中藥熏洗輔助治療寒濕痹阻型膝骨關節(jié)炎的療效及對關節(jié)局部炎癥應激反應的影響

李獻國 于瑞娟

（河南省鶴壁市愛民醫(yī)院骨傷科 鶴壁458030）

膝骨關節(jié)炎是中老年人群好發(fā)的關節(jié)退行性疾患，以膝關節(jié)紅腫痛、坐起立行時膝關節(jié)酸痛、上下樓梯疼痛等為主要臨床表現(xiàn)，同時可伴有患側(cè)膝關節(jié)彈響、積液，可進展為關節(jié)畸形甚至造成殘疾等[1]。氨基葡萄糖保護軟骨及抗炎是西醫(yī)治療膝骨關節(jié)炎的最主要方式之一，但在部分患者中療效局限。中醫(yī)將膝骨關節(jié)炎歸于“痹癥、骨痹”范疇，寒濕痹阻是其發(fā)病最常見的原因[2]，故對寒濕痹阻型膝骨關節(jié)炎的治療研究也最多。本研究探討中藥熏洗對寒濕痹阻型膝骨關節(jié)炎的治療效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年4 月～2019 年1 月我院收治的寒濕痹阻型膝骨關節(jié)炎患者108 例。根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組和中藥熏洗組，各54例。兩組患者性別、年齡、膝關節(jié)疼痛病程、膝關節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較（）

表1 兩組患者的一般資料比較（）

組別 n 男/女（例/例） 年齡（歲） 膝關節(jié)疼痛病程（月）Lysholm膝關節(jié)評分（分）對照組中藥熏洗組χ2/t P 54 54 30/24 28/26 0.516 0.498 55.38±9.12 56.01±9.75 0.347 0.365 6.12±0.94 6.38±0.86 1.500 0.068 78.49±10.24 79.11±12.05 0.288 0.387

1.2 納入及排除標準 （1）納入標準：符合中國中醫(yī)藥研究促進會骨科專業(yè)委員會、中國中西醫(yī)結合學會骨傷科專業(yè)委員會關節(jié)工作委員會制定的《膝骨關節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識（2015 年版）》[3]中對寒濕痹阻型膝骨關節(jié)炎的診斷標準；首次確診、未經(jīng)對癥治療；年齡＜80 周歲；認知功能正常、可配合治療及檢查；簽署知情同意書。（2）排除標準：既往膝關節(jié)外傷骨折史；先天性膝關節(jié)功能障礙；合并嚴重骨質(zhì)疏松；合并骨腫瘤；存在本研究所用藥物過敏史。（3）剔除標準：治療過程中出現(xiàn)急性、嚴重藥物不良反應，需中斷用藥；不配合治療及檢查過程，臨床數(shù)據(jù)缺失或者收集困難；治療過程中并發(fā)急性肺炎等急診；未經(jīng)主管醫(yī)師同意患者本人或者家屬強行要求離組，導致病例脫落。

1.3 治療方法 對照組給予西醫(yī)治療?？诜}酸氨基葡萄糖膠囊（國藥準字H20143326），0.75 g/次，2次/d，持續(xù)6 周。中藥熏洗組患者在對照組治療基礎上加入中藥熏洗治療。藥劑組成：獨活25 g，制川烏、川芎各20 g，牛膝、杜仲、伸筋草、土鱉蟲、威靈仙、烏梢蛇各15 g，木瓜12 g，甘草10 g，將其裝入紗布袋中用3 000 ml 水浸泡30 min、文火煎煮40 min，其后將藥液倒入中藥熏蒸治療儀（江蘇日新醫(yī)療科技公司生產(chǎn)，型號RXY-60S）的高壓蒸汽容器內(nèi)，雙膝放入其中并進行熏洗治療，1 次/d，5 次/周，持續(xù)6 周。

