手術(shù)相關(guān)女性慢性盆腔痛的病因及診治分析

侯 征 牛子儒 姚 穎 王 莎 韓勁松 郭紅燕 賀豪杰

(北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100191)

慢性盆腔痛(chronic pelvic pain，CPP)是指由各種功能性或(和)器質(zhì)性原因引起的以盆腔及其周圍組織疼痛為主要癥狀，病程超過6個(gè)月的一組疾病或綜合征，亦有文獻(xiàn)以病程超過3個(gè)月為限[1,2]。世界衛(wèi)生組織2006年的系統(tǒng)分析顯示，生育期女性為CPP的高發(fā)人群，患病率為2.1%～24%[3]，2017年Lou等[4]關(guān)于北京女性性功能障礙的調(diào)查研究顯示，女性CPP的患病率高達(dá)60.5%(2840/4697)。CPP病因可能來源于生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)等，由于病因復(fù)雜，臨床癥狀缺乏特異性，多達(dá)60%的患者得不到有效診治[5]。雖然CPP中婦科疾病所占比例僅為20%～30%，但女性患者多首診于婦科，尤其婦科手術(shù)后出現(xiàn)CPP者。本文回顧性分析2019年7月～2020年6月于我院婦科慢性盆腔痛專業(yè)門診診治的60例盆腔手術(shù)后CPP患者資料，分析診療方案，總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組60例。年齡25～66歲，平均40.5歲。主訴下腹隱痛50例，外陰隱痛4例，下腹墜痛2例，陰道隱痛2例，腰骶部隱痛2例。治療前疼痛視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)2～6(3.1±0.9)分。疼痛病程3～240個(gè)月，中位數(shù)12個(gè)月，其中<1年25例，1～5年19例，≥5年16例。46例(76.7%)未絕經(jīng)，其中9例有痛經(jīng)。27例陰道分娩1～2次，7例剖宮產(chǎn)1～2次，37例人工流產(chǎn)1～4次。

手術(shù)誘因：①腹部手術(shù)17例(28.3%)，包括腹腔鏡手術(shù)12例(全子宮切除5例，卵巢囊腫剔除3例，輸卵管切除2例，附件切除1例，子宮肌瘤剔除1例)，開腹手術(shù)5例(全子宮切除3例，闌尾切除1例，剖宮產(chǎn)1例)；②經(jīng)陰道手術(shù)43例(71.7%)，包括宮腔鏡手術(shù)12例，人工流產(chǎn)8例，胚胎停育清宮8例，胚胎移植2例，宮內(nèi)節(jié)育器取出2例、置入1例，分段診刮1例，宮頸息肉摘除1例，陰道鏡檢查1例，宮頸錐切1例，取卵1例，輸卵管通液1例，陰道分娩4例。

查體重要陽性體征：①腹部檢查：壓痛6例，扳機(jī)點(diǎn)6例，恥骨上壓痛3例，髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)區(qū)壓痛12例。②單指檢查：外陰痛1例，盆底肌肉痛6例，陰部神經(jīng)管壓痛31例，膀胱區(qū)壓痛2例。③子宮：增大、質(zhì)硬5例，活動(dòng)欠佳3例，壓痛2例，陰道后穹隆觸痛結(jié)節(jié)10例。④附件：卵巢囊腫2例，增厚、壓痛5例。⑤查體無明顯異常2例。

影像學(xué)檢查：① 60例均行婦科超聲檢查，提示子宮肌瘤17例(肌瘤最大徑線0.7～6.1 cm)，子宮腺肌病3例，盆腔積液5例，卵巢囊腫4例，輸卵管積水1例。② 4例行腰椎MRI檢查，其中3例腰椎間盤突出。③ 5例行腸鏡檢查，1例低級(jí)別管狀腺瘤，1例黏膜慢性炎。

實(shí)驗(yàn)室檢查：① 28例行血常規(guī)檢查，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞分類均正常。② 9例行C反應(yīng)蛋白檢測，結(jié)果均正常。③1例子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis, EMT)行血CA125檢測，結(jié)果為46.37 mIU/ml(正常值0～35 mIU/ml)，輕度升高。

