關(guān)節(jié)鏡下人工韌帶“內(nèi)支架”輔助下的自體闊筋膜橋接技術(shù)治療巨大不可修復(fù)肩袖撕裂

畢明光 胡培興 張挺 丁偉 彭兆祥 丁少華 李瑾

寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院骨科（浙江寧波 315040）

巨大肩袖撕裂是肩袖撕裂范圍>5 cm 或同時存在多條肌腱損傷。巨大肩袖撕裂多合并肌腱回縮、脂肪浸潤、肌肉萎縮等問題，導(dǎo)致殘余肩袖組織張力高、肌腱質(zhì)量差，無法通過常規(guī)手術(shù)方式進(jìn)行修補(bǔ)或修補(bǔ)后易出現(xiàn)再撕裂，因而稱之為不可修復(fù)肩袖損傷（irrepa?rable rotator cuff tear，IRCT）[1，2]。

巨大不可修復(fù)肩袖撕裂手術(shù)難度大、再撕裂率高，是肩關(guān)節(jié)鏡外科治療的一個難點(diǎn)。其治療存在爭議，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。臨床上主要的治療方式包括關(guān)節(jié)鏡清理、肱二頭肌長頭腱切斷、肩袖部分修復(fù)、補(bǔ)片橋接技術(shù)、上關(guān)節(jié)囊重建技術(shù)以及反肩置換技術(shù)[3]。

關(guān)節(jié)鏡下補(bǔ)片橋接術(shù)是治療巨大不可修復(fù)肩袖撕裂的重要術(shù)式之一，其原理是利用各種補(bǔ)片材料橋接殘余岡上肌與大結(jié)節(jié)足印區(qū)，重建肩袖的解剖和動力。但早期的臨床研究顯示，單純的補(bǔ)片仍具有較高失敗率，據(jù)報(bào)道其再撕裂率為62%[4]～91%[5]，最高100%[6]。補(bǔ)片橋接術(shù)較高的術(shù)后再撕裂率使其臨床應(yīng)用和發(fā)展受到了限制。部分學(xué)者開始研究其他術(shù)式治療巨大肩袖撕裂，包括上關(guān)節(jié)重建術(shù)[7]、肌腱轉(zhuǎn)位技術(shù)[8]、反肩置換[9]等。

肩袖橋接術(shù)恢復(fù)了肩袖生理結(jié)構(gòu)解剖連續(xù)性，讓岡上肌重獲功能，是解剖重建與動力重建的結(jié)合，理論上是治療巨大不可修復(fù)肩袖撕裂的最佳方式。如果能降低術(shù)后再撕裂率，橋接技術(shù)就能得到更多學(xué)者的支持與認(rèn)同。近年來隨著多項(xiàng)關(guān)于橋接技術(shù)低再撕裂率，高臨床療效的研究報(bào)道[10，11]，使得橋接技術(shù)又成為治療巨大不可修復(fù)肩袖撕裂的熱門術(shù)式。

我們分析認(rèn)為肩袖橋接術(shù)早期高的再撕裂率與早期肱骨頭不穩(wěn)定[12]影響補(bǔ)片和殘存肌腱的愈合有關(guān)。如果能在橋接補(bǔ)片愈合早期提供一個穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境（下壓肱骨頭），則可能提高補(bǔ)片的愈合率。鑒于此，對于巨大不可修復(fù)肩袖撕裂，岡上肌脂肪浸潤小于Goutallier stage 4的患者，我們考慮進(jìn)行自體闊筋膜補(bǔ)橋接的同時采用人工韌帶作為“內(nèi)支架”保護(hù)，限制肱骨頭上移。本研究的目的在于探討關(guān)節(jié)鏡下人工韌帶“內(nèi)支架”輔助下的自體闊筋膜橋接技術(shù)治療巨大不可修復(fù)肩袖撕裂的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①巨大肩袖撕裂（前后徑撕裂范圍>5 cm 或同時存在多條肌腱損傷）；②岡上肌殘端肌腱回縮明顯，松解后不能被拉到足印區(qū)；岡下肌和肩胛下肌完整或部分撕裂可修復(fù)；③岡上肌脂肪浸潤Goutallier stage≤3[13]；④臨床隨訪和MRI隨訪至少2年。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重盂肱關(guān)節(jié)炎Hamada V 型；②殘存肩袖肌腱脂肪浸潤Goutallier 4 級；③合并肱骨頭骨折/關(guān)節(jié)盂骨折等其他損傷；④既往有同側(cè)肩關(guān)節(jié)手術(shù)史。

