數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)在胸腔鏡肺切除術(shù)后應(yīng)用的臨床價值

樊榕榕 李華艷 陳思思 李鵬偉

(北京大學(xué)人民醫(yī)院胸外科，北京 100044)

肺切除術(shù)后一般常規(guī)留置胸腔閉式引流，肺漏氣是肺切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥[1]。漏氣可能導(dǎo)致胸腔引流管拔除延遲，增加住院時間和并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險[2～4]，減緩患者康復(fù)。目前，漏氣描述主要依靠水封瓶中氣泡溢出情況進(jìn)行主觀判斷，且只能記錄即時的漏氣情況，并無統(tǒng)一的觀察及描述規(guī)范。數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)是一項技術(shù)革新，能客觀顯示并記錄患者胸腔漏氣情況，并能追溯之前24 h胸腔漏氣量及漏氣波形，展示患者漏氣的發(fā)展趨勢，為進(jìn)一步處理提供客觀的依據(jù)。國外一些研究[5～7]表明數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)的使用能縮短術(shù)后胸腔引流管帶管時間和患者住院時間，減少術(shù)后并發(fā)癥，但也有研究認(rèn)為數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)并不能為患者帶來明顯益處[8]。研究結(jié)果的不確定性使臨床醫(yī)護(hù)人員對數(shù)字化引流的效果存疑。本文回顧性對比2018年6月～2019年3月我科210例胸腔鏡肺切除術(shù)的臨床資料，旨在評估數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)在胸腔鏡肺切除術(shù)后的臨床應(yīng)用效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究210例，男115例，女95例。中位年齡59歲(26～70歲)。按術(shù)后是否使用(由醫(yī)生決定)數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)分為觀察組102例，對照組108例。左肺病變97例，右肺病變113例。合并慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)2例。有吸煙史57例。2組患者一般資料比較差異均無顯著性(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤70歲；②接受肺切除手術(shù)(全肺切除除外)；③患者能夠理解并完成自我評估。排除標(biāo)準(zhǔn)：①任何原因?qū)е碌脑俅问中g(shù)；②術(shù)后入住重癥監(jiān)護(hù)室并使用呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

觀察組：術(shù)后采用數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)(Thopaz數(shù)字式胸腔引流系統(tǒng))，該裝置已在其他研究中有詳細(xì)介紹[9]，術(shù)后即刻初始負(fù)壓設(shè)為重力模式(-8 cm H2O)，根據(jù)患者病情變化(引流量以及顏色)給予相應(yīng)調(diào)整，直至引流管拔除。

對照組：術(shù)后采用傳統(tǒng)胸腔引流裝置(三腔胸腔閉式水封瓶)，常規(guī)不予接負(fù)壓，當(dāng)患者出現(xiàn)明顯漏氣或相關(guān)并發(fā)癥如皮下氣腫時，遵醫(yī)囑接墻壁式負(fù)壓吸引系統(tǒng)(-12 cm H2O)。

均由主治醫(yī)生、護(hù)士每天早、晚2次檢查并記錄患者肺漏氣及引流情況；每天定時評估患者術(shù)后疼痛程度1次。為研究該系統(tǒng)能否給護(hù)理工作帶來便利，組織在崗護(hù)士22名按照護(hù)理規(guī)章與流程模擬操作更換2種引流系統(tǒng)，分別記錄各自所需時間。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)后留置胸腔引流管時間(拔除引流管標(biāo)準(zhǔn)：觀察組氣體流速為≤20 ml/min至少6 h且液體引流量≤200 ml/24 h；對照組在無負(fù)壓吸引前提下，咳嗽測試水封瓶無氣泡溢出，液體引流量≤200 ml/24 h。此外，2組均應(yīng)滿足胸片顯示肺復(fù)張良好，引流液顏色為淡黃色或者淡紅色清亮)；②術(shù)后住院時間(出院標(biāo)準(zhǔn)：生命體征平穩(wěn)；恢復(fù)正常飲食；無需輸液；口服鎮(zhèn)痛藥物可良好鎮(zhèn)痛；切口愈合良好，無滲血滲液；各器官功能狀態(tài)良好；活動自如)；③術(shù)后疼痛程度：術(shù)后第1、2、3天靜息/活動狀態(tài)疼痛評分(使用NRS數(shù)字評分表評估)；④術(shù)后胸腔并發(fā)癥：依據(jù)胸外科TM&M并發(fā)癥與分級系統(tǒng)(Thoracic Mortality and Morbidity Classification) 統(tǒng)計術(shù)后Ⅱ級及以上并發(fā)癥，包括肺炎、肺不張、膿胸、持續(xù)大量胸腔積液、乳糜胸、血胸、氣胸、皮下氣腫、支氣管胸膜瘺等；⑤住院費用；⑥裝置更換引流瓶時間