既往診治史：47例(78.3%)曾因術(shù)后出現(xiàn)CPP就診，其中9例就診2個(gè)及以上科室，包括婦科45例，中醫(yī)科6例，消化科3例，精神科2例，普外科1例。使用中成藥/中藥27例，抗生素21例，針灸2例，抗抑郁藥2例，GnRHa 2例，口服避孕藥3例，疼痛均未完全緩解。60例均無抗癲癇藥加巴噴丁或神經(jīng)阻滯治療史。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～70歲；②盆腔及其周圍組織(包括會(huì)陰、肛周、腰骶部)非周期性疼痛超過3個(gè)月診斷為CPP[1,2]；③有盆腔手術(shù)誘因。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤；②疼痛病程不足3個(gè)月；③無法遵醫(yī)囑完成治療或隨訪。

1.2 診斷方法

參照我們以前的報(bào)道[6]。每位患者就診時(shí)填寫CPP問卷(https://pelvicpain.org)，此問卷由國際慢性盆腔痛協(xié)會(huì)制定，內(nèi)容包括病史、查體、輔助檢查、診斷及處理5個(gè)部分。病史包括一般情況、疼痛及伴隨癥狀、既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史及家族史。查體包括站位、坐位、仰臥位及膀胱截石位檢查。其中仰臥位檢查包括腹部視觸診及神經(jīng)檢查。腹部扳機(jī)點(diǎn)采用單指觸診，陽性提示可能存在肌肉筋膜痛，恥骨上壓痛提示可能存在膀胱炎；神經(jīng)檢查需要通過搔抓、捏、輕觸等方式進(jìn)行淺表檢查，判斷髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)等分布區(qū)域是否存在感覺異常。膀胱截石位檢查包括外陰外觀、外陰痛、單指檢查、雙合診及直腸陰道檢查。先行單指檢查閉孔肌、梨狀肌、恥尾肌等肌肉痛及肌張力，陰部神經(jīng)管壓痛，膀胱區(qū)壓痛，陰道后穹隆、子宮后壁觸痛結(jié)節(jié)等。按以下標(biāo)準(zhǔn)診斷。

神經(jīng)病理性疼痛：陰部神經(jīng)痛采用Labat等[7]提出的“Nantes標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行診斷，包括5項(xiàng)基本標(biāo)準(zhǔn)：①陰部神經(jīng)分布區(qū)域疼痛；②坐位時(shí)疼痛加重，站立和臥位時(shí)均可緩解；③疼痛不影響睡眠；④診斷性陰部神經(jīng)阻滯后疼痛明顯減輕；⑤不伴有客觀感覺障礙。髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)痛為腹壁相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域疼痛，腹肌緊張時(shí)壓痛更明顯。

盆腔炎癥性疾病[8](pelvic inflammatory disease,PID)：最低診斷標(biāo)準(zhǔn)：①子宮壓痛；或②附件壓痛；或③子宮頸舉痛?？砂橛邢律车栏腥菊飨蟆?/p>

EMT[8]：有繼發(fā)性痛經(jīng)且進(jìn)行性加重、不孕或慢性盆腔痛，婦科檢查捫及與子宮相連的囊性包塊或盆腔內(nèi)有觸痛性結(jié)節(jié)，即可初步診斷為子宮內(nèi)膜異位癥，結(jié)合影像學(xué)檢查、血清CA125做出診斷。

腸易激惹綜合征[9](irritable bowel syndrome,IBS)：應(yīng)用羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)，在過去的3個(gè)月中，每月出現(xiàn)至少3天腹部疼痛或不適感，并且同時(shí)出現(xiàn)以下任何2種及以上情況：①排便后腹痛減輕；②病變開始時(shí)出現(xiàn)排便頻率改變；③病變開始時(shí)出現(xiàn)大便性狀改變。

本組診斷神經(jīng)病理性疼痛34例(56.7%)，PID 11例(18.3%)，EMT 7例(11.7%)，PID合并神經(jīng)病理性疼痛2例(3.3%)，PID合并EMT 2例(3.3%)，EMT合并神經(jīng)病理性疼痛2例(3.3%)，IBS 1例(1.7%)，原因不明1例(1.7%)。8例全子宮切除術(shù)后患者病因均為陰部神經(jīng)痛。

