產(chǎn)科預(yù)存式自體輸血回輸率的影響因素分析

汲廣錕 馬惠靜 楊海瀾

孕產(chǎn)婦作為醫(yī)療群體中的特殊人群，針對(duì)其采取的所有醫(yī)療措施均受到高度關(guān)注。隨著異體輸血的安全問題及我國血源供需矛盾日益突出，預(yù)存式自體輸血(preoperative autologous blood donation，PABD)在產(chǎn)科逐步應(yīng)用。已有諸多研究[1-4]證實(shí)了妊娠晚期施行PABD的安全性及可行性，稀有血型、前置胎盤、胎盤瘢痕部位附著及可疑胎盤植入均為施行PABD的適應(yīng)癥，但具有這些合并癥孕產(chǎn)婦預(yù)存自體血回輸利用情況的研究缺乏。針對(duì)施行PABD的適應(yīng)癥，對(duì)預(yù)存自體血回輸率的影響因素進(jìn)行回顧性分析，旨在為提高施行PABD適用人群的針對(duì)性和減少血液浪費(fèi)提供臨床參考。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

收集2015年5月—2018年12月于本院施行PABD并于我院分娩的孕產(chǎn)婦病例161例，根據(jù)血源緊張問題及輸血需求，我院施行PABD的主要適應(yīng)癥人群為稀有血型、前置胎盤、胎盤瘢痕部位附著及可疑胎盤植入孕產(chǎn)婦。為減少施行PABD對(duì)孕婦的影響，結(jié)合孕婦妊娠晚期血液循環(huán)生理變化及預(yù)計(jì)分娩時(shí)間，自妊娠滿32周后啟動(dòng)采血計(jì)劃，每次采血量僅為200 ml，最高采血次數(shù)為3次，根據(jù)孕婦及胎兒采血過程中獻(xiàn)血反應(yīng)及每次采血后復(fù)查血紅蛋白結(jié)果決定是否繼續(xù)下次采血計(jì)劃。因每次采血量為200 ml，因此本研究以200 ml為單位進(jìn)行預(yù)存自體血回輸率的相關(guān)討論。施行PABD前孕產(chǎn)婦應(yīng)滿足以下條件：①實(shí)施PABD前血紅蛋白>110 g/L；②無心腦血管疾病、肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病等嚴(yán)重并發(fā)癥；③已被告知施行預(yù)存自體血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，且自愿進(jìn)行PABD，并由本人及家屬簽署《自體輸血知情同意書》。

2.自體血回輸指征：陰道分娩出血量<500 ml、剖宮產(chǎn)術(shù)分娩出血量<1000 ml或HGB≥70 g/L的產(chǎn)婦，不建議回輸自體血，但部分產(chǎn)婦及家屬考慮為自體血要求回輸，向產(chǎn)婦及家屬告知回輸自體血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并簽署輸血同意書后回輸自體血；陰道分娩出血量≥500 ml、剖宮產(chǎn)術(shù)分娩出血量≥1 000 ml或HGB<70 g/L的產(chǎn)婦，推薦回輸自體血，征得產(chǎn)婦及家屬意愿并簽署輸血同意書后回輸自體血；大量產(chǎn)后出血產(chǎn)婦根據(jù)具體出血量決定是否補(bǔ)充異體血液成分。

3.方法：將161例預(yù)存式自體輸血孕產(chǎn)婦依據(jù)是否回輸自體血分為回輸組和未回輸組。經(jīng)查閱文獻(xiàn)，并結(jié)合施行PABD的適應(yīng)癥，確定研究預(yù)存自體血回輸率的影響因素，包括稀有血型、中央性前置胎盤、部分性前置胎盤、邊緣性前置胎盤、胎盤瘢痕部位附著、可疑胎盤植入等6項(xiàng)，對(duì)以上相關(guān)因素進(jìn)行單因素及多因素分析，了解161例施行PABD孕產(chǎn)婦預(yù)存自體血回輸率的顯著影響因素。

結(jié) 果

1.一般資料：回輸組與未回輸組孕次、產(chǎn)次、分娩孕周、分娩方式及新生兒出生體重比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1、2)。

表1 回輸組與未回輸組孕產(chǎn)次、分娩孕周 及新生兒體重的比較Table 1 Comparison of gravidity，parity，gestational weeks and neonatal birth weight between PABD and

表2 回輸組與未回輸組分娩方式的比較Table 2 Comparison of delivery way between PABD and Non-PABD

2.預(yù)存自體血回輸率的顯著影響因素分析：單因素分析結(jié)果顯示，稀有血型、中央性前置胎、胎盤瘢痕部位附著及可疑胎盤植入均為預(yù)存自體血回輸概率的相關(guān)影響因素(P<0.01)(見表3)。

表3 預(yù)存自體血回輸率的相關(guān)影響因素Table 3 Factors influencing the rate of autologous blood transfusion,n(%)