(從更換引流裝置準(zhǔn)備開始到更換完畢所需時間)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

術(shù)后帶管時間觀察組明顯短于對照組，住院期間均未出現(xiàn)拔管后再置管患者。觀察組術(shù)后住院時間明顯短于對照組，見表2。2組術(shù)后第1、2天疼痛評分無顯著差異(P>0.05)，術(shù)后第3天觀察組患者疼痛評分明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者術(shù)后帶管時間、住院時間及術(shù)后3 d疼痛評分比較[M(P25，P75)]

2組術(shù)后共發(fā)生19例并發(fā)癥(表3)：4例肺不張，行胸腔閉式引流接負(fù)壓吸引(對照組接墻壁負(fù)壓-12 cm H2O，觀察組直接調(diào)節(jié)數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)負(fù)壓至-12 cm H2O)，鼓勵強(qiáng)化咳嗽；8例大量胸腔積液，保留胸腔閉式引流；6例皮下氣腫(均為術(shù)側(cè)切口周圍皮下氣腫，皮下捻發(fā)感明顯，無胸悶氣促，給予胸帶綁扎胸部)；1例術(shù)后乳糜胸(低脂飲食，2 d后引流液變清，總量減少，24 h總量為200 ml予以拔管)。19例并發(fā)癥經(jīng)積極處理后均康復(fù)出院。2組患者住院費用無明顯差異，見表3。觀察組更換數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)引流瓶的時間明顯短于對照組更換傳統(tǒng)引流裝置引流瓶時間，見表4。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥和住院費用比較

表4 22名護(hù)士模擬2種裝置更換引流瓶時間的比較

3 討論

胸腔閉式引流是胸外科患者術(shù)后管理的重要部分，也是胸外科術(shù)后護(hù)理的主要工作之一。傳統(tǒng)胸腔引流裝置只能觀察瞬時漏氣情況，需要醫(yī)護(hù)人員定期觀察漏氣以及引流情況，且對患者體位要求較高，以防逆行感染或管路滑脫。數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)在上述方面進(jìn)行了技術(shù)革新，在胸部引流患者中得到一定程度的應(yīng)用。既往已經(jīng)有一些研究，但是國內(nèi)的研究樣本量較小，國內(nèi)外的研究均注重觀察臨床指標(biāo)，對于住院費用以及對護(hù)理工作關(guān)注較少。我們的研究彌補(bǔ)了既往研究的不足，在觀察臨床指標(biāo)的同時，對比新的數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)的花費問題和對護(hù)理工作的影響。

3.1 數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)的應(yīng)用可以減少臨床醫(yī)療決策的變異性

在傳統(tǒng)胸腔引流裝置應(yīng)用時代，漏氣評估主要依賴于醫(yī)務(wù)人員的主觀判斷，拔管指征主要依據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。由于不能準(zhǔn)確地判定是否有漏氣而進(jìn)行的長期觀察可能會導(dǎo)致患者住院時間延長，而過早拔除胸腔引流管又可能使患者再次放置胸腔閉式引流的風(fēng)險增加[10，11]。數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)能客觀提供漏氣指標(biāo)和趨勢，消除主觀估計，提供可重復(fù)的數(shù)據(jù)，增加不同醫(yī)護(hù)人員對漏氣評估的一致性，減少臨床變異，為臨床決策者和患者提供相對安全的保障。McGuire等[12]認(rèn)為應(yīng)用數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)后，無論是護(hù)士還是剛進(jìn)入胸外科的住院醫(yī)師，他們對于患者術(shù)后漏氣嚴(yán)重程度的判斷都更加接近于有經(jīng)驗的胸外科醫(yī)師。Varela等[13]將數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)用于肺切除術(shù)后的研究顯示，不同觀察者在決定胸腔引管是否拔除時具有較高的一致性。本研究采用統(tǒng)一的拔管標(biāo)準(zhǔn)，默認(rèn)漏氣為20 ml/min，且持續(xù)≥6 h為不再漏氣的判斷標(biāo)準(zhǔn)，作為可以拔除引流管的指征，不僅促進(jìn)臨床實踐的標(biāo)準(zhǔn)化，更保障患者的安全。此外，雖然目前研究證實數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)對于減少漏氣沒有直接作用[14]，但由于其能提供漏氣的完整且客觀的數(shù)據(jù)，對于術(shù)后有較高漏氣風(fēng)險患者的預(yù)測,為患者采取更及時的干預(yù)措施有重要的價值[15]。

