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    正常兒童青少年GP圖譜法和中華05法評估骨齡一致性研究

    2021-01-28 00:54:50潘其樂朱镕鑫
    中國循證兒科雜志 2020年6期
    關鍵詞:讀片骨齡差值

    蔡 廣 潘其樂 朱镕鑫

    近年來,兒童青少年的發(fā)育評估越來越受到關注。骨齡的評估方法較多,國際上較為流行的方法為GP圖譜法(GP法)和TW法系列方法,很多國家以本國的樣本根據(jù)GP法和TW法的制定原理重新制定了本國骨齡評估標準[1,2],如中國20世紀90年代制定的CHN標準和2005年制定的RUS-CHN法(又稱中華05法),以及對應的圖譜標準[3,4]。目前我國已有較多關于GP法與其他評估方法(CHN、TW系列)的比較研究[5-7],但關于GP法與中華05法比較的研究相對較少。

    GP法是20世紀20年代以美國中上等經(jīng)濟水平人群制定的一種骨齡評估方法[8],是將受試者的骨齡片與標準的骨齡片進行匹配的一種骨齡評估方法,以往在我國臨床醫(yī)學中應用較為普遍。中華05法是2005年我國體育總局發(fā)布的評估標準,是2003至2005年以經(jīng)濟發(fā)展處于全國中上水平的部分城市的兒童為樣本制定的骨齡評估標準[3]。中華05法是基于TW3計分法原理制定的,但與原TW3標準相比,把骨發(fā)育過程劃分成更細的等級標準,且評估的骨齡范圍有所擴大(男孩18歲,女孩17歲)。近幾年,中華05法在醫(yī)療領域也逐漸得到推廣。目前關于兩種方法比較的文獻,研究對象多為醫(yī)院就診的兒童或從事專業(yè)體育訓練的青少年,且樣本量相對較小,覆蓋的年齡段范圍有限[5,9],故其結論不一定適用于普通兒童人群。本研究以正常兒童青少年為研究對象,比較兩種方法在不同年齡段兒童中的評估結果,旨在為健康兒童發(fā)育評估方法的選擇提供參考。

    1 方法

    1.1 研究設計 橫斷面調查。以上海市6~18歲的健康在校中小學生為研究對象,拍攝手部X線骨齡片,由2名骨齡閱片專家分別獨立進行GP法和中華05法評估,比較兩種方法的一致性以及每種方法與生活年齡的差值。

    1.2 倫理和知情同意 本研究經(jīng)過上海體育科學研究所倫理委員會審核通過(倫研批第0215號)。拍攝前發(fā)放家長知情同意書,告知家長骨齡檢測的意義,對家長簽署知情同意書的學生進行拍攝。

    1.3 研究現(xiàn)場 上海市徐匯區(qū)普通小學、中學各1所,靜安區(qū)普通小學2所、九年一貫制學校1所。

    1.4 納入和排除標準 納入本文1.3中各學校的所有在校學生,排除有身體發(fā)育異常、內分泌疾病、身體殘缺或畸形、手部骨折的學生,由學校衛(wèi)生老師通過學生日常健康體檢、問詢并結合醫(yī)院就診記錄進行排除。

    1.5 發(fā)育階段的劃分 以測量日期與出生日期的差值計算生活年齡(十進制表示),再以生活年齡作為發(fā)育分期[10],青春前期:男<12歲,女<10歲;青春期:男~15歲,女~13歲;青春后期:男>15歲,女>13歲。

    1.6 體格發(fā)育指標評估 測試骨齡的同時檢測身高、體重,檢測人員為上海市運動員選材育才專業(yè)委員會專技人員,用身高體重一體機(上海趣壹科技有限公司,型號:HW-15)行體格測量,人工雙次錄入檢測結果。

    身高分組:依據(jù)2005年九省市兒童體格發(fā)育調查制定的身高百分位數(shù)標準[11],身高

    1.7 X線骨齡片的拍攝和讀片

    1.7.1 儀器和采集方法 拍攝均在各學校體育課中完成。采用西班牙斯達福移動數(shù)字X光DR成像系統(tǒng)(型號:MOVIX4.0),定制可移動式鉛防護罩(通過復旦放射醫(yī)學研究所防輻射檢驗),被測者手部伸入罩內曝光,攝左手正位X線片,四指并攏,大拇指分開,與食指呈60度,X光球管中心點正對手掌中心。

