胸腰椎骨折閉合復(fù)位經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后早期椎體高度丟失原因分析

韓松 李紅衛(wèi) 李宇衛(wèi) 沈曉峰 王宇鋮

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院 江蘇蘇州215009）

胸腰椎骨折是脊柱外科常見疾病，發(fā)生率約占整個(gè)脊柱骨折的75%[1]。目前多數(shù)醫(yī)師選用后路短節(jié)段固定治療此類疾病，其中閉合復(fù)位經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定由于與傳統(tǒng)后路切開復(fù)位內(nèi)固定比較具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后疼痛緩解較快等優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)成為治療此類骨折的主流手段[2]。但是筆者團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，此手術(shù)后短期內(nèi)椎體高度丟失是一種常見現(xiàn)象。為此，本研究對(duì)38 例胸腰椎骨折后接受經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療患者進(jìn)行隨訪，以分析胸腰椎骨折閉合復(fù)位經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后早期椎體高度丟失的相關(guān)因素?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017 年6 月～2019 年9月收治的胸腰椎骨折閉合復(fù)位經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療患者38 例為研究對(duì)象。其中男25 例，女13例；平均年齡（53.71±7.82）歲；T11骨折 4 例，T12骨折 5 例，L1骨折 17 例，L2骨折 12 例。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：因胸腰椎骨折于我院行閉合復(fù)位經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定患者；T11～L2單節(jié)段骨折者；TLICS 評(píng)分 4～6 分者；獲得完整6 個(gè)月隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：多節(jié)段骨折者；T11～L2節(jié)段以外節(jié)段骨折者；TLICS 評(píng)分 6 分以上或是有明顯神經(jīng)癥狀需要減壓融合治療者；因各種原因無(wú)法完成隨訪者。

1.2 治療方法 全麻，消毒鋪巾后，透視下定位傷椎及上下椎椎弓根，行鄰椎兩側(cè)椎弓根穿刺，傷椎視術(shù)中情況決定是否行穿刺。插入標(biāo)記桿，插入工作套筒，攻絲后分別旋入椎弓根螺釘，雙側(cè)插入鈦棒，撐開復(fù)位傷椎高度后鎖緊螺帽，透視下確認(rèn)內(nèi)固定在位情況及傷椎高度恢復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者于術(shù)后2 周拆線出院，均于術(shù)后 4～6 周下地；術(shù)后 48 h、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月攝脊柱正側(cè)位片。計(jì)算術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月椎體絕對(duì)高度與丟失率。椎體絕對(duì)高度取椎體前方和椎體中部高度的平均值，術(shù)后各階段椎體丟失率計(jì)算方法如下：（術(shù)后48 h 椎體絕對(duì)高度-術(shù)后椎體絕對(duì)高度）/術(shù)后48 h 椎體絕對(duì)高度×100%。統(tǒng)計(jì)患者年齡、性別、傷椎置釘情況、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、術(shù)前骨密度、TLICS 評(píng)分及術(shù)前傷椎周圍椎旁肌體積（核磁共振測(cè)算）。分析年齡、性別、傷椎是否置釘、BMI、骨密度、TLICS 評(píng)分與椎體高度丟失率相關(guān)性；采用Spearman 相關(guān)性分析分析胸腰段骨折閉合復(fù)位經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后早期椎體高度丟失的相關(guān)因素。

1.4 傷椎周圍椎旁肌體積測(cè)算方法 椎旁肌主要測(cè)量多裂肌和最長(zhǎng)肌的體積，髂肋肌不在測(cè)量范圍內(nèi)。采用我院通用2.0T 核磁共振成像儀，對(duì)胸腰段脊柱進(jìn)行矢狀位及橫斷面掃描。首先于矢狀位圖像用醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)（PACS）測(cè)算，矢狀位傷椎上位椎體上終板中點(diǎn)至下位椎體下終板中點(diǎn)直線距離為傷椎周圍椎旁肌高度。然后測(cè)算傷椎周圍椎旁肌平均面積，測(cè)算方法如下：取橫斷面?zhèn)导吧舷孪噜徆?jié)段矢狀位中線水平橫斷面圖像，在PACS 影像學(xué)系統(tǒng)上手動(dòng)描繪出兩側(cè)椎旁肌輪廓，由系統(tǒng)自行直接計(jì)算出橫斷面面積，再由此計(jì)算出平均傷椎周圍椎旁肌面積。以L1骨折為例，計(jì)算方法如下：傷椎周圍平均椎旁肌面積=（T12水平椎旁肌面積+L1水平椎旁肌面積+L2水平椎旁肌面積）/3。傷椎周圍椎旁肌體積=傷椎周圍平均椎旁肌面積×傷椎周圍椎旁肌高度。具體面積測(cè)算方式如圖1～圖2 所示。

