腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)中保留子宮與否對(duì)女性性功能的影響評(píng)價(jià)

剛小青，張菊新，吳衡慧

河南省人民醫(yī)院婦科，鄭州 450003

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse， POP）是由于女性盆底支持組織薄弱而導(dǎo)致的盆腔器官脫出于陰道內(nèi)或陰道外。常發(fā)生于中老年女性，嚴(yán)重影響這部分女性的性生活質(zhì)量和心理狀態(tài)。近年來(lái)，POP的治療主要包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療，手術(shù)治療中腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)是目前的主流術(shù)式，較其他治療方式能夠明顯提高女性身體、情感和社會(huì)功能［1］，改善軀體形象使術(shù)后性功能明顯改善［2］。目前針對(duì)該術(shù)式中是否保留子宮對(duì)患者性功能影響的研究較少，本研究通過(guò)對(duì)河南省人民醫(yī)院收治的采用腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)患者進(jìn)行回顧性研究，采用盆腔器官脫垂（POP-Q）分度評(píng)估、盆底功能障礙影響問(wèn)卷（PFIQ-7）和盆腔器官脫垂-尿失禁性功能問(wèn)卷簡(jiǎn)版（PISQ-12），分析術(shù)中保留子宮與切除子宮對(duì)女性性功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2018年1月間在本院行腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)（Laparoscopic sacral colpopexy，LSC）的盆腔臟器脫垂II度及以上分期的患者178例，除去未能完成問(wèn)卷和術(shù)后無(wú)性生活的29例，最后選取149例評(píng)估。其中切除子宮組78例，保留子宮組71例。兩組患者均簽署知情同意書，術(shù)后均未使用影響性功能的藥物，不合并精神障礙性疾病，重要臟器功能基本正常。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法：所有患者均詳問(wèn)病史，全面術(shù)前檢查排除手術(shù)禁忌，術(shù)前和患者及家屬詳細(xì)病情溝通，確定手術(shù)方案，并簽署手術(shù)同意書。麻醉方式靜脈誘導(dǎo)+氣管插管全身麻醉。建立氣腹，識(shí)別骶前區(qū)血管、右輸尿管及右側(cè)髂血管解剖，分離陰道膀胱間隙、直腸右側(cè)旁間隙和骶前間隙。切除子宮組：常規(guī)步驟切除子宮后，鏡下或經(jīng)陰道將“Y”型網(wǎng)片的兩臂分別縫合陰道前壁及后壁上；保留子宮組：在右闊韌帶打孔將“Y”型網(wǎng)片的兩臂向前方牽出，分別縫合于陰道前壁和后壁。個(gè)體化裁剪骶前部位的網(wǎng)片長(zhǎng)度，在第一骶椎椎體面無(wú)血管區(qū)縫合網(wǎng)片至骶前前縱韌帶上，關(guān)閉腹膜切口使網(wǎng)片完全腹膜化。術(shù)后留置導(dǎo)尿管48小時(shí)，禁性生活及盆浴3個(gè)月。

1.2.2 調(diào)查方法：術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月采用婦科檢查按照盆腔器官脫垂POP-Q評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分，術(shù)后POP-Q評(píng)分0度和I度為手術(shù)成功。術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月因現(xiàn)場(chǎng)隨訪困難，分別對(duì)149例患者進(jìn)行電話、微信隨訪，治愈標(biāo)準(zhǔn)為主觀治愈，采用PFIQ-7進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)分，評(píng)分越高表示POP對(duì)生活質(zhì)量影響越大，采用PISQ-12進(jìn)行性生活評(píng)價(jià)，得分越低表示性生活滿意程度越高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般情況

一般資料統(tǒng)計(jì)時(shí)，年齡、絕經(jīng)年限、孕次、產(chǎn)次數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，均采用中位數(shù)表示。體重指數(shù)（Body mess index，BMI）使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者POP-Q分度情況

兩組患者POP-Q分度情況比較兩組患者POP-Q分度的構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者POP-Q分度情況

表1 兩組患者一般情況統(tǒng)計(jì)

2.3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月POP-Q各指示點(diǎn)測(cè)量的數(shù)據(jù)情況

