依帕司他聯(lián)合甲鈷胺對糖尿病周圍神經(jīng)病變患者神經(jīng)傳導(dǎo)功能及氧化應(yīng)激的影響

孫 玲 汪 湲 張豐姣 康志強

(鄭州市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科 鄭州 450001)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic peripheral neuropathy，DPN)為糖尿病(diabetes mellitus，DM)常見并發(fā)癥之一，是指DM患者僅因糖尿病導(dǎo)致的周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)癥狀[1]。山梨醇可影響神經(jīng)細胞正常功能，其在神經(jīng)元內(nèi)蓄積可使DM患者出現(xiàn)外周神經(jīng)癥狀，而依帕司他屬于醛糖還原酶抑制藥，可通過抑制在多元醇代謝中促進葡萄糖轉(zhuǎn)化為山梨醇的醛糖還原酶達到治療DPN的目的，但無法有效修復(fù)受損神經(jīng)組織，提示可采用聯(lián)合用藥[2～3]。而甲鈷胺是內(nèi)源性維生素B12，具有改善神經(jīng)元傳導(dǎo)、修復(fù)受損神經(jīng)細胞的功效，故理論上依帕司他和甲鈷胺在治療DPN方面可發(fā)揮良好的協(xié)同作用[4]?；诖耍狙芯窟x取部分符合條件的DPN患者作為研究對象，并予以依帕司他、甲鈷胺聯(lián)合治療，探討其臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月～2018年6月鄭州市中心醫(yī)院收治的DPN患者150例，根據(jù)隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組各75例。觀察組男43例，女32例；年齡40～79歲，平均年齡(60.29±4.11)歲；DM病程4～11年，平均(8.16±1.17)年。對照組男44例，女31例；年齡41～81歲，平均年齡(60.53±4.29)歲；DM病程3～12年，平均(8.23±1.21)年。兩組一般資料對比(P>0.05)，具有可對比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 入選標準

納入標準：(1)符合《糖尿病周圍神經(jīng)病診斷和治療共識》[5]中DM診斷標準；(2)年齡18～80歲；(3)納入研究前1個月未接受針對DPN的相關(guān)治療；(4)無其他嚴重DM并發(fā)癥；(5)均簽署知情同意書。排除標準：(1)對本研究所用藥物過敏；(2)合并其他嚴重疾?。?3)合并嚴重肝腎功能不全；(4)存在溝通理解障礙；(5)中途退出；(6)依從性低下；(7)治療過程中出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)。

1.3 方法

兩組均予以常規(guī)降糖治療，并進行飲食運動指導(dǎo)。對照組采用依帕司他片(山東達因海洋生物制藥股份有限公司，國藥準字H20050893，規(guī)格：50mg/片)治療，飯前口服，50mg/次，3次/d。觀察組在對照組治療上加用甲鈷胺片(北京星昊醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060865，規(guī)格：0.5mg/片)治療，口服甲鈷胺片，0.5mg/次，3次/d。兩組治療時間均為30d。

1.4 評價指標

治療前、治療30d后評估神經(jīng)傳導(dǎo)功能、氧化應(yīng)激指標、多倫多臨床評分系統(tǒng)(Toronto clinical scoring system，TCSS)評分、神經(jīng)病變自覺癥狀問卷(total symptoms score，TSS)評分。(1)神經(jīng)傳導(dǎo)功能：采用Nicolet EDX肌電誘發(fā)電位系統(tǒng)測定患者腓總神經(jīng)以及正中神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(Sensory nerve conduction velocity，SCV)與運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(Motor nerve conduction velocity，MCV)；(2)氧化應(yīng)激指標：采集空腹靜脈血5mL，以3000r/min的速度進行離心操作20min，使用日立7600全自動生化分析儀測定血清超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、還原型谷胱甘肽(Reduced glutathione，GSH)水平；(3)TCSS評分：該系統(tǒng)由神經(jīng)反射、神經(jīng)癥狀以及感覺功能組成，其中神經(jīng)反射涵蓋膝反射、踝反射，為雙側(cè)計分，0分表示無異常，1分表示存在減弱現(xiàn)象，2分代表消失，總分8分；神經(jīng)癥狀由下肢針刺樣感、麻木、乏力、疼痛與走路不穩(wěn)及上肢相似癥狀組成，0分表示正常，1分表示有相應(yīng)癥狀，分值范圍在0～6分；感覺功能涵蓋右側(cè)拇指溫度覺、痛覺、振動覺、觸壓覺、位置覺，0分為正常，1分為異常，總分5分。該系統(tǒng)總分為19分，分值越低其癥狀越輕；(4)TSS評分：該問卷涵蓋患者疼痛、灼熱感、感覺異常、麻木4種癥狀，根據(jù)癥狀的嚴重程度及發(fā)生次數(shù)進行評分，每項分值范圍在0～3.66分，該問卷的總分為14.64分，其分值狀況與其臨床癥狀嚴重程度呈正相關(guān)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)傳導(dǎo)功能