    1.7.2 讀片人員和讀片方式 對X線骨齡片編號,由2名專家分別獨立讀片,給出骨齡評估結果。GP法讀片為體育領域專家,從事骨齡評估及相關的研究工作近40年,年讀片量>2 000人次。中華05法骨齡讀片專家為中國足協(xié)、籃協(xié)認可的骨齡裁判專家,年讀片量>3 000人次。

    1.7.3 骨齡評估方法 GP法:采用標準圖譜法,將采樣的骨齡片與同性別的標準骨齡片進行整片匹配,無完全匹配的骨齡片時,用2張鄰近最相似骨齡片進行插入法取值,取其中間值,結果轉化為十進制骨齡結果。

    中華05法:對橈骨,尺骨,第1、3、5掌骨,第1、3、5近節(jié)指骨,第3、5中節(jié)指骨,第1、3、5遠節(jié)指骨進行逐一發(fā)育等級評級,輸入到“生長發(fā)育評價與成年身高預測”軟件(金碩軟件),自動算出該片的骨齡值,結果為十進制。

    1.7.4 讀片一致性檢驗 骨齡閱片后2個月內,每個年齡段隨機抽取男女各5張骨齡片重新編號,2名骨齡讀片專家再次讀片。評價者內部一致性(ICC)采用Pearson 相關系數(shù)來表示,系統(tǒng)誤差以重復讀片的骨齡平均數(shù)差值表示,隨機誤差以差值的95%CI表示[13]。

    1.8 質量控制和數(shù)據(jù)剔除 采用數(shù)字DR攝片技術,可即時查看攝片質量,如有拍攝不清晰或手掌位置擺放不正確,現(xiàn)場重新拍片。剔除檢測當日漏攝骨齡片的學生;對于遺漏身高、體重信息采集的學生,如已完成骨齡片采集,仍納入本文分析。

    1.9 骨齡與生活年齡差值范圍分組 GP法或中華05法骨齡-生活年齡差值分為5類:差值≤-2為(∞,-2];-2<差值≤-1為(-2,-1];-1<差值<1為(-1,1);1≤差值<2為[1,2),2≤差值為[2,∞),計算5類的頻數(shù)百分比,比較兩種方法評估的一致性。

    1.10 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計學分析。連續(xù)性變量以xˉ±s表示;計數(shù)變量以%表示。采用配對t檢驗進行GP法骨齡、中華05法骨齡與生活年齡比較。采用Pearson相關方法分析GP法骨齡、中華05法骨齡、生活年齡的相關性,采用Kappa方法進行GP法骨齡、中華05法骨齡與生活年齡差值范圍一致性檢驗,反映兩種方法評估一致性。GP法骨齡、中華05法骨齡、生活年齡兩兩之間差值分布采用箱線圖表示,圖中顯示95%CI、中位數(shù)以及平均值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結果

    2.1 一般情況 2015年12月至2016年10月共向4 474名學生發(fā)放知情同意書,回收4 398份(95.2%),其中不同意行骨齡測試217人,身體發(fā)育異常、內分泌疾病、身體殘缺或畸形、手部骨折11人,檢測當天請假17人,漏攝骨齡片2人,漏測身高3人。最終4 151名學生的骨齡片數(shù)據(jù)進入本文分析,男2 184名(52.6%),女1 967名。從中隨機抽取130張骨齡片行閱片一致性檢驗,中華05法和GP法的ICC分別為0.995和0.994,系統(tǒng)誤差分別為-0.020 0和0.001 9,隨機誤差分別為±0.421 6和±0.552 3。

    2.2 體格發(fā)育狀況 表1顯示,矮身高在男、女生總體中分別占6.9%和7.5%,在青春前期、青春期和青春后期男孩中分別占5.5%、6.9%和12.9%,在女孩中相應為6.5%、6.2%和11.5%。

