田澍蔚,姚 靜,王建明,張 潔,周愛意
西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科,陜西 西安 710000
Vogt-小柳-原田綜合征(VKH)是一種伴有全身多個(gè)系統(tǒng)癥狀,如腦膜刺激征、聽功能障礙、外觀改變等的彌漫性肉芽腫性葡萄膜炎[1-2]。然而不是全部患者都表現(xiàn)出所有眼外癥狀,因此在VKH診斷上存在困難。在VKH的診斷中我們經(jīng)常使用多種影像學(xué)檢查結(jié)合的方式[3-4],光學(xué)相干斷層掃描(OCT)可以直觀地顯示視網(wǎng)膜下積液,在測量脈絡(luò)膜厚度方面也有優(yōu)勢[2,5]。眼底自發(fā)熒光聯(lián)合使用可以非侵入性地描述視網(wǎng)膜,視網(wǎng)膜色素上皮和脈絡(luò)膜的改變[6-8],甚至是在臨床檢查發(fā)現(xiàn)病灶之前。吲哚菁綠血管造影可以在急性期反映脈絡(luò)膜灌注的變化[9]。
以往的研究[10-12]多針對SD-OCT或聯(lián)合FFA對VKH的鑒別診斷,如極易被誤診為急性中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變,而兩者的治療方法截然相反。但是對VKH預(yù)后的影像學(xué)表現(xiàn)少有報(bào)道,并且尚未見使用眼底自發(fā)熒光(FAF)攝影對疾病治療恢復(fù)階段的評(píng)估作用的研究。本研究在以往使用SD-OCT鑒別診斷的基礎(chǔ)上聯(lián)合FAF,研究兩種檢查在VKH診斷及預(yù)后評(píng)估中的作用。
回顧性分析2018年5月~2019年11月間在我科住院治療的急性VKH患者12例,23只眼。男8例(67.67%),女4例(33.33%),年齡35~52(41±7.82)歲,病程8~24(12±3.53)d。視力下降者12例,其中3例伴視物變形,10眼(43.48%)BCVA≥0.8,7眼(30.43%)BCVA≥0.5,6眼(26.09%)BCVA≥0.1。伴頭痛10例(83.33%),耳鳴者6例(50%)。所有患者在我科行最佳矯正視力、裂隙燈、眼底照相、SD-OCT、眼底熒光造影和眼底自發(fā)熒光成像等檢查,并于治療期間及出院后1月、3月、6月隨診再次進(jìn)行SD-OCT及眼底自發(fā)熒光成像檢查,出院時(shí)加測最佳矯正視力。
所有病例均行最佳矯正視力、裂隙燈顯微鏡、常規(guī)復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散瞳,仔細(xì)檢查眼底。對雙眼眼底拍攝彩照(nonmyd FUNDUS CAMERA8300,KOWA),SD-OCT檢查(Heidelberg Spectralis)掃描范圍覆蓋黃斑區(qū)及視盤周圍所有病灶。100g/L熒光素鈉5 mL和吲哚菁綠按0.5 mg/kg體質(zhì)量肘靜脈注射,采用眼底血管造影系統(tǒng)進(jìn)行FAF、FFA和ICGA檢查,拍攝采用30°或55°視野HRA)。并在治療4~5 d或出院時(shí)及出院后1月、3月和半年隨診時(shí)行FAF,SD-OCT檢查。
患者無眼外傷或內(nèi)眼手術(shù)史。以下4個(gè)體征中至少有3個(gè):(1)雙側(cè)慢性虹膜睫狀體炎;(2)后葡萄膜炎包括滲出性視網(wǎng)膜脫離、視乳頭充血或水腫、晚霞狀眼底改變;(3)神經(jīng)系統(tǒng)的一些表現(xiàn):耳鳴、頸項(xiàng)強(qiáng)直、顱神經(jīng)或中樞神經(jīng)異常或腦脊液淋巴細(xì)胞增多;(4)皮膚改變:白癜風(fēng)、脫發(fā)、毛發(fā)變白等。
采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。各時(shí)間點(diǎn)FAF平均熒光強(qiáng)度(Image J 1.8.0)以與入院時(shí)差異百分比表示,SD-OCT視網(wǎng)膜下積液高度變化以同樣方式表示。以Pearson法對病變區(qū)FAF平均熒光強(qiáng)度與SD-OCT視網(wǎng)膜下積液高度進(jìn)行相關(guān)性檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