1.3 治療方法

依據(jù)年齡、生育要求、所患疾病采取個(gè)體化的治療。

1.3.1 神經(jīng)病理性疼痛(陰部神經(jīng)痛、髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)痛) 包括藥物治療，物理治療(手法按摩放松肌肉)，陰部神經(jīng)或髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)阻滯，神經(jīng)調(diào)控(如脈沖射頻、骶神經(jīng)調(diào)節(jié))等。

藥物治療：口服加巴噴丁，第1日一次性口服0.3 g，如能控制疼痛，則維持此劑量；如不能控制疼痛，則于第2日加量至0.6 g，分2次口服；如仍不能控制疼痛，則于第3日繼續(xù)加量至0.9 g，分3次口服。療程4周。

神經(jīng)阻滯：確診陰部神經(jīng)痛或髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)痛，口服加巴噴丁未治愈，或患者愿意行神經(jīng)阻滯治療時(shí)選擇。①陰部神經(jīng)阻滯：膀胱截石位，左手中指、示指置于陰道內(nèi)指示坐骨棘，右手持長12 cm的22G穿刺針，坐骨結(jié)節(jié)稍內(nèi)側(cè)為穿刺點(diǎn)，向左手指示坐骨棘處進(jìn)針，回抽無血后，每側(cè)陰部神經(jīng)管周圍注入羅哌卡因、利多卡因、復(fù)方倍他米松及生理鹽水混合溶液10 ml(羅哌卡因100 mg、2%利多卡因10 ml、復(fù)方倍他米松7 mg及生理鹽水20 ml)。②髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)阻滯：仰臥位，以髂前上棘內(nèi)側(cè)2橫指、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌之間為穿刺點(diǎn)，20G穿刺針扇形注入藥物同上。神經(jīng)阻滯后2周根據(jù)疼痛緩解情況決定是否需要再次行神經(jīng)阻滯，可行1～3次神經(jīng)阻滯。

1.3.2 PID 根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇廣譜抗生素覆蓋可能的病原體，給藥方案參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)感染性疾病協(xié)作組盆腔炎癥性疾病診治規(guī)范(2019修訂版)[8]。研究[10,11]顯示，在抗生素治療的基礎(chǔ)上輔以中藥治療，在減少PID后遺癥方面有一定作用。我中心常用藥物包括復(fù)方銀花片(北京大學(xué)第三醫(yī)院制劑，成分為金銀花、蒲公英、苦地丁)及桂枝茯苓膠囊等。本組60例中10例使用中藥治療。

1.3.3 EMT 對(duì)CPP合并痛經(jīng)癥狀明顯、有生育要求及無卵巢囊腫形成者，使用口服避孕藥[12]。

1.3.4 IBS[13]避免誘發(fā)或加重癥狀的食物，調(diào)整相關(guān)生活方式。腹瀉型IBS使用解痙劑、止瀉藥。便秘型IBS使用利福昔明、滲透性瀉劑。均輔以益生菌、中醫(yī)藥?？挂钟艚箲]藥可試用。

1.4 治療效果評(píng)價(jià)

治療后每2周慢性盆腔痛門診復(fù)查，評(píng)估是否需要繼續(xù)治療。我們自定的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①完全緩解，疼痛消失，VAS評(píng)分降至0分；②部分緩解，VAS評(píng)分降低≥50%，或疼痛頻率減少≥50%；③無效，VAS評(píng)分或疼痛頻率降低<50%。治療有效率=[(治愈+有效)/總例數(shù)]×100%。

2 結(jié)果

2例神經(jīng)病理性疼痛、3例EMT患者因近期妊娠計(jì)劃未干預(yù)(其中2例隨訪期間已妊娠，妊娠后疼痛完全緩解)；55例治療后隨訪1～9個(gè)月，平均2.6月，完全緩解18例，部分緩解34例，無效3例，治療有效率94.5%(52/55)，具體如下：

①神經(jīng)病理性疼痛32例(陰部神經(jīng)痛27例、髂腹下/腹股溝神經(jīng)痛5例)：加巴噴丁治療21例，神經(jīng)阻滯治療6例，加巴噴丁+神經(jīng)阻滯治療5例。完全緩解8例，部分緩解22例，無效2例。