圖1 傷椎周圍椎旁肌高度測(cè)量

圖2 椎旁肌橫斷面積測(cè)量

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。椎體高度丟失比值符合正態(tài)分布以（）表示，各月份椎體高度丟失率采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；相關(guān)因素分析采用單因素方差分析；兩個(gè)連續(xù)變量相關(guān)性分析采用Spearman 相關(guān)性分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 椎體高度丟失率比較 38 例患者均獲得完整6 個(gè)月隨訪。配對(duì)樣本t檢驗(yàn)提示，術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月與術(shù)后1 個(gè)月比較，均存在椎體高度丟失率明顯增高現(xiàn)象；術(shù)后6 個(gè)月與術(shù)后3 個(gè)月相比，也存在丟失率繼續(xù)增加現(xiàn)象，即患者術(shù)后6 個(gè)月、3 個(gè)月椎體高度丟失率均大于術(shù)后1 個(gè)月，術(shù)后6 個(gè)月椎體高度丟失率大于術(shù)后3 個(gè)月，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)后1～3 個(gè)月內(nèi)，丟失程度明顯高于術(shù)后 3～6 個(gè)月。見表 1。

表1 各階段椎體高度丟失率比較（%，）

表1 各階段椎體高度丟失率比較（%，）

注：*，與術(shù)后 1 個(gè)月比較，t=5.433，P=0.000；△，與術(shù)后 3 個(gè)月比較，t=4.944，P=0.000；▲，與術(shù)后 1 個(gè)月比較，t=5.684，P=0.000。

術(shù)后1 個(gè)月丟失率 術(shù)后3 個(gè)月丟失率 術(shù)后6 個(gè)月丟失率6.88±4.46 12.51±8.39* 14.38±10.01△▲

2.2 年齡、 性別、 傷椎是否置釘、BMI、 骨密度、TLICS 評(píng)分與椎體高度丟失率相關(guān)性分析 根據(jù)單因素方差分析結(jié)果提示，年齡、性別、傷椎是否置釘與術(shù)后6 個(gè)月最終隨訪時(shí)測(cè)得的椎體高度丟失率無(wú)明顯相關(guān)性。BMI、骨密度、TLICS 評(píng)分與術(shù)后6 個(gè)月最終隨訪時(shí)測(cè)得的椎體高度丟失率明顯相關(guān)。見表2。

表2 不同分組情況下6 個(gè)月椎體高度丟失率比較（%，）

表2 不同分組情況下6 個(gè)月椎體高度丟失率比較（%，）

相關(guān)因素 n 術(shù)后6 月椎體丟失率 F P年齡性別傷椎置釘與否BMI＜60 歲≥60 歲男女是否2.514 1.018 0.159 0.357 0.122 0.320 0.693 0.028骨密度5.9640.006 TLICS＜24 kg/m2 24 27.9 kg/m2≥28 kg/m2＞-1-1～-2.5＜-2.5 4 分5 分6 分26 12 25 13 7 31 22 11 5 22 12 4 14 21 3 17.37±9.79 12.27±7.75 16.87±10.42 13.61±6.92 14.47±9.78 16.05±9.46 12.54±7.34 17.21±7.35 26.76±13.64 11.79±7.23 20.80±8.53 22.50±13.44 11.01±6.46 17.25±9.45 27.53±9.07 5.4640.009

2.3 椎體高度丟失率與TLICS 評(píng)分、BMI 指數(shù)、骨密度、 術(shù)前肌容積的相關(guān)性分析 隨訪6 個(gè)月，椎體高度丟失率與TLICS 評(píng)分、BMI 指數(shù)呈正相關(guān)，與骨密度和術(shù)前肌容積呈負(fù)相關(guān)。見表3。