    無論總體還是各發(fā)育階段,男生低體重比例均<3.0%,女生均<3.3%。超重和肥胖在男生總體中分別占16.4%和12.8%,在女生中分別占11.1%和7.6%;按不同發(fā)育階段劃分,超重/肥胖在青春前期、青春期和青春后期男生中分別占15.6%/10.7%、15.0%/15.6%和22.9%/15.8%,在女生中分別占10.8%/5.3%、10.3%/7.6%和12.8%/11.1%(表1)。

    表1 不同性別、不同發(fā)育階段的體格發(fā)育狀況[n(%)]

    2.3 GP法和中華05法的骨齡評估結果 表2顯示,GP法骨齡值與生活年齡在男生9歲年齡段,女生8、9歲年齡段差異均無統(tǒng)計學意義;中華05法骨齡值與生活年齡在男生17歲年齡段,女生6、7、11、12、15、16歲年齡段差異均無統(tǒng)計學意義。

    表2 不同年齡段男、女學生的GP法骨齡值和中華05法骨齡值比較(歲,xˉ±s)

    2.4 GP法骨齡、中華05法骨齡、生活年齡的相關性分析 在男生總體和女生總體中,生活年齡、GP法骨齡與中華05法骨齡兩兩之間均高度相關(r為0.949~0.988,P<0.001);在男、女生各發(fā)育階段人群中,中華05法骨齡與GP法骨齡的相關系數(shù)r為0.888~0.965(P均<0.001),GP法骨齡或中華05法骨齡與生活年齡的相關系數(shù)r為0.487~0.851(P均<0.001)。

    2.5 GP法骨齡、中華05法骨齡與生活年齡差值范圍百分比的Kappa檢驗 圖1顯示,不同年齡中華05骨齡法與生活年齡差值在(-1,1)男生占49.7%~90.5%,女生占53.5%~90.5%;不同年齡GP法與生活年齡差值在(-1,1)男生占19.3%~56.3%,女生占31.1%~77.7%;在男女生總體,中華05骨齡法和GP法與生活年齡差值>1的占比高于差值<-1的占比。

    圖1 不同性別、不同年齡段兒童中GP法骨齡、中華05法骨齡分別與生活年齡的差值范圍百分比

    表3為男、女總體GP法骨齡、中華05法骨齡與生活年齡差值范圍Kappa檢驗交叉列表,表4為Kappa檢驗結果。男、女生總體Kappa值均<0.4;按年齡段劃分,除女生8~10歲年齡段Kappa值>0.4(P<0.001)外,男、女生其他年齡段Kappa值均<0.4。

    表3 男、女總體GP法骨齡、中華05法骨齡與生活年齡差值范圍Kappa檢驗交叉列表

    2.6 GP法骨齡、中華05法骨齡、生活年齡間差值變化 圖2顯示,GP法骨齡與中華05法骨齡差值:在男生10歲、女生9歲以前為負值,之后變?yōu)檎担?5%CI范圍隨著年齡增大而縮小。中華05法骨齡與生活年齡差值:除男生18歲、女生17歲外均為正值,男女生差值均<0.6歲,在男生7、8歲時,女生6、7、11、12、15、16歲接近于0。GP法骨齡與生活年齡差值:男、女生在9歲前均<0,9歲及9歲之后年齡段均>0;男生青春期和青春后期差值>1歲,女生青春期和青春后期差值>0.5歲。與GP法骨齡相比,在男女生中中華05法骨齡與生活年齡的差值更接近0。

    表4 GP法骨齡、中華05法骨齡與生活年齡差值范圍一致性檢驗Kappa值

    3 討論

    營養(yǎng)、氣候、社會經(jīng)濟對兒童生長發(fā)育有明顯影響[14]。本研究以上海市市區(qū)兒童青少年為研究對象,營養(yǎng)狀況較好,男、女總體身高

    骨齡評估可能受到個人的主觀性影響,本研究為了保證GP法和中華05法讀片結果的可靠性,選擇的兩位骨齡讀片專家均具有豐富的理論知識和多年的實踐經(jīng)驗,且一致性檢驗結果達到國際認可的水平(一致性±0.6歲)[16,17]。