1.4 療效判定標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]中骨痹的療效評定標準。治愈：關節(jié)活動恢復正常，各項臨床癥狀體征均消失；顯效：關節(jié)活動不受限，可參加正常工作勞動，主要癥狀體征消失；有效：關節(jié)活動在一定程度上受限，尚不能完全恢復工作及勞動，主要癥狀體征大部分消失；無效：膝關節(jié)功能無改善甚至惡化，各項臨床癥狀體征均無改善。治療總有效率＝（治愈例數(shù)+ 顯效例數(shù)+ 有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標 （1）臨床療效比較。（2）關節(jié)液中炎癥介質(zhì)水平比較。治療前后在B 超下抽取患側(cè)膝關節(jié)積液標本，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定，包括轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、C-反應蛋白（CRP）。（3）氧化應激指標含量比較。檢測血清丙二醛（MDA）、過氧化氫酶（CAT）、還原型谷胱甘肽（GSH）的含量。（4）不良反應發(fā)生情況比較。包括皮疹皮炎、惡心嘔吐、頭暈頭痛、休克、肝腎功能損傷等。

1.6 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)采用SPSS21.0 統(tǒng)計學軟件分析處理。等級資料采用秩和檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，采用t檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 中藥熏洗組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組關節(jié)液中炎癥介質(zhì)水平比較 治療前，兩組關節(jié)液中 TGF-β1、IL-6、TNF-α、CRP 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后兩組關節(jié)液中TGF-β1、IL-6、TNF-α、CRP 含量均較治療前降低，且中藥熏洗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組關節(jié)液中炎癥介質(zhì)水平比較（）

表3 兩組關節(jié)液中炎癥介質(zhì)水平比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

CRP（mg/L）對照組中藥熏洗組組別 n 時間 TGF-β1（pg/ml）IL-6（pg/ml）TNF-α（pg/ml）54 54治療前治療后治療前治療后49.37±8.12 30.22±5.48*49.36±7.49 19.18±2.43*#30.18±4.59 19.25±2.38*30.25±4.63 11.04±1.82*#20.84±3.81 12.38±1.72*21.19±3.42 8.99±1.03*#11.94±2.08 7.51±0.96*11.85±1.79 4.30±0.58*#

2.3 兩組關節(jié)液中氧化應激指標含量比較 治療前，兩組MDA、CAT、GSH 含量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后兩組關節(jié)液中MDA 含量較治療前降低，CAT、GSH 含量較治療前增加，且中藥熏洗組氧化應激指標含量改變更為顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組關節(jié)液中氧化應激指標含量比較（）

表4 兩組關節(jié)液中氧化應激指標含量比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 n 時間 MDA（nmol/L） CAT（μmol/L） GSH（U/L）對照組中藥熏洗組54 54治療前治療后治療前治療后13.27±1.66 8.19±0.94*13.09±1.85 5.22±0.63*#7.59±0.86 13.22±2.73*7.48±0.92 19.96±1.57*#20.95±3.41 24.74±4.38*20.83±2.95 33.22±4.80*#

2.4 兩組不良反應發(fā)生情況比較 兩組皮疹皮炎、惡心嘔吐、頭暈頭痛發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組均未出現(xiàn)休克、肝腎功能損傷。見表5。

表5 兩組不良反應發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

寒濕痹阻型膝骨關節(jié)炎是最常見的膝骨關節(jié)炎類型，表現(xiàn)為肢體關節(jié)酸痛、游走不定，關節(jié)屈曲不利，大便溏薄、小便清長、舌淡胖、脈弦緊[5]。中醫(yī)學認為該病病機主要為正氣不足、風寒濕熱之邪趁虛侵襲可致機體氣血運行不暢，肌肉、關節(jié)、經(jīng)絡不通，不通則痛。較多醫(yī)書對膝骨關節(jié)炎也有記載，《張氏醫(yī)通·膝痛》述“膝為筋之府，膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風寒濕氣襲之”；《素問·痹論》云“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”；《華氏中藏經(jīng)·論骨痹》記載“骨痹者，乃嗜欲不節(jié)傷于腎也，精氣日衰，邪氣妄入，下流腰膝，其象為不遂，旁攻四肢，則為不仁”。

