某腫瘤?？漆t(yī)院碳青霉烯類抗菌藥物的臨床應(yīng)用分析

李艷，廖柳鳳，吳瓊，黃天文

碳青霉烯類抗菌藥物是β-內(nèi)酰胺類抗生素，具有最廣泛的抗菌譜和最強(qiáng)的抗菌活性，特別對于多重耐藥革蘭陰性桿菌，如產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)腸桿菌科細(xì)菌表現(xiàn)出很強(qiáng)的抗菌活性[1]。隨著這類藥物的廣泛使用，近年來，我國碳青霉烯類抗菌藥物的使用量和使用金額逐年增加[2-3]，與此同時(shí)在臨床應(yīng)用過程中也出現(xiàn)了一些不合理現(xiàn)象，導(dǎo)致某些細(xì)菌對其耐藥性呈現(xiàn)上升趨勢。目前，細(xì)菌耐藥已成為人類公共衛(wèi)生領(lǐng)域面臨的重大危機(jī)，也是各國政府和社會普遍關(guān)注的全球性問題。因此國家衛(wèi)生主管部門將碳青霉烯類抗菌藥物列為特殊使用級抗菌藥物，并提出嚴(yán)格管理措施[4-6]。腫瘤?？漆t(yī)院收治的病例特點(diǎn)均為腫瘤患者，普遍免疫力低，部分患者同時(shí)進(jìn)行手術(shù)、放療及化療，病情復(fù)雜且易合并嚴(yán)重感染。為了解腫瘤專科醫(yī)院危重感染患者使用碳青霉烯類抗菌藥物情況，有效開展藥物合理使用的指導(dǎo)，本研究通過對腫瘤?？漆t(yī)院使用碳青霉烯類抗菌藥物的病例資料350份進(jìn)行回顧性調(diào)查，對該類藥物臨床使用情況進(jìn)行分析，為促進(jìn)腫瘤?？漆t(yī)院臨床合理使用碳青霉烯類抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)，回顧性調(diào)查廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2018年3月-2019年3月使用碳青霉烯類抗菌藥物的住院患者病歷資料350份。由于該醫(yī)院為腫瘤?？漆t(yī)院，碳青霉烯類抗菌藥物品種僅有兩種，分別為注射用亞胺培南西司他丁鈉(規(guī)格：1.0 g，含亞胺培南0.5 g)和注射用比阿培南(規(guī)格：0.3 g)。

1.2 方法

1.2.1 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)藥品說明書、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[4]《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015 版)》[5]及《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用專家共識》[6]?；谝陨腺Y料，醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組制定該院碳青霉烯類抗菌藥物在臨床應(yīng)用中的合理性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 評價(jià)指標(biāo)：(1)藥物使用情況的評價(jià)指標(biāo)：使用世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量(DDD)方法，計(jì)算用藥頻度(DDDs)和藥物利用指數(shù)(DUI)，作為碳青霉烯類抗菌藥物是否合理的指標(biāo)。DDDs=藥物的年度消耗總量(g)/藥物的DDD值，DDDs值越大說明該藥品的使用頻率越高，臨床上對該藥有更大的選擇傾向，反之亦然；DUI=DDDs/實(shí)際用藥天數(shù)，若DUI>1.0，則說明臨床實(shí)際使用日劑量大于DDD，存在不合理用藥情況；DUI接近1.0，說明臨床實(shí)際使用日劑量接近DDD，表明藥物使用合理[6]。(2)藥物臨床應(yīng)用合理性評價(jià)指標(biāo)：根據(jù)《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用評價(jià)細(xì)則》[6]，評價(jià)指標(biāo)分為5部分：適應(yīng)證、品種選擇、給藥方案、病原學(xué)及療效評估、處方開具與會診。

2 結(jié) 果

2.1 科室分布情況 350份使用碳青霉烯類抗菌藥物的病歷主要分布在重癥醫(yī)學(xué)科53份(15.14%)、血液及淋巴腫瘤內(nèi)科48份(13.71%)、胃腸腫瘤外科39份(11.14%)等臨床科室。見表1。