表3 術(shù)后6 個(gè)月椎體高度丟失率Spearman 相關(guān)性分析

3 討論

胸腰椎骨折目前治療仍然以椎弓根螺釘內(nèi)固定為主流手段。對(duì)于多數(shù)TLICS 評(píng)分4～6 分，不需要減壓融合的病例來(lái)說(shuō)，體外復(fù)位經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定是首選。但是目前的經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)在設(shè)計(jì)之初是專門針對(duì)腰椎退行性疾病的[3]，所以其運(yùn)用于胸腰椎骨折治療時(shí)，在復(fù)位、維持椎體高度方面存在不足[4]。為了改善經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)的復(fù)位矯形能力，國(guó)內(nèi)學(xué)者王彪等[5]已經(jīng)研制出了經(jīng)皮自撐開復(fù)位系統(tǒng)，臨床取得了良好療效。但是在維持術(shù)后椎體高度方面，現(xiàn)仍無(wú)絕對(duì)有效的方法。臨床研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是采用切開復(fù)位內(nèi)固定還是閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折，手術(shù)后均會(huì)出現(xiàn)椎體高度丟失現(xiàn)象?？姌?biāo)烈等[6]發(fā)現(xiàn)，此類骨折手術(shù)內(nèi)固定物取出后，由于各種原因仍會(huì)出現(xiàn)椎體高度不同程度的丟失。梁鐘鳴等[7]則通過(guò)觀察23例切開復(fù)位內(nèi)固定治療患者后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后12 個(gè)月隨訪期內(nèi)，在未拆除內(nèi)固定物的情況下，傷椎前緣壓縮率較術(shù)后3 d 內(nèi)平均增加9.64%。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后椎體高度丟失現(xiàn)象在術(shù)后1 個(gè)月已經(jīng)開始出現(xiàn)，該現(xiàn)象在術(shù)后1～6 個(gè)月存在不同程度持續(xù)發(fā)生的過(guò)程，但是根據(jù)研究數(shù)據(jù)，認(rèn)為相較術(shù)后3～6 個(gè)月時(shí)間區(qū)間而言，術(shù)后1～3 個(gè)月時(shí)間區(qū)間內(nèi)椎體高度丟失更為嚴(yán)重。究其原因，認(rèn)為該時(shí)間段內(nèi)患者由絕對(duì)臥床向下地負(fù)重功能鍛煉逐步轉(zhuǎn)變，傷椎周圍承受負(fù)重載荷出現(xiàn)較大變化，所以椎體的高度丟失尤為明顯。