1.2 一般資料

納入2017年1月至2018年5月本院治療的巨大不可修復(fù)肩袖撕裂患者16 例。女9 例，男7 例；年齡61.4± 6.4歲（49～69 歲）。右肩13例，左肩3例。所有患者均以右手為優(yōu)勢手，主力側(cè)占比13/16。術(shù)前2 名患者存在患肩假性麻痹。外傷2 例，無明顯外傷14 例。癥狀持續(xù)時間18.0 ± 16.3個月（3～45個月），術(shù)前患者均簽署手術(shù)知情同意書。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。手術(shù)均由同一名高年資醫(yī)師獨(dú)立完成。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 關(guān)節(jié)鏡下松解及肩袖部分修復(fù)

患者全身麻醉后，半側(cè)臥位，患肢外展30°～45°、前屈20°牽引，牽引重量為3～4 kg，患肢同側(cè)髖部同步消毒鋪巾。建立肩關(guān)節(jié)后側(cè)、前側(cè)、前外側(cè)、外側(cè)入路及Neviaser入路。常規(guī)進(jìn)行關(guān)節(jié)腔清理，探查肩袖損傷類型及數(shù)量。常規(guī)進(jìn)行肩峰下松解，完全暴露肩胛岡，松解肩袖前間隙和后間隙。關(guān)節(jié)囊側(cè)對殘余的上關(guān)節(jié)囊進(jìn)行松解，用組織抓鉗牽拉殘余岡上肌腱。若經(jīng)松解后岡上肌不能被拉到解剖足印區(qū)，則認(rèn)為岡上肌不可修復(fù)。對肱二頭肌長頭腱進(jìn)行離斷或固定。對有肩胛下肌腱和岡下肌腱撕裂的先進(jìn)行完全或部分修補(bǔ)。測量岡上肌缺損前后徑和內(nèi)外徑。常規(guī)后側(cè)、外側(cè)通道行肩峰下減壓。

1.3.2 人工韌帶“內(nèi)支架”置入

清理上盂唇及大結(jié)節(jié)足印區(qū)，通過Neviaser、前側(cè)、外側(cè)通道，11 點(diǎn)、1 點(diǎn)方向置入肩關(guān)節(jié)盂唇錨釘（Ar?threx，美國）及大結(jié)節(jié)內(nèi)排錨釘（Arthrex，美國），測量各錨釘間距。根據(jù)肩關(guān)節(jié)盂唇錨釘與大結(jié)節(jié)內(nèi)排錨釘間距，制備人工韌帶（法國Lars）內(nèi)支架：測量錨釘前后徑及內(nèi)外徑各加0.5 cm，為人工韌帶“內(nèi)支架”大小。盂唇釘及大結(jié)節(jié)內(nèi)排釘?shù)目p線引出關(guān)節(jié)腔外，穿過編制好的人工韌帶，自前外側(cè)通道引入，位于肩關(guān)節(jié)盂唇及大結(jié)節(jié)之間，完成人工韌帶“內(nèi)支架”置入（圖1、2）。岡上肌腱殘端預(yù)留三根褥式縫合線。

圖1 關(guān)節(jié)鏡下操作

圖2 體外操作：人工韌帶補(bǔ)片外側(cè)通道置入

1.3.3 闊筋膜補(bǔ)片的獲取與制作

取同側(cè)大腿近端外側(cè)縱行切口，長約12 cm。自股骨大轉(zhuǎn)子上方4 cm 至下方8 cm 取闊筋膜，長度約為肩袖缺損內(nèi)外徑的2 倍加4 cm，寬度約為缺損的前后徑加1 cm。將取下的闊筋膜對折，四邊用不可吸收縫線編織，制成闊筋膜補(bǔ)片，長約3.0～3.5 cm，寬約2.0～2.5 cm，厚約5～8mm（圖3）。

圖3 自體闊筋膜補(bǔ)片獲取

1.3.4 補(bǔ)片橋接岡上肌

岡上肌殘端的預(yù)留線端從前外側(cè)切口依次拉出，在關(guān)節(jié)外預(yù)先穿過自體闊筋膜。前外側(cè)切口略微擴(kuò)大后將補(bǔ)片送入肩峰下間隙，補(bǔ)片內(nèi)側(cè)與岡上肌殘端采用端端褥式縫合的方式固定，補(bǔ)片外側(cè)通過雙排固定的方式固定于經(jīng)新鮮化的肩袖足印區(qū)，補(bǔ)片前側(cè)與肩袖間隙組織縫合，后側(cè)與岡下肌對邊縫合（圖1D、圖4）。