表1 350份使用碳青霉烯類抗菌藥物病歷科室分布

2.2 碳青霉烯類抗菌藥物使用量情況 亞胺培南西司他丁鈉和比阿培南的DDDs分別為1 247.25和1 400.25。亞胺培南西司他丁鈉和比阿培南的DUI分別為1.50和1.03。見表2。

表2 碳青霉烯類抗菌藥物使用量情況

2.3 碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用情況 注射用亞胺培南西司他丁常用劑量為2 g/d，用藥療程基本合理，治愈/好轉(zhuǎn)127份(84.11%)，一般不良反應(yīng)10份，一般嚴(yán)重1份。注射用比阿培南常用劑量0.6～0.9 g/d，治愈/好轉(zhuǎn)159份(79.90%)用藥療程偏長，107例(53.77%)超過14 d，不良反應(yīng)發(fā)生率相對注射用亞胺培南西司他丁稍低，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。見表3。

表3 使用碳青霉烯患者臨床應(yīng)用情況分類統(tǒng)計(jì) [份(%)]

2.4 碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用評價(jià)

2.4.1 臨床應(yīng)用合理性評價(jià)：根據(jù)《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用評價(jià)細(xì)則》[6]進(jìn)行評價(jià)，適應(yīng)證、品種選擇及給藥方案合理率均在90%以上，“有動態(tài)實(shí)驗(yàn)室檢查評估療效”和“處方由具有高級職稱醫(yī)師開具”均為100.00%。“使用抗菌藥物前有病原學(xué)送檢”和“及時(shí)請抗菌藥物專家會診”兩項(xiàng)合理率相對較低。見表4。

表4 碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用合理性評價(jià) (份)

2.4.2 臨床應(yīng)用存在的問題：主要存在問題為無專家會診記錄(18.86%)、使用前未送檢微生物學(xué)檢查(12.00%)、適應(yīng)證不合理(5.43%)、用藥劑量不合理(2.00%)、聯(lián)合用藥不適宜(0.86%)。見表5。

表5 碳青霉烯類抗菌藥物在臨床使用中存在的問題

2.4.3 不合理病歷中的典型問題

2.4.3.1 適應(yīng)證不合理：無使用碳青霉烯類藥物適應(yīng)證19份，其中白細(xì)胞稍高，體溫正常，為非重癥感染10份；患者細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果提示對常見藥物敏感8份；低血容量性休克1份，直接選用碳青霉烯類抗菌藥物，不符合用藥適應(yīng)證[7]。

2.4.3.2 用藥劑量不合理：比阿培南用藥劑量偏低3份，達(dá)不到治療濃度；亞胺培南西司他丁的劑量偏高4份，易發(fā)生不良反應(yīng)。

2.4.3.3 用藥療程不適宜：碳青霉烯類抗菌藥物用藥療程過長8份，主要表現(xiàn)在患者體溫、血常規(guī)均已正常，癥狀得到改善，藥物可降階梯使用，碳青霉烯類抗菌藥物仍長期使用。

2.4.3.4 聯(lián)合用藥不適宜：3份病歷均為中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，丙戊酸鈉聯(lián)合使用碳青霉烯類抗菌藥物不合理。碳青霉烯類抗菌藥物可降低丙戊酸鈉血藥濃度，從而增加癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)[8]。

3 討 論

3.1 腫瘤專科醫(yī)院患者感染特點(diǎn)及嚴(yán)重感染分布常見科室 惡性腫瘤為一種慢性、消耗性疾病，腫瘤細(xì)胞不斷增加和擴(kuò)散，由于患者同時(shí)接受化療及放療等，導(dǎo)致自身免疫功能下降，腫瘤患者易發(fā)生感染，感染是造成惡性腫瘤患者死亡的主要原因之一[9]。惡性腫瘤患者使用特殊使用級藥物的情況相對較多。本次調(diào)查，醫(yī)院使用碳青霉烯類抗菌藥物主要分布在重癥醫(yī)學(xué)科、血液及淋巴腫瘤內(nèi)科、胃腸腫瘤外科等臨床科室。根據(jù)北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院研究表明，惡性腫瘤患者的醫(yī)院感染部位以腹部和消化系統(tǒng)最常見，其次為呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)和手術(shù)部位[9]，因此，此類疾病的科室使用碳青霉烯類藥物較多，與本研究結(jié)果相符。