治療前，兩組神經(jīng)傳導(dǎo)功能各指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療后正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)的MCV、SCV均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 神經(jīng)傳導(dǎo)功能比較

2.2 氧化應(yīng)激指標

治療前，兩組氧化應(yīng)激各指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組SOD、GSH均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 氧化應(yīng)激指標比較

2.3 TCSS、TSS評分

治療前，兩組TCSS、TSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組TCSS、TSS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 TCSS、TSS評分比較分)

3 討論

DPN主要臨床癥狀為對稱性疼痛與感覺異常，通常見于下肢，若感覺障礙嚴重可引發(fā)下肢關(guān)節(jié)病或潰瘍等繼發(fā)癥狀，疼痛劇烈，且一旦運動神經(jīng)受累，人體肌力可有一定程度的衰退，肌肉甚至可出現(xiàn)萎縮，可導(dǎo)致患者生活質(zhì)量低下。故盡早采取科學(xué)針對性的措施非常重要，而積極探究高效治療方案對DPN患者來說具有重要意義。

DPN發(fā)病機制尚未明確，通常認為是多種因素共同作用的結(jié)果，如高血糖、代謝紊亂、氧化應(yīng)激等，其中高血糖為主要原因，氧化應(yīng)激的作用也極其重要。DM患者機體若長期處于高血糖環(huán)境中，機體的自由基清除率將大幅度下降，與此同時游離自由基超量產(chǎn)生，即氧化因子與抗氧化因子失衡，進而引起患者神經(jīng)元DNA、蛋白質(zhì)及脂質(zhì)損傷，對軸索運輸及信號傳導(dǎo)形成阻礙，氧化應(yīng)激還可使神經(jīng)營養(yǎng)因子水平下降，削弱受損神經(jīng)纖維修復(fù)再生能力。同時，氧化應(yīng)激反應(yīng)可與其他導(dǎo)致DPN的其他因子發(fā)生協(xié)同作用，故改善機體氧化應(yīng)激狀態(tài)尤為重要。SOD是抗氧化金屬酶，通過催化超氧陰離子自由基歧化產(chǎn)生氧與過氧化氫，維持氧化和抗氧化平衡，GSH可保障機體正常免疫功能，具備抗氧化作用，因此SOD、GSH均可良好反映機體氧化應(yīng)激狀態(tài)[6]。MCV、SCV則是反映機體神經(jīng)功能的直接指標[7]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組MCV、SCV、SOD、GSH均有所提升，但觀察組各指標的上升幅度明顯高于對照組，且與對照組相比，觀察組TCSS、TSS評分較低，表明依帕司他聯(lián)合甲鈷胺治療DPN的效果更佳。分析其原因在于，依帕司他可抑制醛糖還原酶活性，從而減少細胞內(nèi)果糖和山梨醇含量，避免過度堆積，也可提高細胞內(nèi)肌醇水平，恢復(fù)NA+、K+、ATP酶活性，從而治療DPN，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，改善氧化應(yīng)激狀態(tài)[8～9]。而甲鈷胺可參與機體甲基轉(zhuǎn)移，促進核酸與蛋白合成、軸索內(nèi)輸送、軸索再生和髓鞘形成，從而修復(fù)受損神經(jīng)組織，促進患者神經(jīng)功能恢復(fù)，彌補依帕司他在修復(fù)受損神經(jīng)方面的不足，進一步促進患者神經(jīng)傳導(dǎo)功能恢復(fù)、改善氧化應(yīng)激狀態(tài)[10～11]。李平等[12]研究結(jié)果已證實，依帕司他治療DPN的有效性和安全性，且治療效果優(yōu)于甲鈷胺，而本研究結(jié)果顯示依帕司他聯(lián)合甲鈷胺治療DNP整體療效明顯優(yōu)于依帕司他單一治療，說明甲鈷胺可協(xié)同依帕司他進一步提高DPN治療效果。

綜上所述，DPN患者采用依帕司他聯(lián)合甲鈷胺治療的效果較為顯著，可促進患者神經(jīng)傳導(dǎo)功能及氧化應(yīng)激指標的改善，緩解患者的臨床癥狀，值得臨床推廣。