微創(chuàng)Ivor-Lewis食管切除術(shù)與傳統(tǒng)左開胸手術(shù)治療SiewertⅠ型食管胃交界部腺癌的對(duì)比研究

趙康超 李國(guó)雷 徐志峰 興 偉 王保華 張占學(xué) 張亞麗

(河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院外一科，石家莊 050000)

隨著我國(guó)人民生活習(xí)慣飲食結(jié)構(gòu)的改變，Siewert Ⅰ型食管胃交界部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG)發(fā)病率明顯增高[1]。該類型癌發(fā)展迅速，惡性程度高，就診時(shí)多為中晚期，5年生存率不足30%[2]。手術(shù)切除是食管癌及食管胃交界部癌的主要治療手段[3]。對(duì)于Siewert Ⅰ型食管胃交界部惡性腫瘤，手術(shù)及治療均與食管下段癌類似，我國(guó)胸外科醫(yī)師還是以左開胸手術(shù)為主，安全成熟[4,5]，但右胸及腹腔淋巴結(jié)清掃方面，左開胸手術(shù)劣勢(shì)明顯，這也是Ivor-Lewis食管癌根治術(shù)作為經(jīng)典術(shù)式一直存在的原因[6]。Ivor-Lewis術(shù)式最大的缺點(diǎn)是需要胸腹兩切口。隨著外科的不斷發(fā)展，微創(chuàng)外科手術(shù)越來(lái)越普及[7]。2000年Fernando等[8]報(bào)道50例腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除手術(shù)，此后胸、腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)Ivor-Lewis食管切除術(shù)(minimally invasive Ivor-Lewis esophagectomy，MI-ILE)應(yīng)運(yùn)而生，但目前對(duì)于最佳手術(shù)方式以及淋巴結(jié)清掃范圍仍存在爭(zhēng)議[9]。本研究回顧性分析2017年10月～2019年6月Siewert Ⅰ型AEG 87例資料，其中MI-ILE 48例，傳統(tǒng)左開胸手術(shù)39例，以為其治療提供更多參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)鏡及活檢病理證實(shí)為Siewert Ⅰ型AEG；胸腹部增強(qiáng)CT掃描顯示，腫瘤無(wú)明顯外侵，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；術(shù)前臨床分期Ⅰ～Ⅲ期；卡氏評(píng)分(Karnofsky Performance Status，KPS)≥60分；術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查包括血尿常規(guī)、血生化和凝血未見明顯異常；腹部超聲、心電圖、心臟多普勒超聲和肺功能檢查無(wú)明顯異常。

對(duì)于該類型的惡性腫瘤，兩種術(shù)式均可完成手術(shù)，并達(dá)到根治的目的，術(shù)前充分與患者及家屬溝通的基礎(chǔ)上，尊重患者意愿，自愿選擇其中一種術(shù)式。其中MI-ILE組48例，左開胸組39例。2組一般資料比較見表1，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 MI-ILE組 雙腔氣管插管，全身麻醉，平臥位，腹部5個(gè)trocar呈“V”字形放置。游離胃和淋巴結(jié)清掃均按照《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2016版)》[10]進(jìn)行，具體方法見我們先前的報(bào)道[11]。胃小彎側(cè)距離胃角切跡4 cm，制作管狀胃，保留部分為胃小囊，為胸部吻合創(chuàng)造有利條件。把食管裂孔適當(dāng)打開，清掃腹段食管及食管裂孔周圍脂肪淋巴組織，完成全腹腔鏡淋巴結(jié)清掃及管狀胃的制作。改左側(cè)臥位行胸腔鏡手術(shù)，右胸四孔法，分別位于腋中線第7肋間(約1 cm)、腋后線第6肋間(5～6 cm)、腋前線第4肋間(約1 cm)和肩胛前緣第5肋間(約1 cm)，左肺通氣，制造人工氣胸(6～8 mm Hg)。常規(guī)游離食管至安全距離(距離食管近端病變≥3 cm離斷食管，以保證足夠的上切緣)。如術(shù)中看到有明顯的淋巴結(jié)腫大或術(shù)前影像學(xué)提示有淋巴結(jié)腫大則清掃105、106tbL、106recL和106recR淋巴結(jié)，并清掃食管周圍、支氣管和隆突下淋巴結(jié)(107～111站)。在胸腔內(nèi)離斷食管，完成胸內(nèi)食管和胃的端側(cè)吻合，閉合殘端下標(biāo)本。取出標(biāo)本時(shí)注意防止污染。

