軸型皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損的臨床可行性分析和療效

張修春，龐爭取

（新疆阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院骨三科，新疆 阿克蘇 843000）

手指創(chuàng)傷伴皮膚軟組織缺損是手外科比較常見的損傷性疾病，嚴(yán)重者常伴有皮膚缺損甚至手指骨骼和肌腱暴露[1]。由于手部功能對(duì)維持患者生活質(zhì)量和生理功能非常重要，在修復(fù)創(chuàng)面過程中，應(yīng)使用恰當(dāng)?shù)姆椒ūM力恢復(fù)患者感覺及指間關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能。皮瓣根據(jù)供血模式可以劃分為隨意型皮瓣和軸型皮瓣，相較于隨意型皮瓣，軸型皮瓣的取材范圍可根據(jù)損傷程度進(jìn)行調(diào)整，且移植后局部血運(yùn)充足、感染發(fā)生率較低且成活率高，應(yīng)用靈活性較高，既可以局部旋轉(zhuǎn)移動(dòng)也可以遠(yuǎn)端移植[2]；而隨意型皮瓣移植成活率較差，常反復(fù)出現(xiàn)破潰情況，感染率較高[3]。本院自2010年起，對(duì)手部皮膚軟組織缺損的患者實(shí)施軸型皮瓣移植修復(fù)術(shù)，根據(jù)患者手指皮膚軟組織損傷的不同情況，選擇不同類型的軸型皮瓣進(jìn)行移植修復(fù)，該治療方法可以有效修復(fù)創(chuàng)面，恢復(fù)手指感覺運(yùn)動(dòng)功能，提高患者生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月至2018年6月在本院手外科就診的手指皮膚軟組織損傷患者37例，其中男29例，女8例；年齡24～55 歲，平均年齡（41.3±9.85）歲；左手損傷14例，右手損傷23例；手部創(chuàng)傷病因：機(jī)械或鈍器擠壓傷11例，銳器切割傷18例，撕脫及脫套傷8例；損傷部位：拇指背側(cè)虎口區(qū)17 例，手掌背側(cè)9 例，手掌掌側(cè)5 例，手指背側(cè)及指端6例；皮膚缺損面積為1.0 cm×2.0 cm～2.0 cm×6.0 cm。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①患者在明確外傷因素下所導(dǎo)致的手部皮膚軟組織缺損；②患者無骨折、肌腱損傷，無手指離斷；③創(chuàng)面無化學(xué)損傷，未發(fā)生嚴(yán)重污染；④患者血糖控制良好，無嚴(yán)重心腦血管疾??；⑤對(duì)患者及家屬進(jìn)行手術(shù)相關(guān)的全面告知，并簽署知情同意書。

1.2 方法 根據(jù)患者受傷原因和缺損面積，選擇合適的軸型皮瓣進(jìn)行移植修復(fù)[5]：①游離足拇趾腓側(cè)皮瓣：主要應(yīng)用于修復(fù)同側(cè)手拇指掌側(cè)皮膚缺損，移植面積最大可達(dá)4.0 cm×4.0 cm，供血?jiǎng)用}選擇趾動(dòng)脈和第1跖背動(dòng)脈；靜脈回流選擇第1跖背靜脈；②改良掌背側(cè)動(dòng)脈逆行皮瓣。主要用于修復(fù)掌側(cè)軟組織缺損，以第2 或第3 指蹼游離緣近端1.5 cm 為旋轉(zhuǎn)中心，以第2、3或第3、4掌骨間隙中線為軸設(shè)計(jì)皮瓣，主要供血?jiǎng)用}選擇掌背側(cè)動(dòng)脈遠(yuǎn)端的皮支，皮瓣最大移植面積可達(dá)6.0 cm×4.0 cm；③游離骨間后動(dòng)脈橈背側(cè)肌間隔穿支皮瓣。主要用于修復(fù)手指缺損較大的創(chuàng)面，及手指遠(yuǎn)端的脫套傷，其最大可修復(fù)面積為3.0 cm×8.0 cm；④攜帶長段骨間后動(dòng)脈的游離骨間后動(dòng)脈皮瓣。主要用于修復(fù)手指掌側(cè)皮膚缺損及指動(dòng)脈雙側(cè)同時(shí)缺損，皮瓣來自前臂背側(cè)尺側(cè)，最大可修復(fù)面積為3.0 cm×6.5 cm。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)后1 個(gè)月皮瓣存活情況，測量患指術(shù)后1個(gè)月手指運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況，術(shù)后1、2、3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行兩點(diǎn)辨別覺測試及皮瓣區(qū)感覺評(píng)分檢查[6]，其中包括＜4 mm、4～6 mm、7～10 mm 以及＞10 mm，兩點(diǎn)辨別覺距離越小，手指恢復(fù)情況越好；皮瓣區(qū)感覺評(píng)分包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌肉力量、感覺、外形、遺留癥狀及工作情況等6 個(gè)部分，總分80～100分為優(yōu)，60～79分為良好，40～59分為較差，＜40分為劣，總分越高表示手指恢復(fù)情況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)確定為α=0.05，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01表示差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后1個(gè)月皮瓣存活情況 37例患者皮瓣移植手術(shù)全部順利完成，無手術(shù)意外發(fā)生，術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好，形態(tài)及厚度適中。術(shù)后14 d拆線，創(chuàng)傷面與皮緣縫合良好，無感染發(fā)生。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行為期3個(gè)月的門診隨訪，每月1次。全部患者皮瓣存活，未發(fā)生嚴(yán)重破潰及感染情況，未發(fā)生嚴(yán)重瘢痕組織而影響手部運(yùn)動(dòng)?；颊邔?duì)術(shù)后手指外形及手部功能恢復(fù)較為滿意?；颊呋紓?cè)掌指關(guān)節(jié)屈曲度可達(dá)90°，拇指對(duì)掌功能恢復(fù)良好，患者五指屈曲度恢復(fù)良好，屈曲功能基本恢復(fù)傷前狀態(tài)。