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，中央性前置胎盤和可疑胎盤植入是預(yù)存自體血回輸率的獨(dú)立影響因素(P<0.05)(見表4)。

表4 預(yù)存自體血回輸率影響因素的Logistic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis of influencing factors of autologous blood transfusion

3.預(yù)存自體血的回輸率分析：161例施行PABD的孕產(chǎn)婦，輸血總?cè)藬?shù)99人，回輸預(yù)存自體血98人(總回輸率為60.9%)，其中僅1人因分娩時(shí)間超出預(yù)計(jì)分娩時(shí)間而致預(yù)存自體血過期而輸注異體紅細(xì)胞懸液。單純稀有血型孕產(chǎn)婦20人，輸血量≥400 mL的占5.0%(1/20)，非稀有血型、胎盤異常(本研究中特指前置胎盤、胎盤瘢痕部位附著或可疑胎盤植入)孕產(chǎn)婦輸血量≥400 mL的占63.2%(48/76)，其中中央性前置胎盤合并胎盤瘢痕部位附著合并可疑胎盤植入輸血量≥400 mL占85.7%(18/21)，輸血量≥600 mL孕產(chǎn)婦占61.9%(13/21)，胎盤異常孕產(chǎn)婦輸血量明顯高于單純稀有血型孕產(chǎn)婦(表5)。

表5 不同合并癥孕產(chǎn)婦輸血量人數(shù)占比Table 5 The proportion of pregnant women who had received blood transfusion with different complication

討 論

因研究的預(yù)存式自體輸血適應(yīng)癥種類不同，國內(nèi)外關(guān)于預(yù)存自體血回輸率的研究結(jié)果為28.9%～100%[2-4]不等，國內(nèi)外研究主要分為單純稀有血型和胎盤異常兩大類。

1.單純稀有血型人群的預(yù)存自體血的回輸率：單純稀有血型產(chǎn)后預(yù)存自體血回輸率30.8%(20/65)，高于Noriyoshi等[5]報(bào)道的5.4%，低于張穎等[6]報(bào)道的88.9%?？赡艽嬖诘脑蚴悄壳霸诋a(chǎn)婦出血期間，國內(nèi)外并沒有啟動(dòng)輸血的固定標(biāo)準(zhǔn)。第9版《婦產(chǎn)科學(xué)》將產(chǎn)后出血定義為陰道分娩者出血量≥500 mL，剖宮產(chǎn)者≥1 000 mL[7]。國內(nèi)指南指出產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)出血量大于400 mL為預(yù)警線，伴持續(xù)性出血時(shí)，需病因治療兼顧抗休克治療[8]。英國指南指出在產(chǎn)婦大出血期間，緊急情況下醫(yī)師主要根據(jù)患者出血量、持續(xù)性出血情況決定輸血，之后可結(jié)合血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、凝血功能等化驗(yàn)結(jié)果和生命體征指導(dǎo)輸血[9-10]。因此，患者是否輸血受不同程度醫(yī)師主觀經(jīng)驗(yàn)判斷的影響。此外，諸多患者未達(dá)到輸血指征，醫(yī)生不建議回輸自體血，但患者因考慮為自體血，仍堅(jiān)持要求回輸預(yù)存自體血。

Zhou等[11]研究認(rèn)為PABD適用于預(yù)計(jì)輸血可能超過50%的患者，本研究結(jié)果顯示單純稀有血型人群的自體血回輸率僅為30.8%。但結(jié)合我國國情：中國漢族人群Rh陰性為0.33%，明顯低于白人(15%)及黑人(5%)[12]。產(chǎn)婦一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，血資源短缺問題將直接威脅患者生命安全。針對(duì)這一國情，稀有血型人群實(shí)施PABD是有充分必要的。

目前國內(nèi)外對(duì)于預(yù)存自體血量尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但普遍認(rèn)為以滿足患者75%的輸血需求為宜。本研究中稀有血型人群預(yù)存自體血回輸率低，輸血量為200 mL的產(chǎn)婦占95.0%，僅有5%的產(chǎn)婦輸血量高于200 mL，因此臨床上可適當(dāng)減少這一人群的預(yù)存自體血量。一方面，可滿足大部分產(chǎn)婦的輸血需求，避免不必要的血液浪費(fèi)，另一方面，一旦發(fā)生產(chǎn)后大量出血，可為患者爭取尋找血源的時(shí)間。