圖4 人工韌帶“內(nèi)支架”輔助下的補(bǔ)片橋接岡上肌示意圖

1.4 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后肩關(guān)節(jié)支具外展30 度固定8 周。8 周后開始被動活動，12周內(nèi)不進(jìn)行主動功能鍛煉，并由同一醫(yī)師指導(dǎo)功能康復(fù)鍛煉。術(shù)后立即進(jìn)行患側(cè)手、腕、肘主動屈伸活動；術(shù)后3月內(nèi)只允許進(jìn)行適量的被動功能鍛煉；術(shù)后3月后允許進(jìn)行少量主動肩外展活動鍛煉；術(shù)后5月允許患肩過頂位活動，并進(jìn)行力量訓(xùn)練，術(shù)后半年增加活動量，術(shù)后1年不限制活動。

1.5 臨床觀察

所有患者于術(shù)后1 周、3月、6月、1年、2年進(jìn)行門診復(fù)查（以后每年1次）。臨床效果評估包括影像學(xué)指標(biāo)的改變及肩關(guān)節(jié)疼痛、功能改善情況。

1.5.1 X線及MRI評估

標(biāo)準(zhǔn)肩關(guān)節(jié)正側(cè)位及岡上肌出口位X線片用于評估肩峰-肱骨頭間距（acromiohumeral distance，AHD）及盂肱關(guān)節(jié)炎。MRI評估肩袖組織脂肪浸潤程度及補(bǔ)片愈合情況。本研究脂肪浸潤評估采用Goutallier分級[13]。橋接肩袖完全愈合的標(biāo)準(zhǔn)[1]：橋接肩袖連續(xù)性好，所有冠狀位MRI上顯示橋接補(bǔ)片；部分愈合：部分冠狀位看到橋接補(bǔ)片；完全撕裂：補(bǔ)片連續(xù)性中斷，無一層面愈合。

1.5.2 臨床功能

臨床功能觀察指標(biāo)包括疼痛視覺模擬評分（visu?al analogue scale，VAS）、美國肩肘外科協(xié)會（Ameri?can Shoulder & Elbow Surgeons，ASES）評分、美國加州大學(xué)洛杉磯分校（University of California Los-Ange?les，UCLA）肩關(guān)節(jié)評分以及Constant?Murley評分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件（SPSS，美國）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用配對t檢驗(yàn)對術(shù)前、術(shù)后疼痛和功能進(jìn)行比較分析，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中處理

關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)岡上肌撕裂合并岡下肌、部分肩胛下肌上部撕裂7 例；岡上肌撕裂合并肩胛下肌撕裂4例；岡上肌合并岡下肌撕裂5例。9例單純用錨釘固定肩胛下肌；3例單純固定岡下肌。修補(bǔ)后岡上肌缺損內(nèi)外徑為27.3 ± 3.90 mm（21～33 mm），前后徑為18.7± 2.72 mm（16～24 mm）。盂唇釘間距為11.1 ± 1.64 mm（7～13 mm），大結(jié)節(jié)釘間距為14.6 ± 1.36mm（12～16 mm），盂唇釘與結(jié)節(jié)釘間距為26.8 ± 3.91 mm（21～33 mm）。14 例進(jìn)行二頭肌腱長頭腱離斷，2 例切斷后固定于結(jié)節(jié)間溝。詳見表1。

表1 16例巨大不可修復(fù)肩袖撕裂患者一般資料及術(shù)中情況

2.2 X線片和MRI評估

術(shù)前AHD 為4.0 ± 1.3 mm，術(shù)后2年為7.2 ±1.2，術(shù)后2年AHD 較術(shù)前仍有顯著改善（P<0.05）（表2）。術(shù)前岡上肌脂肪浸潤Goutallier 分級：1 級 3 例（18.75%）、2 級8 例（50%）、3 級5 例（31.25%），術(shù)后2年脂肪浸潤Goutallier 分級較術(shù)前無明顯變化。術(shù)后2年MRI 隨訪，15 例（93.75%）患者自體闊筋膜補(bǔ)片完全愈合，1例（6.25%）部分愈合，愈合患者中僅3例患者可見完整的人工韌帶“內(nèi)支架”，余均撕裂（圖5）。本研究中合并肩胛下肌損傷共11例，均在鏡下行肩胛下肌修復(fù)，所有患者2年隨訪都達(dá)到愈合。