對(duì)兩組手術(shù)患者分別在術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行POP-Q分度，測(cè)量各指示點(diǎn)數(shù)據(jù)，評(píng)估解剖學(xué)恢復(fù)情況。目前臨床研究認(rèn)為手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)為POP-Q分度為0度和I度，II度以上為復(fù)發(fā)［3］。本研究中術(shù)后1個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月POP-Q各指示點(diǎn)測(cè)量結(jié)果均顯示無(wú)復(fù)發(fā)。電話微信隨訪至術(shù)后18個(gè)月，患者自我報(bào)告陰道脫出物的癥狀均消失。對(duì)兩組患者組內(nèi)POP-Q統(tǒng)計(jì)各點(diǎn)術(shù)后與術(shù)前的數(shù)值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)兩組患者組間術(shù)后3個(gè)月各點(diǎn)數(shù)值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩種治療方式均有效，見表3。

2.4 對(duì)兩組手術(shù)患者分別在術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月進(jìn)行PFIQ-7評(píng)分情況

患者術(shù)前PFIQ-7評(píng)分極高，說(shuō)明術(shù)前生活質(zhì)量差，術(shù)后評(píng)分急速持續(xù)下降，表示患者術(shù)后的生活質(zhì)量不斷提高。對(duì)兩組患者進(jìn)行組內(nèi)比較，手術(shù)可以明顯改善患者生活質(zhì)量（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者術(shù)后6月和術(shù)后12個(gè)月組間比較，術(shù)后6月后保留子宮組的生活質(zhì)量明顯優(yōu)于切除子宮組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

2.5 對(duì)兩組手術(shù)患者分別在術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月進(jìn)行PISQ-12評(píng)分情況。

術(shù)后1月禁性生活，不進(jìn)行評(píng)分?；颊咝g(shù)前PISQ-12評(píng)分較低，說(shuō)明術(shù)前性生活質(zhì)量差，術(shù)后評(píng)分持續(xù)上升，表示患者對(duì)術(shù)后的生活質(zhì)量滿意度不斷提高。對(duì)兩組患者進(jìn)行組內(nèi)比較，手術(shù)可以明顯改善患者對(duì)性生活的滿意程度（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)術(shù)后6月和術(shù)后12月患者進(jìn)行組間比較，術(shù)后6月后保留子宮組的對(duì)性生活滿意程度明顯高于切除子宮組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

3 討論

盆腔器官脫垂是由于支撐盆腔器官的韌帶肌肉筋膜等組織松弛引起的，隨著我國(guó)人口老齡化時(shí)代的到來(lái)，盆腔器官脫垂的發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重影響女性生活質(zhì)量及心理健康［4］。對(duì)POP的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，對(duì)于有癥狀的POP-Q分期≥II期的患者，目前臨床上以手術(shù)治療為主，手術(shù)治療又包括自體組織修復(fù)和生物網(wǎng)片置入術(shù)［5］。腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)，手術(shù)損傷小，時(shí)間短，出血少，可恢復(fù)陰道長(zhǎng)度及軸向，網(wǎng)片又可起到韌帶的作用，治愈率高，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，因置入網(wǎng)片較少，所以術(shù)后網(wǎng)片暴漏、侵蝕風(fēng)險(xiǎn)較小，使骶骨固定術(shù)成為目前治療盆腔器官脫垂的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。在本研究也證實(shí)了腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)客觀及主觀治愈率均達(dá)到100%，隨訪12個(gè)月，無(wú)一例復(fù)發(fā)患者。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1月、術(shù)后3月各點(diǎn)測(cè)量數(shù)據(jù)（±s） cm

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1月、術(shù)后3月各點(diǎn)測(cè)量數(shù)據(jù)（±s） cm