    本研究中,總體上GP法骨齡與中華05法骨齡有高度相關性,與姚樂輝等研究[18]結果(r=0.979,P<0.000 1)一致。按不同發(fā)育階段劃分后,兩種方法在各階段相關性有一定的降低,但仍為高度相關,其中以青春期相關度最高。因此,兩種評估方法的結果趨勢有高度的一致性,但是相關性不能完全反映兩種方法的差異性特點[19]。在臨床診斷中,-1歲<骨齡與生活年齡差值<1歲,判定為發(fā)育同步,≥1歲判定發(fā)育偏早,≤-1歲判定發(fā)育偏晚,差值≥2歲或≤-2歲時考慮有疾病影響[20]。本研究中,男生10歲以前、女生9歲以前中華05法的骨齡評估結果均高于GP法,女生9歲時兩種方法結果基本一致,之后的年齡段男、女生中華05法骨齡評估結果低于GP評估結果。

    為探討GP法與中華05法骨齡差異是否會導致最終發(fā)育評估結果不同,本研究以±1、±2歲為界限,分年齡段統(tǒng)計了兩種方法與生活年齡差值在不同范圍的頻數(shù)特點,結果顯示兩種方法差異較大??傮w上,以GP法判斷,發(fā)育在正常范圍的男、女生分別占40%和50%左右;以中華05法判斷,發(fā)育在正常范圍的男、女生均>60%。GP法判斷為發(fā)育異常的比例(男16.4%,女9.6%)明顯高于中華05法(男5.7%,女3.8%);女生評估特點基本與男生一致。在姚樂輝對3種骨發(fā)育評估方法的對比研究[18]中,北京市兒童青少年中華05法評估為發(fā)育水平正常的男、女生比例分別為68%和63%,GP法分別為40%和45%,本研究與之基本一致。由此可見,采用兩種方法對同一兒童進行發(fā)育狀態(tài)評估的結果可能不一致。此外,本研究采用Kappa方法進行了兩種方法評估結果一致性檢驗。Kappa值范圍為(-1,1),一般認為,≤0.4一致性較差,~0.6時一致性中等,~0.8時一致性較好,>0.8時一致性很高[21]。本研究中,男、女生Kappa值均<0.5,反映了兩種方法在評估兒童發(fā)育狀態(tài)時一致性較差,與張鵬飛等[9]在患病兒童中的研究結果相近。

    骨齡在臨床中主要用于判斷兒童青少年所處的發(fā)育狀態(tài)以及疾病的輔助診斷[5,20,22];在體育領域中主要通過發(fā)育狀態(tài)的評估,預測未來的運動潛力大小、成年身高、比賽中判斷年齡是否造假等;對普通兒童青少年骨齡的應用主要是發(fā)育狀態(tài)監(jiān)控及成年身高預測[4,14]。本研究顯示,對普通兒童而言,GP法與中華05法評估的骨齡值幾乎在所有的年齡段都很難相互替代。由于身高預測與骨齡大小密切相關,骨齡相差1歲,身高預測值相差很大,特別是在青春期階段,可能相差7~10 cm[23,24],因此根據(jù)兩種方法評估的骨齡值預測成年身高時也可能有較大的差異。在不確定哪種發(fā)育評估方法更適合的情況下,建議結合其他的發(fā)育指標進行輔助評估,如性征發(fā)育、身高增長速度高峰期(PHV)等,身高預測也需要明確所采用的方法。

    在實踐中到底采用哪種評估方法?一般來說,健康兒童群體發(fā)育基本呈正態(tài)分布,發(fā)育偏早或偏晚的比例較低,骨齡評估結果與生活年齡越接近,說明該方法適用性越好。本研究中,男生幾乎所有年齡段的GP法骨齡、中華05法骨齡與生活年齡均有顯著差異,但中華05法與生活年齡的差值更接近0,反映了中華05法骨齡結果更接近于生活年齡。此外,以中華05法評估,>60%兒童發(fā)育狀態(tài)正常,高于GP法評估結果,說明對本次采樣人群來說,中華05法評估效果好于GP效果。然而,本研究的結論僅適用于上海市東部地區(qū)健康兒童,對于中國其他地區(qū)兒童還需要實證研究,在不明確哪種方法更適合本地區(qū)人群發(fā)育評估時,需注明采用的方法及對應的身高預測方法,以便不同評估者間對比和個體跟蹤評估。

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