12例患者23只患眼,入院時(shí)BCVA≥0.8者10眼(43.48%),BCVA≥0.5者7眼(30.43%),BCVA≥0.1者6眼(26.09%)。治療后出院時(shí)BCVA≥1.0者16眼(69.57%),BCVA≥0.4者7眼(30.43%)。所有患者視力均有提高,其中3例患者入院時(shí)視物變形,治療后恢復(fù)正常。
眼底彩照無特異性表現(xiàn)(圖1A)。SD-OCT結(jié)果顯示所有的患者都出現(xiàn)了滲出性視網(wǎng)膜脫離(100%)(圖1B紅色箭頭),4例8眼典型病例出現(xiàn)內(nèi)界膜波浪樣改變(圖1B黃色箭頭),RPE層脫離(圖1B橘紅色箭頭)。全部病例FFA檢查結(jié)果均顯示早期后極多發(fā)針尖樣熒光素滲漏(圖1C黃色箭頭),后期滲漏逐漸增多并彼此融合,晚期視網(wǎng)膜下大量熒光滲漏,出現(xiàn)特征性的湖狀或多囊狀的熒光素積存(100%)(圖1D)。16只眼出現(xiàn)視盤高熒光。所有病例的FAF檢查都顯示了高自發(fā)熒光區(qū)域(100%)(圖1E黃色曲線標(biāo)出部分),其中有4例8只眼出現(xiàn)環(huán)狀高自發(fā)熒光,范圍與FFA囊樣熒光積存范圍一致(圖1D、E),而且有10只眼病灶處環(huán)狀高自發(fā)熒光環(huán)內(nèi)有相對片狀低自發(fā)熒光(43.48%)(圖2A黃色箭頭)。這些低自發(fā)熒光的區(qū)域在SD-OCT檢查中積液多于周邊。4眼高自發(fā)熒光區(qū)域有“顆粒樣”高熒光(17.39%)。全部患者經(jīng)靜脈滴注甲潑尼龍5~6 d后改口服強(qiáng)的松片治療均有效。出院時(shí)復(fù)查FAF發(fā)現(xiàn)高自發(fā)熒光恢復(fù)正常占34.78%,或者熒光強(qiáng)度減低及面積減小占39.13%[面積減小了(55.21±14.02)%,相對熒光強(qiáng)度減低了(46.52±8.77)%]。6只眼病變范圍僅剩一些點(diǎn)狀高自發(fā)熒光顆粒散在分布,占26.09%。出院1月后有10例患者隨訪,F(xiàn)AF檢查示熒光強(qiáng)度相比入院時(shí)面積減小(67.58±10.91)%,熒光減低(53.13±10.65)%,3月后有6例患者隨訪,相比出院1月時(shí)FAF檢查變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。半年后只有3例患者隨診檢查FAF,基本與3月時(shí)復(fù)診一致。出院時(shí)復(fù)查SD-OCT可見滲出明顯減少[相對入院時(shí)減少(69.59±12.35)%],部分神經(jīng)上皮脫離恢復(fù)。并且FAF熒光強(qiáng)度與SD-OCT中視網(wǎng)膜下積液呈正相關(guān)(r=0.626,P<0.05)。出院1月后復(fù)查SDOCT滲出相對入院時(shí)減少(82.56±16.87)%,3月、半年時(shí)隨訪與出院1月時(shí)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
圖1 1例急性VKH患者右眼發(fā)病時(shí)眼底檢查Fig.1 Fundus examination of a patient with acute VKH in the right eye.A:Color fundus photography.B:OCT showsd multiple exudative retinal detachments around the optic disc(red arrow),fluctuation of the ILM(yellow arrow),and detachment of the RPE layer(orange arrow).C:Multiple pinpoint leakage(yellow arrows)in the early phase of FFA.The optic disc was hyperfluorescent.D:Leakage and pooling in late phase(yellow arrow).E: FAF imaging shows a ring-shaped hyperautofluorescence area(yellow curve).
