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    妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的妊娠結(jié)局分析

    2021-01-29 08:00:14劉靜靜代夢佳DilfuzaKaraeva王志梅
    黑龍江醫(yī)藥 2020年12期
    關(guān)鍵詞:淤積早產(chǎn)膽汁

    劉靜靜,高 歌,代夢佳,Dilfuza Karaeva,王志梅

    新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,烏魯木齊 830054

    妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)是最常見的妊娠期特異性肝病。臨床表現(xiàn)以皮膚瘙癢、生化檢測以膽汁酸升高,病程上以臨床表現(xiàn)及生化異常在產(chǎn)后迅速消失或恢復(fù)為特征。雖然ICP常見于妊娠中晚期,但也可能在妊娠早期出現(xiàn)。ICP的發(fā)病具有復(fù)發(fā)性、家族聚集性、種族及地區(qū)差異性大等特點[1]。妊娠期高血壓疾病(HDP)病情隱匿,發(fā)展迅速,尤其是子癇前期(PE)是全球孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)期發(fā)病率/死亡率的主要原因,影響2~8%的妊娠。妊娠期糖尿?。℅DM)也是妊娠期常見的并發(fā)癥,常引起產(chǎn)后出血、胎肺發(fā)育延遲、巨大兒,嚴(yán)重危害母嬰健康。妊娠期高血壓疾病(HDP)、妊娠期糖尿病(GDM)和妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)是相互獨立的妊娠期并發(fā)癥,都會引起圍產(chǎn)期的不良妊娠結(jié)局,但相互之間的影響尚不清楚,本文旨在討論ICP并發(fā)HDP及GDM的妊娠結(jié)局。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    選取新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院近兩年住院分娩的105例ICP患者為觀察組,同期正常妊娠分娩的健康孕婦157例為對照組。根據(jù)患者的臨床癥狀以及診斷標(biāo)準(zhǔn)將觀察組患者分為4組,單純?nèi)焉锲诟蝺?nèi)膽汁淤積癥患者69例(單純ICP組),妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥合并妊娠期高血壓疾病者20例(HDP+ICP組),妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥合并妊娠期糖尿病16例(GDM+ICP組)。分別記錄患者的年齡、孕次、產(chǎn)次、分娩方式、分娩孕周、新生兒出出生體重和新生兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、羊水污染、死胎等不良結(jié)局,進行比較分析。

    1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

    ICP診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會產(chǎn)科組制定的指南,孕婦TBA(總膽汁酸水平≥10μmol/L)升高,伴其他原因無法解釋的皮膚瘙癢和肝功能異常,瘙癢產(chǎn)后迅速消失,肝功能6周內(nèi)回復(fù)正常,排除其他肝臟疾病。所選取孕產(chǎn)婦均為單胎妊娠,妊娠期無其他引起肝功能異常的原因:病毒性或自身免疫性肝炎、妊娠期急性脂肪肝、原發(fā)性膽汁性肝硬化、溶血、肝酶升高、低血小板等肝臟影像學(xué)異常。孕期未定期產(chǎn)檢,未遵醫(yī)囑行治療及定期復(fù)查者,試驗數(shù)據(jù)不完整者排除。

    1.3 觀察指標(biāo)

    一般情況:分娩時的年齡,孕次,產(chǎn)次,產(chǎn)前體質(zhì)指數(shù)(BMI)。圍產(chǎn)期并發(fā)癥:羊水污染II°以上、產(chǎn)后出血以及分娩方式。圍產(chǎn)兒結(jié)局:早產(chǎn)、新生兒體重、新生兒窒息、死胎。新生兒窒息:Apgar評分≤7分。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

    本研究應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析獲得結(jié)果數(shù)據(jù),統(tǒng)計資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差指標(biāo)進行數(shù)值變量的描述,對分類變量報告各分類頻次及比例。連續(xù)性變量根據(jù)正態(tài)性及方差齊性的情況選用t檢驗;二分類變量及無序多分類變量采用χ2檢驗。多因素分析采用非條件Logistic回歸,計算比值比(Odds Ratio,OR)及相應(yīng)的95%置信區(qū)間(Confidence Interval,CI)。選取檢驗水準(zhǔn)為0.05,當(dāng)P<0.05時為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組孕婦一般情況及妊娠結(jié)局的比較

    兩組孕婦年齡、孕次、產(chǎn)次及產(chǎn)期BMI比較無明顯差異(見表1)。兩組比較,觀察組的宮內(nèi)窘迫、胎膜早破、早產(chǎn)、新生兒窒息、死胎、羊水污染、剖宮產(chǎn)的發(fā)生率以及出血量均高于對照組,差異顯著,有統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組的新生兒出生體重低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    表1 觀察組和對照組一般情況比較(±s)

    表1 觀察組和對照組一般情況比較(±s)

    組別觀察組(n=105)對照組(n=157)tP年齡(歲)30.06±3.19 29.96±3.84 0.224 0.832孕次(次)2.17±1.35 2.07±1.07 0.647 0.519產(chǎn)次(次)0.36±0.65 0.36±0.48 0.074 0.941產(chǎn)前BMI 27.16±4.64 26.32±4.53 1.463 0.145