切除子宮組（n=78） 保留子宮組(n=71) 術(shù)后3月組間比較POP-Q各指示點(diǎn)Aa Ba C Ap Bp TVL術(shù)前+1.21±0.32+2.24±1.69+2.81±1.23+1.05±0.24+2.15±0.37 7.36±0.17術(shù)后1個(gè)月-2.45±0.35-4.1±0.14-7.45±4.61-2.97±0.03-4.81±0.25 7.47±0.18術(shù)后3個(gè)月-2.37±0.38-3.9±0.10-7.23±0.72-2.91±1.38-4.75±0.24 7.39±0.57 t P t P t P 8.325 4.652 16.468 7.621 2.152 0.992 0.000 0.000 0.000 0.000 0.037 0.018術(shù)前+1.15±1.72+1.94±0.58+2.25±1.08-1.50±0.63-2.31±0.65 7.34±0.54術(shù)后1個(gè)月-2.79±1.48-3.85±1.02-7.16±0.19-2.89±1.25-4.51±2.01 7.29±0.57術(shù)后3個(gè)月-2.58±0.62-3.70±0.14-7.14±2.16-2.78±1.35-4.48±0.36 7.19±0.84 7.632 3.768 10.931 6.384 3.360 5.900 0.000 0.001 0.000 0.002 0.023 0.001 1.759 1.390 0.549 1.961 1.618 1.525 0.087 1.173 0.586 0.057 0.114 0.136

表4 兩組患者術(shù)前術(shù)后隨訪PFIQ-7結(jié)果（±s）

表4 兩組患者術(shù)前術(shù)后隨訪PFIQ-7結(jié)果（±s）

組別術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月t P 切除子宮組（n=78）102.34±19.57 23.14±3.56 21.25±3.21 19.57±3.05 16.78±3.03 3 935.331 0.000保留子宮組(n=71)101.89±19.32 24.12±3.95 21.58±3.19 18.95±3.15 15.65±3.54 4 672.457 0.000 0.407 0.523 0.817 5.858 3.044 0.687 0.604 0.419 0.000 0.004 FP

表5 兩組患者術(shù)前術(shù)后隨訪PISQ-12結(jié)果（±s）

表5 兩組患者術(shù)前術(shù)后隨訪PISQ-12結(jié)果（±s）

組別術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月t P 切除子宮組（n=78）19.25±1.33 25.01±2.52 32.35±1.53 35.30±3.13 545.65 0.000保留子宮組(n=71)23.50±2.63 26.35±2.13 41.10±3.09 44.90±2.34 340.35 0.000 0.121 2.303 11.337 8.090 0.904 0.207 0.000 0.000 FP

該術(shù)式是將陰道頂端利用網(wǎng)片固定在骶骨的前縱韌帶上，既可以糾正盆底肌肉韌帶的松弛，同時(shí)可以恢復(fù)陰道軸向及陰道長(zhǎng)度，不需進(jìn)行陰道壁的修補(bǔ)手術(shù)，保護(hù)了外陰及陰道壁的末梢神經(jīng)不受損傷，使患者術(shù)后軀體形象大大提升，性生活質(zhì)量得到明顯提高。本研究比較了切除子宮的腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)和保留子宮的陰道骶骨固定術(shù)，兩組患者術(shù)后性生活都得到了很大的提升。術(shù)后半年后，網(wǎng)片逐步韌帶化，周圍組織相容程度逐步增加，患者慢性盆腔痛癥狀逐漸消失后，保留子宮組的生活質(zhì)量及性生活的滿意程度逐漸超過(guò)切除子宮組，說(shuō)明保留子宮對(duì)性功能的恢復(fù)起到了積極的作用?？赡芤?yàn)樾g(shù)中保留了子宮，使盆底組織器官的整體性得到了維持，滿足了女性心理及情感要求，特別對(duì)于年輕、性生活要求較高的患者而言，保留子宮提高了患者軀體形象及心理狀態(tài)，是一種較好的治療方式。但患者是否保留子宮既取決于患者術(shù)前的心理狀態(tài)，也取決于患者子宮是否有切除的指征，因此本研究不能對(duì)兩組患者隨機(jī)分組，而且隨訪時(shí)間較短，樣本量較少，所以保留子宮對(duì)性功能的影響程度還需要更大樣本集長(zhǎng)時(shí)間的隨訪。這是本研究的局限性。

綜上所述，腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)在治療盆腔器官脫垂中療效是確切的，并且能夠明顯改善患者生活質(zhì)量及性生活的滿意程度，保留子宮對(duì)性生活的恢復(fù)起到了積極的作用，但患者是否能夠保留子宮還需排出子宮相關(guān)疾病。