2.3 疼痛和肩關(guān)節(jié)功能評分

所有患者均獲得至少2年臨床隨訪，平均33.8 ±6.4 個月（24～41 個月）。術(shù)后2年，患者患肩疼痛VAS評分較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；肩關(guān)節(jié)功能ASES 評分、Constant 評分及UCLA 評分較術(shù)前顯著改善（P<0.05）（表2）。術(shù)后2年，患者肩關(guān)節(jié)前屈及外展較術(shù)前明顯改善（P<0.05）。術(shù)前岡上肌肌力2～4級（3級14例，4級1例，2級1例）；術(shù)后肌力4～5級（4級6例，4級+ 7例，5級3例），改善明顯。

表2 手術(shù)前后AHD及患肩疼痛及功能評分比較（n=16）

圖5 人工韌帶“內(nèi)支架”輔助下的自體闊筋膜橋接技術(shù)MRI 表現(xiàn)

2.4 并發(fā)癥

10 例患者M(jìn)RI 顯示輕度滑膜炎癥，但患者未訴明顯不適。無切口感染、關(guān)節(jié)僵硬、血管神經(jīng)損傷、取補(bǔ)片處并發(fā)癥等。

3 討論

巨大不可修復(fù)肩袖撕裂常伴有肩袖脂肪浸潤、肌腱回縮、肌肉萎縮等，其手術(shù)治療操作復(fù)雜、失敗率高，是肩關(guān)節(jié)外科治療的難點(diǎn)和研究熱點(diǎn)[7]。盡管目前報(bào)道有多種手術(shù)方式用于巨大不可修復(fù)肩袖的治療，包括部分修復(fù)、肌腱轉(zhuǎn)位、補(bǔ)片橋接、上關(guān)節(jié)囊重建、反肩置換等，但尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)治療方式[3]。

對于巨大不可修復(fù)肩袖，再撕裂率是手術(shù)修補(bǔ)后關(guān)注的重點(diǎn)。如果殘余肩袖組織能被拉回到解剖足印區(qū)，解剖修復(fù)臨床效果良好，可推薦使用。但是許多巨大肩袖撕裂患者因肩袖短縮、張力高，使用組織松解、間隔滑移等減張技術(shù)后，殘余肩袖組織仍難被充分拉回足印區(qū)，解剖修復(fù)難以進(jìn)行，因此有學(xué)者報(bào)道使用部分修復(fù)技術(shù)。因部分修復(fù)有較高的術(shù)后再撕裂率，臨床難以推廣。Yoo 等[14]用MRI 觀察部分修復(fù)后肩袖的完整性，發(fā)現(xiàn)再撕裂率為45.5%。Berth 等[15]進(jìn)行了一項(xiàng)臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)部分修復(fù)療效與單純關(guān)節(jié)清理無差異，其再撕裂率高達(dá)52%。

補(bǔ)片橋接技術(shù)是指利用不同的補(bǔ)片材料（自體[7]、同種異體[1]、人工合成材料[4]等）將補(bǔ)片的一端同岡上肌腱殘端縫合，另一端固定在肱骨大結(jié)節(jié)足印區(qū)，重建及恢復(fù)肩袖完整性的技術(shù)，是治療不可修復(fù)肩袖撕裂的重要方法。其優(yōu)點(diǎn)在于恢復(fù)了肩袖解剖完整性，減少縫合處張力，有利于組織愈合。

補(bǔ)片橋接技術(shù)步驟復(fù)雜，手術(shù)難度大，其臨床效果跟多種客觀因素有關(guān)，包括補(bǔ)片材料的選擇、手術(shù)技術(shù)、納入標(biāo)準(zhǔn)（肩袖脂肪浸潤程度、小圓肌完整性）等。早期的研究顯示，人工補(bǔ)片再撕裂率為62%[4]，同種異體真皮補(bǔ)片失敗率甚至達(dá)100%[6]，雖然早期手術(shù)技術(shù)不成熟可能造成一定的結(jié)果偏倚[16]，但可確定的是，自體闊筋膜補(bǔ)片組織愈合率高于異體補(bǔ)片和人工材料。另外，肩袖脂肪浸潤程度對橋接結(jié)果產(chǎn)生重要影響。丁偉等[10]用自體闊筋膜補(bǔ)片橋接岡上肌治療低脂肪浸潤（Goutallier 1～2 級）的巨大不可修復(fù)肩袖10例，術(shù)后臨床效果滿意，2年隨訪補(bǔ)片的愈合率達(dá)90%。Mori等[11]用自體闊筋膜補(bǔ)片橋接和部分修復(fù)技術(shù)治療低脂肪浸潤的巨大肩袖撕裂患者，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)片橋接組臨床療效明顯優(yōu)于部分修復(fù)組，且岡下肌的再撕裂率從部分修復(fù)組的41.7%下降至8.3%。但在隨后的臨床研究中，他們發(fā)現(xiàn)高脂肪浸潤（Goutallier 3～4 級）的患者中，自體闊筋膜補(bǔ)片的再撕裂率仍高達(dá)89.4%[17]，其效果與部分修復(fù)類似。由上述研究結(jié)果可見，脂肪浸潤程度越低，橋接治療效果越好，對于高脂肪浸潤的巨大肩袖撕裂，許多學(xué)者建議用上關(guān)節(jié)囊重建術(shù)代替橋接術(shù)[18-20]。

