腫瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤等，治療方法主要是手術(shù)切除。手術(shù)目的除了去除病灶外，更多關(guān)注與惡性腫瘤相區(qū)別，爭取不漏診的同時不盲目擴大良性腫瘤的手術(shù)指征，所以有必要獲取術(shù)前病理診斷以幫助臨床決策。纖維腺瘤是最常見的乳腺良性腫瘤，好發(fā)于20歲左右的年輕女性[12,13]。無癥狀的纖維腺瘤不需要特殊處理，伴有癥狀的2 cm以上纖維腺瘤，或腫瘤生長較快，或有乳腺癌相關(guān)危險因素(乳腺癌病史、家族史、BRCA基因)，多發(fā)、較大瘤體影響外觀同時病人手術(shù)意愿強烈，可納入手術(shù)范圍[14～16]。葉狀腫瘤有良性、交界性、惡性之分，治療主要靠手術(shù)完整切除，手術(shù)指征明確[17]。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤常表現(xiàn)為乳頭溢液，瘤體較小難以觸及，且常多發(fā)，累及導(dǎo)管分布廣泛，需要術(shù)中探查，治療以開放手術(shù)區(qū)段切除為主，不宜腔鏡手術(shù)切除[18～20]。

年輕女性對乳房形態(tài)、外觀、功能要求較高，傳統(tǒng)手術(shù)易在乳房表面遺留手術(shù)瘢痕，會給年輕女性尤其未婚育患者造成一定的生理和心理傷害。乳腔鏡手術(shù)通常選取遠(yuǎn)離病灶的微小、隱蔽切口，腔鏡的放大作用使解剖結(jié)構(gòu)更為清晰，有利于術(shù)中有效保護神經(jīng)、血管、淋巴管，減少出血，追求微創(chuàng)、美容的同時達(dá)到常規(guī)手術(shù)治療的效果。

2.1 手術(shù)適應(yīng)證

Kitamura等[3]1998年首次應(yīng)用乳腔鏡技術(shù)切除5 cm大小的乳腺纖維腺瘤，2001年繼續(xù)報道36例[21]，認(rèn)為對于追求美容效果的年輕女性，乳腔鏡是治療乳腺良性腫瘤的首選手術(shù)方式。所有乳腺良性腫瘤理論上均適合行腔鏡治療。對于直徑3～8 cm的大乳腺纖維腺瘤，腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢更明顯[22]。如果腫塊<2 cm、位置深、體表不能觸及，因病灶定位困難，選擇腔鏡手術(shù)需謹(jǐn)慎。而對于>8 cm的腫塊，因空間暴露有限、腫塊取出困難等原因，也不適合行腔鏡手術(shù)。Lai等[23]報道腔鏡手術(shù)治療286例乳腺良性腫瘤，腫瘤平均直徑2.2 cm，距離乳頭平均5.2 cm，認(rèn)為遠(yuǎn)離乳頭乳暈區(qū)的中大體積(>2 cm)的腫瘤更適合行腔鏡治療。

對于多象限多發(fā)乳腺纖維腺瘤，傳統(tǒng)手術(shù)難免在乳房表面留下多處瘢痕，更適合行乳腔鏡手術(shù)。陳道寶等[24]對12例乳腺多發(fā)性纖維腺瘤(共58個瘤體)行腋窩入路腔鏡切除，均為單側(cè)乳腺多發(fā)腫瘤，臨床體檢腫塊數(shù)目3～9個，腫瘤位置以乳腺中央?yún)^(qū)深面為主，各象限散布，直徑0.5～5.0 cm，平均2.2 cm，認(rèn)為乳腔鏡對于多象限多發(fā)良性腫瘤尤其年輕女性對乳房形態(tài)、外觀、功能要求較高者更為適宜。Mlees等[25]報道40例良性腫瘤乳腔鏡手術(shù)，腫瘤位于乳房任何象限，其中16例為多發(fā)腫瘤(共38個瘤體)，88%的患者認(rèn)為美容效果良好。

乳腔鏡手術(shù)治療乳腺良性腫瘤的適應(yīng)證有待進(jìn)一步規(guī)范，我們總結(jié)應(yīng)考慮以下幾點：①患者有迫切的美容要求，且術(shù)前診斷明確為良性腫瘤；②體表可及單發(fā)瘤體(腫瘤直徑<乳房的1/3為宜)或多象限多發(fā)腫瘤可通過建立一個操作空間完成切除；③腫瘤位于非乳頭乳暈區(qū)(易損傷主乳管導(dǎo)致哺乳障礙)。