1.2.2 左開胸組 術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式均與MI-ILE組相同。右側(cè)臥位，左胸第7肋間做斜切口長(zhǎng)18～20 cm，充分游離食管并清掃各組淋巴結(jié)，打開膈肌，分離腹段食管，結(jié)扎胃短動(dòng)脈，游離胃大小彎，保留胃大彎側(cè)血管弓，清掃胃左動(dòng)脈旁、賁門旁脂肪淋巴結(jié)，使用切割閉合器制作管狀胃，與MI-ILE組一致，于胸腔內(nèi)吻合食管與管狀胃，縫合膈肌，固定食管，胸腔放置胸腔引流管。

為使吻合更加確切，2種術(shù)式均用3-0可吸收縫線全層加固閉合口及吻合口各6針，并行食管胃套疊減少術(shù)后反酸癥狀。

1.3 觀察指標(biāo)

由專門的數(shù)據(jù)管理者進(jìn)行數(shù)據(jù)登記。

比較2組手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量(吸引器吸出血量加紗布浸血量估計(jì))，術(shù)后第1天胸腔引流量，術(shù)后排氣時(shí)間，胃管拔出時(shí)間(排氣、進(jìn)水后不發(fā)熱即可拔除胃管)，術(shù)后進(jìn)流食時(shí)間(進(jìn)水后無(wú)不適可進(jìn)流食)，術(shù)后住院時(shí)間(進(jìn)食后無(wú)不適，管路全部拔除即可出院)，胸腔及腹腔清掃的淋巴結(jié)數(shù)目和總數(shù)(術(shù)后病理報(bào)告)，術(shù)后并發(fā)癥如胃排空障礙(停胃腸減壓經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)食物后逐漸出現(xiàn)較嚴(yán)重嘔吐，平臥位嘔吐明顯，嘔吐后癥狀減輕，重新胃腸減壓后癥狀緩解)，術(shù)后出血(術(shù)后胃腸減壓可見鮮紅色血性液體引出，或胸腔、腹腔引流管可見鮮紅色血性液體引出)，肺部感染，切口感染。

術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查，如出現(xiàn)吞咽困難、嘔吐、腹痛、胸骨后疼痛、停止排氣排便、腹脹、不明原因高熱等癥狀隨時(shí)復(fù)查。3個(gè)月復(fù)查頭顱CT，胸部強(qiáng)化CT、全腹CT，腫瘤標(biāo)記物，6個(gè)月復(fù)查電子胃鏡，判斷是否復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)變量采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)判斷是否符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)(最小值～最大值)描述，2組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Mann WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組觀察指標(biāo)比較見表2，MI-ILE組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，但術(shù)中出血量、術(shù)后第1天胸腔引流量、胸腔引流時(shí)間、排氣時(shí)間、進(jìn)流食時(shí)間、胃管拔出時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯優(yōu)于左開胸組，清掃淋巴結(jié)總數(shù)及胸部清掃數(shù)、腹部清掃數(shù)均明顯多于左開胸組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)后并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。吻合口漏MI-ILE組2例，左開胸組1例，均在術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生，保守治療治愈。術(shù)后出血2組各1例，MI-ILE組術(shù)后8 h食管動(dòng)脈出血，左開胸組術(shù)后24 h肋間動(dòng)脈出血，均二次手術(shù)止血成功。其他并發(fā)癥均為術(shù)后常見并發(fā)癥，術(shù)后對(duì)癥治療治愈。

術(shù)后均隨訪1年，無(wú)失訪，無(wú)死亡。MI-ILE組1例(2.1%)術(shù)后9個(gè)月復(fù)發(fā)，左開胸組2例(5.1%)分別于術(shù)后半年及11個(gè)月復(fù)發(fā)，2組復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.034，P=0.855)。