針對(duì)胸腰椎骨折經(jīng)皮螺釘撐開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后椎體高度丟失現(xiàn)象，認(rèn)為主要原因?yàn)橐韵聨c(diǎn)：（1）骨密度因素。本研究發(fā)現(xiàn)，骨密度＜-1 的患者術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)椎體高度丟失明顯，而骨密度＜-2.5 的患者丟失率最高。根據(jù)Spearman 相關(guān)性分析結(jié)果提示，骨密度與高度丟失呈負(fù)相關(guān)，即骨密度越低，丟失率越高。本研究觀點(diǎn)與國(guó)內(nèi)桂終山等[8]的觀點(diǎn)一致，即胸腰椎椎體除上下終板外，均為松質(zhì)骨構(gòu)成，骨密度越低骨小梁的數(shù)量越少，骨質(zhì)量越差，傷后骨折愈合越慢，在負(fù)重條件下椎體高度越難維持。針對(duì)骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折，周武等[9]使用傷椎植骨結(jié)合短節(jié)段固定方法治療此類骨折，隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后一年傷椎高度丟失率僅為3%。（2）骨折類型因素。本研究選取TLICS 評(píng)分4～6 分內(nèi)的患者，主要考慮TLICS 大于6 分的患者多數(shù)存在神經(jīng)癥狀甚至是馬尾癥狀，此類患者需要進(jìn)行減壓融合內(nèi)固定，與單純復(fù)位固定的患者在術(shù)式、置入螺釘數(shù)量上存在較大差異，不具備同質(zhì)性，所以我們將TLICS 大于6 分的患者排除在外。本研究發(fā)現(xiàn)，在TLICS 評(píng)分4～6分區(qū)間內(nèi)，評(píng)分越高，椎體高度丟失率越高，這可能與后方復(fù)合體受損有關(guān)。后方復(fù)合體對(duì)于維持整個(gè)脊柱系統(tǒng)的穩(wěn)定性極為重要，在其明顯受損的情況下，術(shù)后早期的脊柱穩(wěn)定性只能是依靠釘棒系統(tǒng)的支撐，而如果其未明顯受損，則可以幫助釘棒系統(tǒng)維持一個(gè)較好的脊柱穩(wěn)定性。（3）體質(zhì)量因素。本研究發(fā)現(xiàn)，高度丟失率與BMI 呈正相關(guān)，即BMI 越高，丟失率越高。在BMI 較高的情況下，脊柱承重較大，而傷椎撐開復(fù)位后椎體內(nèi)存在空殼效應(yīng)[10～11]，在上有壓力，下有空腔的情況下，椎體終板出現(xiàn)塌陷，高度自然逐步丟失。（4）椎旁肌容積因素。脊柱椎旁肌包括多裂肌、最長(zhǎng)肌、髂肋肌等。其中多裂肌和最長(zhǎng)肌直接依附于椎體橫突，對(duì)于維持脊柱的平衡與穩(wěn)定至關(guān)重要[12]。由于椎旁肌的體積大小目前尚無(wú)一個(gè)共識(shí)范圍，所以本研究只是初步對(duì)椎體的高度丟失率與傷椎周圍椎旁肌的體積進(jìn)行相關(guān)性分析，得出的結(jié)論是肌容積與丟失率呈明顯負(fù)相關(guān)。原因可能在于椎旁肌體積越大可提供的張力越大，對(duì)于脊柱的提拉支撐作用越大，加之傷椎周圍存在堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定系統(tǒng)，椎體的高度自然不易丟失。我們將之命名為“斜拉索效應(yīng)”，該結(jié)論可能存在一定爭(zhēng)議，在后續(xù)的研究中我們將繼續(xù)探索。（5）其他因素。傷椎術(shù)后高度持續(xù)丟失，原因多種多樣，除外以上原因外，還有學(xué)者提出，術(shù)中是否存在多次修正螺釘位置也是原因之一[4]，但是術(shù)中修正置釘?shù)拇螖?shù)、數(shù)量對(duì)于椎弓根的破壞程度很難進(jìn)行判定，所以本研究未將其作為觀察指標(biāo)。另外，也有學(xué)者認(rèn)為嚴(yán)格控制術(shù)后3 個(gè)月及內(nèi)固定取出后3 個(gè)月內(nèi)患者負(fù)重時(shí)間、次數(shù)，可以有效降低椎體高度丟失程度[13]，但是究竟此類骨折手術(shù)后需要在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)下地進(jìn)行負(fù)重功能鍛煉，目前也存在一定爭(zhēng)議。

胸腰椎骨折經(jīng)皮椎弓根螺釘撐開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后椎體高度丟失是一個(gè)普遍現(xiàn)象，尤其在術(shù)后早期開始進(jìn)行負(fù)重功能鍛煉的階段尤為明顯，其出現(xiàn)與骨密度較低、BMI 較高、骨折損害程度嚴(yán)重及椎旁肌肌力較差有關(guān)。因此，術(shù)后加強(qiáng)抗骨質(zhì)疏松治療，積極臥床進(jìn)行腰背肌鍛煉等措施有助于減少椎體高度的丟失，減少后期腰椎后凸、腰背痛等后遺癥，提高患者生活質(zhì)量。至于是否需要經(jīng)傷椎置釘國(guó)內(nèi)外學(xué)者尚未完全達(dá)成一致，國(guó)內(nèi)苗小軍[14]通過(guò)2 年隨訪發(fā)現(xiàn)，傷椎置釘對(duì)于減少后期椎體高度丟失率存在明顯幫助。本研究發(fā)現(xiàn)，是否對(duì)傷椎進(jìn)行置釘對(duì)于維護(hù)早期傷椎高度并沒有幫助。椎弓根螺釘置于傷椎中，周圍骨小梁組織密度稀疏，結(jié)構(gòu)不完整，把持力與支撐力有限，難以阻止終板的塌陷，也難以維持椎體的高度。所以我們認(rèn)為術(shù)中是否需要經(jīng)傷椎置釘仍然值得商榷。