我們認(rèn)為補(bǔ)片橋接技術(shù)符合生理解剖結(jié)構(gòu)，除了能恢復(fù)肩袖解剖的完整性，還能實(shí)現(xiàn)動力重建，理論上是治療巨大不可修復(fù)肩袖的理想術(shù)式。提高補(bǔ)片的愈合率是該技術(shù)發(fā)展的重要保障。

Mehata 等[12]進(jìn)行尸體生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，岡上肌和上關(guān)節(jié)囊同時缺損時，肱骨頭向上平移，從正常時的3.7 mm 增加到5.4 mm，同時肩峰下壓力從原來的0.05 MPa 增加到0.07 MPa。然而，進(jìn)行上關(guān)節(jié)囊重建后，肱骨頭向上移位及肩峰下壓力則明顯減少，僅為3.0 mm和0.01 MPa。因此，他們認(rèn)為上關(guān)節(jié)囊是維持肱骨頭上方穩(wěn)定的重要解剖裝置。隨后，Mehata 等進(jìn)行的臨床研究也論證了這一結(jié)論。臨床上，他們用自體闊筋膜補(bǔ)片進(jìn)行上關(guān)節(jié)囊重建治療巨大不可修復(fù)肩袖撕裂，2年隨訪發(fā)現(xiàn)，患者的AHD 從術(shù)前的4.6 mm增加到8.7 mm，患者ASES 功能評分從術(shù)前的23.5 提高到92.9[7]。自2013年由Mihata 等首次提出上關(guān)節(jié)囊重建術(shù)后，多項(xiàng)臨床研究均表明上關(guān)節(jié)囊具有維持肩上方穩(wěn)定的力學(xué)保護(hù)作用[18，19]。

巨大肩袖撕裂患者存在肱骨頭上移的影像學(xué)改變表明同時存在上關(guān)節(jié)囊缺損。因此，除了生物組織愈合因素外，我們認(rèn)為肩關(guān)節(jié)上方穩(wěn)定性缺失是造成補(bǔ)片高再撕裂率的重要原因。如果僅進(jìn)行補(bǔ)片橋接，補(bǔ)片將承受來自下方肱骨頭的撞擊力。在愈合的早期，補(bǔ)片與肌腱之間僅通過縫線固定，并不牢固，無法像正常肩袖一樣具有較強(qiáng)的抗?fàn)坷芰Γy以完全替代上關(guān)節(jié)囊的下壓并穩(wěn)定肱骨頭的作用，因此肱骨頭上移撞擊補(bǔ)片導(dǎo)致再撕裂?；谏鲜隹紤]，我們利用人工韌帶作為“內(nèi)支架”，起到上關(guān)節(jié)囊作用，為橋接補(bǔ)片愈合早期提供穩(wěn)定的力學(xué)保護(hù)。2年隨訪發(fā)現(xiàn)，該技術(shù)補(bǔ)片的總愈合率達(dá)93.75%，5 例高脂肪浸潤患者全部獲得愈合，遠(yuǎn)高于單純的補(bǔ)片橋接術(shù)報(bào)道的10.6%。另外，我們發(fā)現(xiàn)僅3例患者人工韌帶保持完整，總破壞率達(dá)81.25%，該結(jié)果間接提示早期肱骨頭上移是造成補(bǔ)片再撕裂的重要原因。關(guān)節(jié)鏡下人工韌帶“內(nèi)支架”輔助下的自體闊筋膜橋接技術(shù)的臨床意義在于提高了橋接補(bǔ)片的愈合率，并且高脂肪浸潤患者也能進(jìn)行橋接治療，擴(kuò)大了該技術(shù)的適應(yīng)癥。

本研究仍存在不足。第一，本研究為回顧性病例分析，樣本數(shù)量少，缺乏對照組，結(jié)論存在一定的偏倚；第二，本研究僅為2年短期隨訪，雖然患者補(bǔ)片已經(jīng)達(dá)到愈合，但大多數(shù)人工韌帶已經(jīng)失效，愈合的補(bǔ)片能否長時間穩(wěn)定肱骨頭仍不十分明確，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步隨訪。