3.2 數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)的應(yīng)用使患者直接獲益

通常情況下，胸外科手術(shù)后患者在拔除胸腔引流管后才會出院，因此，術(shù)后引流管留置時間在很大程度上決定患者的住院時間。引流管拔除需要同時滿足引流液顏色、性狀以及是否漏氣等數(shù)項指標(biāo)要求。術(shù)后肺漏氣是決定胸腔引流管留置時間的主要因素[16]，長期肺漏氣有可能與高齡、肺上葉切除、合并慢性肺部疾病有關(guān)[17～19]。關(guān)于數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)是否在縮短帶管時間和住院時間方面存在優(yōu)勢，既往研究存在爭議。有研究[5～7]結(jié)果支持?jǐn)?shù)字化胸腔引流系統(tǒng)的積極作用。然而Takamochi等[8]報道數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)與傳統(tǒng)引流裝置的胸腔引流管帶管時間相似(P=0.149)，2組患者長期漏氣(漏氣時間>5 d)的發(fā)生率也相似(P=0.867)，但該研究樣本量偏小，以及2組患者術(shù)后早期漏氣情況存在差異，導(dǎo)致研究結(jié)果的可信性受到一些質(zhì)疑。本研究觀察組術(shù)后帶管時間、術(shù)后住院時間明顯短于對照組(P<0.05)。術(shù)后并發(fā)癥會延長住院時間，增加住院費用，甚至?xí)绊懟颊哳A(yù)后，本研究觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(χ2=4.142，P=0.042)。

數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)能提供持續(xù)補(bǔ)償負(fù)壓，給予胸腔持續(xù)負(fù)壓吸引，理論上會使胸膜受到刺激，引起患者疼痛，因此，我們預(yù)測術(shù)后使用數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)的患者會比使用傳統(tǒng)引流裝置的患者經(jīng)歷更嚴(yán)重的疼痛，但觀察組術(shù)后第1、2天疼痛程度與對照組差異無顯著性(P>0.05)，術(shù)后第3天顯著低于對照組(P<0.05)，與余艷等[20]的研究極其相似，表明數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)所產(chǎn)生的負(fù)壓并未對患者造成不適的感覺，相反卻由于患者提前拔管而可能減輕疼痛。這與胸腔鏡術(shù)后患者的急性疼痛來源相符：疼痛不僅與手術(shù)對胸壁、膈肌、肋間神經(jīng)等帶來的切割損害有關(guān)[21]，還有很重要的原因是術(shù)后放置胸腔引流管對周圍組織的刺激。這很好解釋了觀察組術(shù)后第3天的疼痛較對照組減輕可能與其提前拔管相關(guān)。

由于數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)的成本相對較高，過高的花費是醫(yī)生或患者拒絕使用的可能障礙因素之一[14]，但本研究觀察組住院費用與對照組差異無顯著性(P>0.05)。國外研究[22，23]表明相比傳統(tǒng)引流裝置，使用數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)能為患者平均節(jié)省430～476歐元。

3.3 數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)的使用為臨床護(hù)士工作帶來便利

更換胸腔閉式引流瓶是胸外科臨床護(hù)士的常規(guī)操作，由于引流瓶直接連接患者胸腔，因此，該項操作需要嚴(yán)格遵循無菌原則以避免造成患者感染，并且傳統(tǒng)水封瓶在使用前需要連接數(shù)個連接管并向瓶內(nèi)灌注無菌生理鹽水，使傳統(tǒng)引流瓶的更換時間長，增加了護(hù)理工作量。數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)采用“干封”原理，不同于傳統(tǒng)“水封”結(jié)構(gòu)，且引流管與引流瓶之間有過濾系統(tǒng)，引流瓶與引流系統(tǒng)可直接分離，臨床護(hù)士在夾閉引流管夾，系統(tǒng)待機(jī)狀態(tài)下即可完成更換操作。本研究結(jié)果顯示數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)更換僅需(4.0±0.7)min，明顯短于傳統(tǒng)引流裝置更換時間為(11.5±1.7)min(t=19.336,P=0.000)。可見，使用數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)極大地節(jié)約護(hù)理操作時間，護(hù)士將從傳統(tǒng)的護(hù)理操作中解放出來，有更多時間為患者提供以往較為薄弱的心理護(hù)理、人文關(guān)懷等。

本研究表明相對于傳統(tǒng)胸腔引流裝置，數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)對肺切除患者可以縮短術(shù)后帶管時間、減少并發(fā)癥、減輕疼痛、便于術(shù)后拔管決策和方便護(hù)理工作，同時并沒有顯著增加患者的住院費用，給醫(yī)、護(hù)、患都帶來收益，值得進(jìn)一步推廣。由于本研究是單中心回顧性研究，樣本量僅有210例，需要今后通過更大樣本量的多中心前瞻性隨機(jī)對照研究證實。此外，由于數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)在國內(nèi)應(yīng)用并未普及，對于術(shù)后參數(shù)的設(shè)置以及拔管標(biāo)準(zhǔn)均參考國外研究，可能導(dǎo)致研究結(jié)果的偏倚，也是本研究的另一個局限。因此，探索一套中國肺切除術(shù)后患者應(yīng)用數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)流程也是今后研究的方向。