中藥熏洗是一種內(nèi)病外治、由表透里的治療方法，用于寒濕痹阻型膝骨關節(jié)炎的治療具有以下優(yōu)勢：通過熏洗使皮毛腠理開泄、藥物直達病灶并驅(qū)散外邪[6]；中藥熏洗作用于局部，不與機體重要組織臟器接觸，無藥物首過效應，具有局部用藥濃度高、毒副作用小等優(yōu)點[7]；產(chǎn)生熱療作用，擴張局部毛細血管并改善微循環(huán)，促進膝關節(jié)局部藥物吸收、擴散。所用熏洗的中藥湯劑包括獨活、制川烏、川芎、牛膝、杜仲、伸筋草、土鱉蟲、威靈仙、烏梢蛇、木瓜、甘草等成分，其中獨活、制川烏祛風除濕，痛痹止痛；川芎鎮(zhèn)痛抗炎；牛膝活血通經(jīng)；杜仲補肝腎；伸筋草祛風除濕，舒筋活絡；土鱉蟲破血逐瘀，續(xù)筋接骨；威靈仙祛風濕、利尿、通經(jīng)、鎮(zhèn)痛；烏梢蛇祛風濕、通經(jīng)絡；木瓜抗氧化；甘草清熱解毒、抗炎。諸藥合用共奏溫經(jīng)散寒除濕，活血通絡止痛之效[8]。

本研究中研究組給予寒濕痹阻型膝骨關節(jié)炎患者在服用鹽酸氨基葡萄糖膠囊同時加入患肢中藥熏洗治療，整體治療總有效率為96.30%，高于對照組的85.19%，說明中藥熏洗輔助治療有助于提升寒濕痹阻型膝骨關節(jié)炎的整體療效。膝骨關節(jié)炎發(fā)生發(fā)展過程中均伴隨著關節(jié)炎癥反應，是關節(jié)軟組織合成、分解失衡的重要決定因素之一。關節(jié)退行性改變發(fā)生后關節(jié)軟骨細胞功能降低、細胞外基質(zhì)降解加速，最終導致關節(jié)炎癥發(fā)生、關節(jié)積液中炎癥介質(zhì)含量上升，而持續(xù)加劇的局部關節(jié)炎癥又進一步損傷關節(jié)軟骨，兩者形成惡性循環(huán)。本研究結果顯示，研究組治療后關節(jié)液中 TGF-β1、IL-6、TNF-α、CRP 等炎癥介質(zhì)含量低于對照組，說明中藥熏洗可能通過減輕患肢關節(jié)炎癥反應程度而優(yōu)化整體病情，與獨活、制川烏、川芎各、牛膝、杜仲、伸筋草、土鱉蟲、威靈仙、烏梢蛇、木瓜、甘草等中藥在熏洗過程中透過皮膚進入局部膝關節(jié)腔以及體循環(huán)中實現(xiàn)清熱解毒、抗炎等作用直接相關。

活性氧在膝骨關節(jié)炎病情進展過程中發(fā)揮重要作用，有研究顯示[9]，膝骨關節(jié)炎關節(jié)液中活性氧簇（ROS）含量增加，其引起脂質(zhì)過氧化反應可導致MDA 等氧化產(chǎn)物增加，CAT、GSH 等具有抗氧化作用的物質(zhì)被大量消耗并呈低表達狀態(tài)。本研究寒濕痹阻型膝骨關節(jié)炎患者經(jīng)中藥熏洗輔助治療后關節(jié)液中 MDA 含量大幅下降，CAT、GSH 含量上升，且中藥熏洗組改變更為顯著，說明中藥熏洗可有效減輕寒濕痹阻型膝骨關節(jié)炎患者的患肢局部氧化應激反應程度，這也是其改善患者整體病情的重要內(nèi)在機制之一。兩組患者治療期間少數(shù)出現(xiàn)皮疹皮炎、惡心嘔吐、頭暈頭痛等不良反應，組間差異無統(tǒng)計學意義。同時治療期間未出現(xiàn)休克、肝腎功能損傷等嚴重不良反應。說明中藥熏洗加入整體治療不會明顯增加不良反應的發(fā)生，在治療安全性方面較為可靠。綜上所述，寒濕痹阻型膝骨關節(jié)炎患者在常規(guī)西醫(yī)治療同時加入中醫(yī)中藥熏洗治療，可顯著提升治療有效性，抑制患肢局部炎癥反應及氧化應激反應。本研究所得結論均為臨床現(xiàn)象層面，有待后續(xù)動物研究進一步明確。