②PID 11例：抗生素治療3例，抗生素+中成藥治療7例，抗生素+闌尾切除術(shù)治療1例。完全緩解8例，部分緩解3例。

③EMT 4例：均口服避孕藥治療。1例完全緩解，3例部分緩解。

④神經(jīng)病理性疼痛+PID 2例：抗生素治療1例，抗生素+加巴噴丁治療1例，均部分緩解。

⑤神經(jīng)病理性疼痛+EMT 2例：加巴噴丁治療1例，加巴噴丁+神經(jīng)阻滯治療1例。1例部分緩解，1例無效。

⑥PID+EMT 2例：抗生素+中成藥治療1例，抗生素治療1例。1例完全緩解，1例部分緩解。

⑦IBS 1例：經(jīng)益生菌、中成藥治療，部分緩解。

⑧原因不明1例，經(jīng)中成藥治療后部分緩解。

治療無效3例情況：1例分段診刮術(shù)后出現(xiàn)陰部神經(jīng)痛合并EMT，可疑存在間質(zhì)性膀胱炎，經(jīng)口服加巴噴丁、陰部神經(jīng)阻滯治療后，VAS評(píng)分從5分降至3分，疼痛頻率幾乎無減少，因新冠疫情尚未返京診治；1例開腹全子宮切除術(shù)后出現(xiàn)陰部神經(jīng)痛，經(jīng)加巴噴丁治療4周、陰部神經(jīng)阻滯3次后，VAS評(píng)分從3分降至2分，疼痛頻率幾乎無減少，因癥狀不影響生活，患者未繼續(xù)治療；1例腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)后出現(xiàn)髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)痛，經(jīng)加巴噴丁治療4周，VAS評(píng)分從3分降至2分，疼痛頻率無減少，因癥狀不影響生活且有妊娠計(jì)劃，未繼續(xù)治療。

3 討論

CPP病因復(fù)雜，涉及多器官、系統(tǒng)，診斷困難，治療棘手。目前有關(guān)CPP的治療現(xiàn)狀國內(nèi)報(bào)道很少。術(shù)后慢性疼痛(chronic postsurgical pain，CPSP)是指[14]：①手術(shù)后出現(xiàn)或強(qiáng)度增加的疼痛；②疼痛至少持續(xù)3個(gè)月，顯著影響生活；③可能為術(shù)后急性疼痛的延續(xù)，也可能為新出現(xiàn)的疼痛；④疼痛局限于手術(shù)區(qū)域或手術(shù)累及神經(jīng)所支配區(qū)域；⑤排除其他可能引起疼痛的原因，如感染或惡性腫瘤復(fù)發(fā)。CPSP的發(fā)展涉及多種機(jī)制，主要包括外周和中樞神經(jīng)敏化引起的神經(jīng)病理性疼痛。CPSP在所有手術(shù)后的發(fā)生率約為10%，每年全世界手術(shù)量多于3.2億例，這預(yù)示CPSP逐漸成為一個(gè)全球性的公共健康問題[15]。本研究60例均為術(shù)后出現(xiàn)CPP，但僅34例神經(jīng)病理性疼痛為CPSP。如果能在婦科門診從PID和EMT等常見女性CPP病因中鑒別此類疾病，更多患者可能得到治療。

除分娩及手術(shù)等誘因外，炎癥、自身免疫疾病、放療、腫瘤壓迫、焦慮抑郁等心理因素，均有可能為陰部神經(jīng)痛等神經(jīng)病理性疼痛的誘因。神經(jīng)病理性疼痛對(duì)消炎鎮(zhèn)痛藥和阿片類藥物反應(yīng)較差，但對(duì)抗驚厥類藥物有很好的反應(yīng)[16]。加巴噴丁在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中主要與突觸前神經(jīng)元鈣離子通道的N型及P/Q型上的α2/δ亞基相結(jié)合，抑制活性鈣離子的興奮串聯(lián)產(chǎn)生作用[17]。但近期Horne等[18]的多中心RCT研究顯示加巴噴丁治療并沒有顯著減輕CPP患者的疼痛，反而與安慰劑相比，加巴噴丁的副作用發(fā)生率更高。神經(jīng)阻滯是指通過局部注射局麻藥等阻斷神經(jīng)纖維傳導(dǎo)功能，阻斷疼痛自外周到中樞的惡性循環(huán)，以暫時(shí)或長期緩解疼痛。在婦科應(yīng)用較多的神經(jīng)阻滯為陰部神經(jīng)阻滯(外陰、陰道疼痛)，髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)阻滯(盆腹腔手術(shù)后慢性下腹疼痛)，脊神經(jīng)阻滯(腰骶部疼痛)等[16]。本研究中32例神經(jīng)病理性疼痛患者經(jīng)以上方法治療，有效率達(dá)93.8%(30/32)，治療效果滿意。