其中1例典型患者以頭疼3年加重伴視物模糊雙耳耳鳴10 d于神經(jīng)內(nèi)科就診,請我科會(huì)診后進(jìn)行了自發(fā)熒光攝像,可見大面積的高自發(fā)熒光區(qū)域(圖2A黃色曲線標(biāo)出),并且內(nèi)部有片狀低熒光灶(圖2A黃色箭頭),眼底彩照(圖2B)示視盤水腫,F(xiàn)FA同樣出現(xiàn)特征性的早期密集的針尖樣熒光素滲漏(圖2C黃色箭頭),視盤高熒光。后期滲漏逐漸增多并彼此融合,囊狀熒光素積存(圖2D)。根據(jù)檢查結(jié)果明確診斷為VKH,后轉(zhuǎn)入我科給予激素治療效果明顯。半年后再復(fù)查FAF可以看到病灶恢復(fù),僅僅黃斑周圍至視盤區(qū)域有點(diǎn)狀高自發(fā)熒光(圖2E黃色箭頭)。
圖2 1例急性VKH患者右眼入院時(shí)及半年后復(fù)查結(jié)果Fig.2 The right eye of a patient with acute VKH before and 6 months after treatment.A:FAF imaging shows a large area of hyperautfluorescence(yellow curve)with hypoautofluorescence inside(yellow arrow).B:Color fundus photography shows optic disc edema.C:Dense pinpoint leakage(yellow arrow)in the early phase of FFA.The optic disc was hyperfluorescent.D:Leakage and pooling in late phase.E:After six months,the FAF lesions basically recovered with only dots of hyperautofluorescence around the macula and the optic disc(yellow arrow).
所有患者入院時(shí)給予靜脈滴注甲潑尼龍800 mg,治療3 d后改為500 mg再使用2~3 d,之后改為口服強(qiáng)的松片1 mg/kg體質(zhì)量。按照每7 d減1片(5 mg)的用法減至5片維持服用6月。所有患者治療均有效,如上述影像學(xué)結(jié)果顯示觀察指標(biāo)在治療后均有好轉(zhuǎn)。例如圖3所示的患者以典型的眼底影像學(xué)檢查確診VKH收入院,給予靜脈滴注甲潑尼龍800 mg/日3 d效果非常明顯。入院時(shí)檢查SD-OCT,治療3 d后復(fù)查黃斑處視網(wǎng)膜下積液明顯減少,測量積液高度減少了55.37%。之后甲潑尼龍減少至500 mg/日3 d,改口服強(qiáng)的松片治療2 d后再一次復(fù)查SD-OCT,相比入院時(shí)視網(wǎng)膜下積液減少了77.62%。
圖3 1例急性VKH患者右眼發(fā)病時(shí)眼底檢查及治療期間復(fù)查OCT結(jié)果Fig.3 Fundus examination of the right eye of a patient with acute VKH and OCT images during treatment.A:FAF imaging shows hyperauto fluorescence area surrounding the optic disc(yellow curve).B:Multiple pinpoint leakage in early phase of FFA(yellow arrow)with hyperfluorescence in the optic disc.C:Leakage and pooling in late phase.D:OCT shows exudative retinal detachment at admission.E:After 4 days of treatment,the OCT shows significantly reduced serous exudation.F:OCT after 8 days of treatment shows only a small amount of exudation under the macula.