    2.2 ICP組間一般情況及妊娠結(jié)局比較

    觀察組內(nèi)各組孕婦分娩結(jié)局比較:HDP+ICP組與單純ICP組相比,分娩孕周較早,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,其余各項指標(biāo)均無明顯差異。GDM+ICP組與單純ICP組相比,剖宮產(chǎn)率較高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,其余各項指標(biāo)均無明顯差異。HDP+ICP組的分娩孕周較GDM+ICP組早,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,其余各項指標(biāo)均無明顯差異。表4觀察組內(nèi)各組新生兒結(jié)局比較:HDP+ICP組與單純ICP組相比,早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫、死胎、新生兒窒息的發(fā)生率均高于單純ICP組,出生體重低于單純ICP組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。GDM+ICP組與單純ICP組相比,新生兒各項指標(biāo)均無明顯差異。與GDM+ICP組比,HDP+ICP組的早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息的發(fā)生率均較高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,見表2-4。

    表2 觀察組和對照組妊娠結(jié)局比較 例(%)

    2.3 發(fā)生不良妊娠結(jié)局的多因素logistic回歸分析

    經(jīng)多因素logistic回歸分析,發(fā)病孕周小于34周、膽汁酸大于等于40μmol/L、合并HDP及GDM是ICP發(fā)生不良妊娠結(jié)局的的危險因素,見表5。

    3 討論

    妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積(ICP)、妊娠期高血壓病病(HDP)、妊娠期糖尿病(GDM)是重要的妊娠并發(fā)癥。它們可危害孕產(chǎn)婦和胎兒的短期和長期健康,近年來這些并發(fā)癥的發(fā)生率特別高,已成為世界性的公共衛(wèi)生問題。

    表3 觀察組內(nèi)各組孕婦分娩結(jié)局比較

    表4 觀察組內(nèi)各組新生兒結(jié)局比較

    表5 發(fā)生不良妊娠結(jié)局的多因素logistic回歸分析

    妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥對孕婦的風(fēng)險很小,因為癥狀和生化異常通常在分娩后可以恢復(fù)正常,但ICP增加了圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的風(fēng)險。已知妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥與多個不良妊娠結(jié)局相關(guān),包括早產(chǎn)(醫(yī)源性和自發(fā)性)風(fēng)險增加、羊水污染、新生兒呼吸窘迫綜合征和突發(fā)的胎死宮內(nèi)[1]。隨著膽汁酸水平的升高,不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險也隨之增加。本研究中,ICP患者宮內(nèi)窘迫、胎膜早破、早產(chǎn)、新生兒窒息、死胎、羊水污染、剖宮產(chǎn)的發(fā)生率較高,與既往的研究結(jié)果一致[2-4]。出血量較觀察組多,有統(tǒng)計學(xué)意義,但出血量均未達產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn),并無實際的臨床意義。

    HDP+ICP組的分娩孕周是34周+,單純ICP組和ICP+GDM的分娩孕周是37周加。HDP+ICP組的早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫、死胎、新生兒窒息的發(fā)生率均較高,出生體重較低。合并妊娠期高血壓疾病的20例患者均有不同程度的不良結(jié)局,其回歸系數(shù)為2.3,OR值為6.2,與其不良結(jié)局呈正相關(guān),表明ICP合并HDP是胎兒不良結(jié)局的高危因素。妊娠期高血壓疾病的病理改變是全身小動脈痙攣,導(dǎo)致供血供氧的減少,進一步導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙,導(dǎo)致全身各系統(tǒng)血流灌注減少,造成心、腦等多個器官損害。而當(dāng)ICP合并高血壓疾病時,兩者互相影響,小動脈的痙攣加重膽汁酸的淤積,胎盤的供血及氧氣交換進一步減少,物質(zhì)吸收受到影響,繼而出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫,生長受限,嚴(yán)重時造成胎兒宮內(nèi)死亡或者新生兒死亡等不良結(jié)局。既往的研究報道[5-6],臨床上ICP和妊娠期高血壓疾病并發(fā),會大幅度增加新生兒窒息和胎兒死亡的概率,這與本文的觀點一致,故臨床應(yīng)高度警惕其對圍產(chǎn)兒的危害。也有研究證實積極治療ICP患者的高血壓疾病,可以很大程度上改善其圍產(chǎn)結(jié)局。所以在臨床上要及時治療ICP患者的高血壓疾病,從而最大限度的降低胎兒不良結(jié)局的發(fā)生率。

    GDM患者巨大兒發(fā)生率明顯升高,易產(chǎn)程進展緩慢,增加剖宮產(chǎn)率,致產(chǎn)時產(chǎn)后出血量增加[7]。本研究中,GDM+ICP組的剖宮產(chǎn)率較高,但患者出血量也無明顯增加,可能與定期產(chǎn)檢,飲食調(diào)整,及時治療,定期復(fù)查肝功和監(jiān)測血糖,預(yù)防不良結(jié)局的發(fā)生有關(guān)。

    綜上所述,ICP患者不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率較高,合并HDP時增加其不良結(jié)局。孕期應(yīng)加強產(chǎn)檢,密切關(guān)注孕期肝功能及血壓血糖血脂的改變,根據(jù)孕婦的具體病情適時終止妊娠,預(yù)防不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

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