2.2 手術(shù)效果

與常規(guī)開放手術(shù)相比，乳腔鏡手術(shù)優(yōu)勢在于其突出的美容效果，同時并發(fā)癥發(fā)生率沒有升高[26,27]。Lai等[23]報道323例次腔鏡乳腺良性腫瘤切除，85.4%患者對術(shù)后美容效果滿意，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率6.5%，都是與傷口有關(guān)的輕微并發(fā)癥。駱成玉等[28]報道單切口乳暈或腋窩入路乳腔鏡良性腫瘤切除64例(70次手術(shù))，瘢痕隱蔽，并發(fā)癥2例(皮膚灼傷、皮下淤血)，其余患者對術(shù)后美容效果較滿意。洪泓[29]將71例乳腺纖維腺瘤按照患者意愿分為腔鏡手術(shù)組(38例)和常規(guī)手術(shù)組(33例)，對比顯示腔鏡組術(shù)中出血量顯著少于常規(guī)手術(shù)組[(3.2±0.8)g vs.(5.2±1.1)g，P=0.000]，2組均未出現(xiàn)皮下血腫、積液、瘀斑和切口紅腫等并發(fā)癥。乳腔鏡手術(shù)并發(fā)癥一般都是與皮瓣或傷口相關(guān)的[30]，皮瓣壞死、乳頭缺血及感覺喪失[31]多與手術(shù)采用乳暈區(qū)切口及術(shù)中過度牽拉或電灼傷有關(guān)，操作過程中應(yīng)注意避免長時間過度牽拉，涉及乳頭乳暈區(qū)時，注意保護乳頭血供。皮下氣腫、高碳酸血癥等并發(fā)癥，與采用CO2建立氣腔有關(guān)，術(shù)中應(yīng)注意維持安全的氣壓范圍，嚴(yán)密監(jiān)測動脈血CO2分壓。

除美容效果外，腫瘤殘留、術(shù)后復(fù)發(fā)的問題同樣是需要關(guān)注的重點。向國安等[32]報道乳腔鏡治療乳腺良性腫瘤68例，常規(guī)行術(shù)中冰凍病理檢查，隨訪3～36個月，平均12個月，無一例復(fù)發(fā)。Lai等[23]報道腔鏡切除323例乳腺良性腫瘤，163例(50%)行術(shù)前病理診斷，術(shù)后病理提示乳腺惡性腫瘤5例(2%)，切緣均為陰性，1例因切緣<1 mm再行擴大切除且未見腫瘤殘留。Yamashita等[26]報道乳腔鏡腫瘤切除100例(良性18例，惡性82例)，術(shù)前染料標(biāo)記切緣大于瘤體邊緣2 cm以上，術(shù)中行快速冰凍病理檢查，術(shù)后行乳腺超聲及MRI隨訪最長50個月(平均25個月)，未見腫瘤復(fù)發(fā)。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，乳腔鏡手術(shù)可獲得相同的安全切緣，腫瘤殘留、復(fù)發(fā)無明顯差異，但目前尚缺乏長期的臨床腫瘤學(xué)效果研究[33,34]?，F(xiàn)有的乳腔鏡腫瘤學(xué)報道多為乳腺癌相關(guān)，結(jié)合臨床經(jīng)驗，我們認(rèn)為，乳腔鏡良性腫瘤手術(shù)前需取得病理診斷并體表標(biāo)記手術(shù)范圍，術(shù)中對標(biāo)本切緣進(jìn)行標(biāo)記，術(shù)后行乳腺超聲檢查監(jiān)測腫瘤殘留、復(fù)發(fā)等問題。

2.3 手術(shù)局限性

腔鏡技術(shù)在乳腺疾病領(lǐng)域的應(yīng)用已有10余年，但由于自身的原因，一直未能廣泛普及。目前乳腔鏡手術(shù)尚不能完全替代大多數(shù)常規(guī)手術(shù)，原因主要有以下幾點：①常規(guī)開放手術(shù)一般在局部浸潤麻醉下進(jìn)行，門診手術(shù)即可開展，而乳腔鏡手術(shù)需要住院在監(jiān)控下行全身麻醉，麻醉和手術(shù)費用高，風(fēng)險大。較高的手術(shù)費用與術(shù)中使用的一次性耗材有關(guān)，手術(shù)的成本效益分析有待進(jìn)一步明確[33]。②與常規(guī)開放手術(shù)相比，乳腔鏡手術(shù)設(shè)備復(fù)雜，手術(shù)操作難度高，手術(shù)耗時長[35]，要求術(shù)者具備腔鏡手術(shù)和乳腺外科開放手術(shù)的基礎(chǔ)，需要一定的學(xué)習(xí)周期[36]，推廣有一定的難度。

3 小結(jié)

乳腔鏡手術(shù)的發(fā)展開拓了乳腺疾病外科治療的新領(lǐng)域，隨著乳腔鏡技術(shù)日趨成熟，其在乳腺惡性腫瘤[37～39]的治療方面也得到應(yīng)用。乳腔鏡手術(shù)彌補常規(guī)開放手術(shù)的不足，治療疾病的同時兼顧美觀，改善患者的術(shù)后生活質(zhì)量，尤其適合于有較高美容要求的乳腺良性疾病患者。但是手術(shù)適應(yīng)證的選擇、手術(shù)效果的長期隨訪、手術(shù)成本控制等問題還需進(jìn)一步的探討。