2.胎盤異常孕產(chǎn)婦預(yù)存自體血的回輸率：本研究的單因素分析中，中央性前置胎盤、胎盤瘢痕部位附著及可疑胎盤植入均為預(yù)存自體血回輸率的相關(guān)影響因素。多因素分析中，中央性前置胎盤和可疑胎盤植入更是獨(dú)立影響因素。本研究中施行PABD的孕產(chǎn)婦中，非稀有血型、胎盤異常孕產(chǎn)婦總回輸率為80.6%(75/93)，其中中央性前置胎盤合并胎盤瘢痕部位附著合并可疑胎盤植入孕產(chǎn)婦，回輸率更是高達(dá)100%，均高于Yamada等[4]研究的71.9%。本研究中給予輸血治療的各類胎盤異常的產(chǎn)婦中輸血量為200 mL的占35.4%，輸血量≥400 mL的占62%，其中中央性前置胎盤合并或不合并可疑胎盤植入的輸血人數(shù)中輸血量≥400 mL占57.9%，中央性前置胎盤合并胎盤瘢痕部位附著合并可疑胎盤植入輸血量≥400 mL占85.7%(18/21)，輸血量≥600 mL的高達(dá)61.9%，與上述單純稀有血型產(chǎn)婦相比，胎盤異常產(chǎn)婦的用血量明顯增加，間接證明前置胎盤、胎盤瘢痕部位附著及胎盤植入是預(yù)存式自體輸血的良好適應(yīng)癥。

因本研究著重研究與施行PABD適應(yīng)癥相關(guān)的因素，因此并未將孕產(chǎn)次、分娩孕周、分娩方式及新生兒出生體重納入單因素及多因素統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。但通過卡方檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)比較發(fā)現(xiàn)，回輸組與未回輸組孕次、產(chǎn)次、分娩孕周、分娩方式及新生兒出生體重存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與兩組合并前置胎盤孕產(chǎn)婦所占比例有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)次是前置胎盤病因中的高危因素[7]，高剖宮產(chǎn)率、低出生孕周和新生兒低出生體重則是前置胎盤這一病因的結(jié)果[15-16]。

異體輸血是血清不規(guī)則抗體產(chǎn)生的主要原因，而血清不規(guī)則抗體又是輸血不良反應(yīng)、新生兒黃疸及新生兒溶血病等的重要誘發(fā)因素。郭芳等[17]針對(duì)孕產(chǎn)婦不規(guī)則抗體的研究顯示每輸1個(gè)單位異體血，使被輸血者產(chǎn)生不規(guī)則抗體的風(fēng)險(xiǎn)為1%～1.6%，多次輸血產(chǎn)生同種抗體的概率為15%～20%。在開放生育的國家政策下，減少異體血輸注帶來的血清不規(guī)則抗體的產(chǎn)生，對(duì)準(zhǔn)備再次妊娠的婦女具有良好的長遠(yuǎn)意義。還有研究發(fā)現(xiàn)，與異體輸血相比較，自體輸血發(fā)生輸血不良反應(yīng)的概率降低[14]，可減少炎癥反應(yīng)[17]，增加免疫細(xì)胞及免疫因子[18]，促進(jìn)患者恢復(fù)。因此，自體輸血不但安全有效，也是一種更加健康的輸血方式。

本研究99例輸血孕產(chǎn)婦中，單純稀有血型20人，預(yù)存自體血200 mL和400 mL的孕產(chǎn)婦分別為19人和1人，均可滿足分娩時(shí)輸血需求，無需補(bǔ)充異體血液；合并有胎盤異常孕產(chǎn)婦76人，預(yù)存自體血200 mL、400 mL和600 mL的孕產(chǎn)婦人群中，需補(bǔ)充輸注異體血液的占比分別為42.2%(19/45)、33.3%(9/27)和33.3%(2/6)。有研究證實(shí)預(yù)存式自體輸血可明顯減少產(chǎn)后出血產(chǎn)婦對(duì)異體血的需求量[19]。Silver研究顯示，從妊娠32周起，每周預(yù)存350 mL自體血，至分娩前可預(yù)存血約1000 mL[20]。因此結(jié)合患者前置胎盤的類型和胎盤植入的程度，對(duì)于存在多項(xiàng)出血高危因素的孕婦，在孕婦生理?xiàng)l件允許的情況下可適當(dāng)增加預(yù)存自體血量，可滿足更多胎盤異常孕產(chǎn)婦用血需求。

綜上所述，中央性前置胎盤和可疑胎盤植入是影響預(yù)存自體血回輸率的獨(dú)立影響因素，胎盤異常孕產(chǎn)婦的輸血需求量明顯多于稀有血型孕產(chǎn)婦。本研究中所納入的影響因素局限于PABD適應(yīng)癥相關(guān)因素，部分預(yù)存自體血因無輸血指征而浪費(fèi)，故需進(jìn)一步增加臨床數(shù)據(jù)研究，完善施行PABD輸血方式系統(tǒng)的評(píng)估方法，提高施行PABD適應(yīng)人群的針對(duì)性及預(yù)存血量的準(zhǔn)確性，合理安排預(yù)存自體血量，既滿足患者的輸血需求，也提高預(yù)存自體血的利用率，避免不必要的血液浪費(fèi)。