3.2 碳青霉烯類抗菌藥物使用量情況分析 根據(jù)表2中的DUI分析，比阿培南的實(shí)際使用日劑量接近DDD，相對合理，亞胺培南西司他丁鈉實(shí)際使用日劑量大于DDD，存在不合理用藥的傾向，研究統(tǒng)計(jì)分析有32份病例使用高劑量的亞胺培南西司他丁鈉(3 g/d)，而使用比阿培南的患者中90%的劑量為0.6～0.9 g/d，為說明書推薦常規(guī)劑量。對于使用亞胺培南西司他丁鈉，每天劑量2～3 g，但應(yīng)根據(jù)感染嚴(yán)重程度、細(xì)菌敏感性及患者體質(zhì)量而選擇合適劑量，分析病例發(fā)現(xiàn)，部分患者為普通感染或細(xì)菌敏感情況下使用高劑量亞胺培南西司他丁鈉，說明對適應(yīng)證和劑量應(yīng)用不熟悉。提示需加強(qiáng)對醫(yī)師培訓(xùn)，使其掌握亞胺培南西司他丁鈉合理應(yīng)用的知識。

3.3 碳青霉烯類抗菌藥物臨床使用合理性評價(jià) 醫(yī)院的碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用中，適應(yīng)證、品種選擇、給藥方案合理率均在90%以上，其中“有動態(tài)實(shí)驗(yàn)室檢查評估療效”和“處方由具有高級職稱醫(yī)生開具”均為100.00%，總體評價(jià)為基本合理，但“使用抗菌藥物前有病原學(xué)送檢”和“及時(shí)請抗菌藥物專家會診”二個(gè)項(xiàng)目合理率相對較低。需加強(qiáng)醫(yī)師對病原學(xué)檢查和專家會診重要性的認(rèn)識。在臨床應(yīng)用中強(qiáng)調(diào)目標(biāo)治療，即根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥敏進(jìn)行藥物選擇，而不是盲目根據(jù)經(jīng)驗(yàn)使用碳青霉烯類抗菌藥物。碳青霉烯類抗菌藥物為特殊使用級抗菌藥物，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，必須經(jīng)具有相應(yīng)處方權(quán)限的醫(yī)師開具處方，并經(jīng)具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家會診同意后方可使用[5-6]，會診目的是嚴(yán)格掌握用藥指征。

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[5]和《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用專家共識》[6]闡明碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用適應(yīng)證：(1)對于臨床重癥患者，有必要先認(rèn)真鑒別是否存在感染，再決定是否需要使用抗菌藥物；(2)對于輕中度多重耐藥菌感染，宜選擇其他類別的抗菌藥物；(3)明確病原及藥敏結(jié)果時(shí)，應(yīng)及時(shí)評估病情，及時(shí)降階梯治療。本研究中有19例非嚴(yán)重感染患者直接選用碳青霉烯類藥物；8例癥狀好轉(zhuǎn)情況下未及時(shí)降階梯治療。以上無適應(yīng)證用藥及用藥療程過長，均可直接導(dǎo)致碳青霉烯類抗菌藥物DDD增加、細(xì)菌耐藥性增加，引起繼發(fā)真菌二重感染及菌群失調(diào)等。

碳青霉烯類抗菌藥物使用劑量基本合理，但專家會診、微生物送檢仍有不足，說明部分醫(yī)師使用此類藥物無會診和送檢標(biāo)本意識，因此強(qiáng)調(diào)碳青霉烯類抗菌藥物使用要嚴(yán)格掌握用藥的適應(yīng)證、查找病原菌、請專家會診及適時(shí)降階梯治療等。在政策文件的指導(dǎo)下，醫(yī)院行政部門、藥學(xué)部門聯(lián)合施行有效的干預(yù)措施[10]，進(jìn)一步提高碳青霉烯類抗菌藥物的臨床應(yīng)用水平，參照各項(xiàng)指標(biāo)，科學(xué)地進(jìn)行用藥合理性的評價(jià)工作，保障其應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化、合理化。