EMT除引起周期性疼痛外，也是CPP的重要病因之一。本研究11例存在EMT，其中9例為經(jīng)陰道手術(shù)后，2例為分娩后，但因病例數(shù)較少，難以闡述術(shù)后慢性疼痛中發(fā)現(xiàn)EMT為偶然因素還是醫(yī)源性因素。在婦科手術(shù)時(shí)應(yīng)把握以下原則避免醫(yī)源性EMT發(fā)生：①盡量避免多次宮腔手術(shù)操作；②月經(jīng)前禁做輸卵管通暢試驗(yàn)，以免將內(nèi)膜碎屑推入腹腔；③宮頸及陰道手術(shù)不宜在經(jīng)前進(jìn)行，以避免經(jīng)血中內(nèi)膜碎片種植于手術(shù)創(chuàng)面；④人工流產(chǎn)吸宮術(shù)時(shí)，宮腔內(nèi)負(fù)壓不宜過高，并避免突然將吸管拔出[12]。

PID是婦科門診常見疾病，也是CPP的重要病因。本研究中25%(15/60)存在PID，其中1例合并闌尾炎，行闌尾切除術(shù)并經(jīng)抗生素治療后疼痛完全緩解，其他14例經(jīng)抗生素治療后8例完全緩解，6例部分緩解。此15例中13例為經(jīng)陰道手術(shù)后，可能存在經(jīng)陰道手術(shù)增加生殖道逆行感染的因素。在宮腔內(nèi)操作如刮宮、輸卵管通液、子宮輸卵管造影、宮腔鏡檢查等時(shí)，由于手術(shù)致生殖道黏膜損傷、出血、壞死，導(dǎo)致下生殖道內(nèi)源性病原體上行感染，如果治療不及時(shí)，可能導(dǎo)致術(shù)后反復(fù)盆腔炎或盆腔炎后遺癥。這提醒婦科醫(yī)生嚴(yán)格掌握經(jīng)陰道手術(shù)指征和時(shí)機(jī)，做好術(shù)前陰道準(zhǔn)備，術(shù)中注意無菌操作，預(yù)防感染[12]。

IBS亦為常見的非婦科CPP病因。IBS是一種功能性腸病，以腹痛、腹脹或腹部不適為主要癥狀，排便后癥狀多改善，常伴有排便習(xí)慣[頻率和(或)性狀]的改變，缺乏臨床常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)的能解釋這些癥狀的器質(zhì)性病變[13]。本研究中1例診斷IBS，為宮腔鏡術(shù)后患者，無法明確其IBS與手術(shù)關(guān)系，但不能除外與手術(shù)應(yīng)激有關(guān)。

另外，間質(zhì)性膀胱炎(interstitial cystitis，IC)也是女性CPP的常見病因之一，為與膀胱充盈相關(guān)的恥骨上疼痛，可伴尿頻、尿痛、性交痛等，并證實(shí)無泌尿系感染[19]。本組3例有恥骨上壓痛體征，其中1例可疑合并IC。

本研究中55例患者經(jīng)明確病因后治療，有效率94.5%(52/55)。治療效果可能同時(shí)與患者精神心理因素有關(guān)。術(shù)前焦慮、抑郁在許多不同的手術(shù)都與CPSP有關(guān)，而術(shù)后疼痛更加劇了焦慮和CPSP的風(fēng)險(xiǎn)[20]。本組患者在慢性盆腔痛專業(yè)門診就診過程中，明確術(shù)后出現(xiàn)慢性盆腔痛的病因，從而減輕焦慮，有助于減輕疼痛。但患者心理因素仍需進(jìn)一步客觀研究。

綜上所述，手術(shù)相關(guān)的女性慢性盆腔痛有不同病因，可能為髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)痛和陰部神經(jīng)痛這些神經(jīng)病理性疼痛，也可能是EMT、反復(fù)PID，甚至IBS、IC等非婦科病因。針對(duì)病因治療可得到較好的治療有效率，如使用加巴噴丁或神經(jīng)阻滯治療神經(jīng)病理性疼痛。