VKH的臨床表現(xiàn)分為四個(gè)不同階段:前驅(qū)階段,急性葡萄膜炎期,恢復(fù)期和慢性復(fù)發(fā)。前驅(qū)期通常有3~5 d,具有神經(jīng)功能和聽覺異常,包括頭痛、耳鳴、頸部僵硬和聽力下降[1,13]。此研究病例當(dāng)中不是所有患者都出現(xiàn)神經(jīng)功能異常,聽覺異常病例更少。眼科就診患者常進(jìn)展為葡萄膜炎期,并且恢復(fù)期可能會(huì)持續(xù)數(shù)月至數(shù)年[14]。急性VKH的治療通常涉及大劑量的皮質(zhì)類固醇[15-18],口服或靜脈注射都有效[19-21]。除此以外,近年來也出現(xiàn)了眼周和玻璃體內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇的新治療及免疫調(diào)節(jié)治療[22-24]。預(yù)后與治療第1月后的視力,早期、大劑量皮質(zhì)類固醇激素的使用以及較小的發(fā)病年齡等相關(guān)[25]。本組病例也可以看到所有患者激素治療有效,在診斷時(shí)就及時(shí)給予大劑量糖皮質(zhì)激素治療效果理想,與以往研究相符。出院時(shí)最佳矯正視力均有提高,SD-OCT所示視網(wǎng)膜下積液明顯減少,F(xiàn)AF檢查顯示病灶區(qū)域高自發(fā)熒光恢復(fù)正常,或者熒光強(qiáng)度減低及面積減小。在出院1月后我們也觀察到SD-OCT和FAF檢查相比剛出院時(shí)持續(xù)有改善。3月及6月隨訪病例檢查結(jié)果相比出院1月變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,并且病例直到隨診時(shí)維持激素治療,隨診患者中未見復(fù)發(fā)。
本研究也顯示FAF和SD-OCT優(yōu)勢的結(jié)合對于診斷VKH及預(yù)后監(jiān)測非常有用。自發(fā)熒光使得積累在RPE中的脂褐素能以看得見的方式呈現(xiàn),因此有助于評(píng)估在臨床檢查中不易發(fā)現(xiàn)的VKH異常表現(xiàn)。脂褐素是眼底主要熒光物質(zhì),是細(xì)胞吞噬光感受器外節(jié)盤膜后形成的,是細(xì)胞代謝產(chǎn)物堆積的結(jié)果,因此它可以反映RPE細(xì)胞的代謝功能[26]。自體熒光信號(hào)與RPE和視網(wǎng)膜的狀況相關(guān),因此可用于評(píng)估RPE早期損傷[26-28]。有學(xué)者指出在急性VKH疾病中,損傷的RPE細(xì)胞在透射電鏡下可看到致密、腫脹的細(xì)胞質(zhì)。因此,病變出現(xiàn)后FAF圖像是相應(yīng)的RPE細(xì)胞腫脹的體現(xiàn)[29]。而OCT可以具體描述視網(wǎng)膜和視網(wǎng)膜色素上皮的改變,有研究表明OCT可明確顯示VKH治療過程中神經(jīng)上皮形態(tài)、厚度及結(jié)構(gòu)恢復(fù)情況[30],并且在恢復(fù)階段BCVA與黃斑中心視網(wǎng)膜厚度(CRT)呈負(fù)相關(guān)[31]。本研究對糖皮質(zhì)激素系統(tǒng)治療后及隨訪中行SD-OCT及FAF,并對結(jié)果對比分析發(fā)現(xiàn),治療3~8 d黃斑處視網(wǎng)膜下積液吸收最快,出院時(shí)SD-OCT示所有患眼視網(wǎng)膜下積液高度均有降低,平均減少69.59%。FAF檢查中部分病例的多囊樣視網(wǎng)膜脫離區(qū)呈低熒光改變是因?yàn)樗[區(qū)視網(wǎng)膜下液體遮蔽了正常的熒光。但脫離范圍小、隆起程度輕的區(qū)域會(huì)在低熒光區(qū)外圈形成一些環(huán)形或半環(huán)形高熒光,與FFA滲漏點(diǎn)位置對應(yīng),這一特征也與之前研究相符[32-33]。