表2 2組觀察指標(biāo)比較

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

Siewert Ⅰ型AEG在治療上與食管下段癌一致，首選治療方法為手術(shù)，常見手術(shù)入路包括經(jīng)上腹右胸入路(Ivor-Lewis術(shù)式)、經(jīng)左胸入路(Sweet術(shù)式)、胸腹聯(lián)合切口入路、經(jīng)腹及膈肌裂孔入路，還有頸胸腹三切口(Mckeown術(shù)式)等[12]。傳統(tǒng)開放手術(shù)一直是胸外科醫(yī)師的主流選擇，但是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，患者恢復(fù)慢，清掃淋巴結(jié)不夠徹底等在一定程度上影響治療效果[6]。MI-ILE視野較好，術(shù)中出血少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，恢復(fù)相對(duì)較快，切口美觀，逐漸受到重視[13,14]。

本研究對(duì)比MI-ILE與傳統(tǒng)左開胸手術(shù)治療Siewert Ⅰ型AEG的療效，結(jié)果表明，MI-ILE組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后第1天胸腔引流量、胸腔引流時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、胃管拔出時(shí)間均優(yōu)于左開胸組，充分體現(xiàn)出微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與患者的年齡、焦慮狀態(tài)、圍術(shù)期白蛋白水平和術(shù)后體液量相關(guān)[15]。本研究MI-ILE組與左開胸組在吻合口漏、術(shù)后出血、二次手術(shù)、心臟并發(fā)癥、胃排空障礙及切口感染方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中肺部感染MI-ILE組為10.4%(5/48)，低于左開胸組的23.1%(9/39)，但差異無(wú)顯著性，可能是因?yàn)闃颖玖枯^少。本研究MI-ILE組吻合口漏2例，左開胸組1例，均為1級(jí)漏，不需要特殊干預(yù)均愈合。這與Blank等[16]報(bào)道Ivor-Lewis手術(shù)與左開胸治療Ⅱ型AEG吻合口漏發(fā)生率接近。2組在術(shù)后心律失常、切口感染等方面差異均無(wú)顯著性，提示MI-ILE較左開胸手術(shù)不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥，安全性較好。MI-ILE組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于左開胸組，這與需較多器械操作及術(shù)中體位變動(dòng)、二次消毒有關(guān)，同時(shí)傳統(tǒng)左開胸術(shù)式開展時(shí)間早，經(jīng)過(guò)多年使用，技術(shù)成熟，操作熟練，手術(shù)過(guò)程中無(wú)太多器械，但隨著微創(chuàng)術(shù)式的不斷優(yōu)化，這種差距會(huì)越來(lái)越小。

臨床上AEG就診時(shí)多屬中晚期，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，術(shù)中完整切除可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)對(duì)術(shù)后準(zhǔn)確分期和改善預(yù)后具有重要臨床意義。本研究中MI-ILE組總淋巴結(jié)清掃數(shù)目以及胸、腹腔淋巴結(jié)清掃數(shù)目均多于左開胸組，清掃更為徹底。我們體會(huì)Siewert Ⅰ型AEG或食管下段腺癌的賁門、胃小彎、胃左動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，2種手術(shù)入路均能較好地清除這些區(qū)域的淋巴結(jié)，但MI-ILE組對(duì)胃大彎、肝動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、腹腔干淋巴結(jié)的清掃效果更好。MI-ILE在胸腔鏡的幫助下可以更好地暴露右側(cè)胸腔術(shù)區(qū)，有利于解剖右側(cè)縱隔淋巴結(jié)[17]，故在右側(cè)胸腔淋巴結(jié)清掃方面MI-ILE更具優(yōu)勢(shì)。

綜上，與傳統(tǒng)的左胸入路手術(shù)相比，MI-ILE手術(shù)時(shí)間雖然延長(zhǎng)，但術(shù)中失血少，術(shù)后胸腔引流時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間短，不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，在胸、腹腔淋巴結(jié)清掃中優(yōu)勢(shì)明顯，說(shuō)明MI-ILE手術(shù)治療Siewert Ⅰ型AEG是安全有效的。雖然1年生存率和復(fù)發(fā)率2組差異無(wú)顯著性，可能限于樣本量較小及術(shù)后隨訪時(shí)間較短，需待進(jìn)一步驗(yàn)證。