治療后復(fù)查FAF可見34.78%的患眼病灶處高自發(fā)熒光恢復(fù)正常,部分病例熒光強(qiáng)度減低及面積減小,6只眼病變范圍僅剩一些點(diǎn)狀高自發(fā)熒光顆粒散在分布,因液體遮蔽形成的低熒光也恢復(fù)正常。這些說明治療期間RPE細(xì)胞功能逐漸恢復(fù)[34]。與此同時(shí),在我們的研究中發(fā)現(xiàn)急性VKH病程中FAF檢查結(jié)果與SD-OCT成明顯正相關(guān),說明二者對疾病的評(píng)價(jià)具有一致性,并且可以相互補(bǔ)充。治療后1月,大部分患眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮完全復(fù)位,少量病例僅存少量積液。FAF檢查顯示高自發(fā)熒光區(qū)域持續(xù)縮小。治療后半年我們觀察發(fā)現(xiàn)隨診病例中患眼視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮完全復(fù)位,但是1例病例的FAF檢查可見少量的點(diǎn)狀高自發(fā)熒光顆粒分布。說明OCT檢查可以反映VKH恢復(fù)過程中視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮復(fù)位和結(jié)構(gòu)修復(fù)的過程,而FAF檢查因?qū)χ炙氐拿舾锌梢詼?zhǔn)確反映RPE的損傷和修復(fù),聯(lián)合FAF對預(yù)后觀察有很好的作用。
此外,我們觀察的1例病例以右眼視物模糊伴視物變性2 d就診,門診給予OCT檢查,發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)局限性神經(jīng)上皮脫離、神經(jīng)上皮下積液,初步診斷為中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變。入院后進(jìn)一步行眼底血管造影糾正診斷為原田病。經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療7d后,SD-OCT示神經(jīng)上皮下積液明顯減少,F(xiàn)AF示高自發(fā)熒光區(qū)域大小、強(qiáng)度明顯下降。說明單純OCT檢查診斷VKH存在誤診可能。另外1例患者以右眼視物模糊4d就診眼底檢查見盤周水腫,結(jié)合眼底血管造影診斷為VKH。而左眼無視力下降,SD-OCT顯示無異常,但在FAF檢查中可以看到黃斑周圍有點(diǎn)狀低自發(fā)熒光灶。由此可見FAF對于RPE損傷敏感,具有很好的發(fā)現(xiàn)輕微病灶的能力。
根據(jù)本研究及以往學(xué)者的研究[26,35],F(xiàn)AF與SD-OCT聯(lián)合的方法優(yōu)于FFA和ICGA的眼底熒光造影檢查。首先,F(xiàn)AF和SD-OCT均為非侵入性檢查,可以重復(fù)進(jìn)行以密切監(jiān)測RPE和視網(wǎng)膜的外部狀態(tài)[11,36-37]。此外,F(xiàn)AF可能比FFA和ICGA更好地指示RPE的功能狀態(tài)。盡管FAF與FFA相比不能顯示所有的其他病變,但眼底改變的隨訪可能是FAF更優(yōu)。ICGA在評(píng)估慢性VKH中脈絡(luò)膜受累方面可能非常有用,但在評(píng)估RPE變化方面不如FAF,不能用作預(yù)后工具[32]。
綜上所述,F(xiàn)AF可能是分析VKH疾病中脂褐素和黑色素依賴性改變的有用工具,并且適用于監(jiān)測RPE的功能變化,與SD-OCT聯(lián)合使用對VKH的診斷、治療評(píng)估和預(yù)后監(jiān)測提供非常有價(jià)值的信息。
南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)2021年1期