2.2 術(shù)后1個(gè)月手指運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況 患者創(chuàng)傷手指經(jīng)過皮瓣移植后，感覺功能恢復(fù)良好，兩點(diǎn)辨別覺隨訪第1 個(gè)月 ，＞10 mm 患者 31 例，7～10 mm 患者 5 例 ，4～6 mm 患者 1例；術(shù)后2 個(gè)月隨訪，患者兩點(diǎn)辨別覺明顯提高，＞10 mm 患者 17 例，7～10 mm 患者 14 例，4～6 mm 患者 6 例；術(shù)后隨訪 3個(gè)月，兩點(diǎn)辨別覺＞10 mm 患者僅剩6 例，7～10 mm 患者 21例，4～6 mm患者9例，＜4 mm患者1例，見表1。

表1 術(shù)后兩點(diǎn)辨別覺檢查結(jié)果[n（%）]

2.3 術(shù)后上肢功能評(píng)價(jià)結(jié)果 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢功能評(píng)定使用標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)患者上肢功能，其中主要包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌肉力量、感覺、外形、遺留癥狀及工作情況等6 個(gè)部分，總分80～100分為優(yōu)，60～79分為良好，40～59 分為較差，＜40 分為劣?；颊呱现δ茈S著隨訪時(shí)間的增加而逐漸恢復(fù)，術(shù)后1個(gè)月優(yōu)良率為21.6%，術(shù)后2個(gè)月上升至70.2%，術(shù)后3個(gè)月上升至97.3%，見表2?；颊咂ぐ旮杏X恢復(fù)良好，較術(shù)前有明顯的提高。皮瓣移植療效顯著。

表2 術(shù)后上肢功能評(píng)價(jià)結(jié)果[n（%）]

3 討論

雙手是健康人群完成日常工作和生活的最主要器官，因此，從事機(jī)械相關(guān)操作的工人，雙手受傷的發(fā)生率較高。受傷較輕的患者會(huì)出現(xiàn)手指皮膚缺損和軟組織損傷，對(duì)患者手部的屈伸功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響；嚴(yán)重的患者則會(huì)出現(xiàn)如骨骼肌腱外露，血管神經(jīng)損傷，甚至骨折和肌腱斷裂等情況，手部手術(shù)修復(fù)具有較高的難度，且術(shù)后手部運(yùn)動(dòng)及感覺功能恢復(fù)并不理想，外觀也會(huì)嚴(yán)重受損[7]。因此，在對(duì)手部創(chuàng)傷修復(fù)的過程中，臨床醫(yī)生不僅要考慮到對(duì)外露的骨骼和肌腱進(jìn)行良好的覆蓋和保護(hù)，恢復(fù)手指的外形對(duì)患者術(shù)后心理健康和功能恢復(fù)也具有非常重要的作用[8]。目前研究顯示，軸型皮瓣因在移植過程中將原部位血管進(jìn)行分離移植，術(shù)后皮瓣的血供非常豐富，在有效增加移植區(qū)域存活率，抵抗術(shù)后感染和促進(jìn)組織愈合方面，具有非常重要的作用。移植部位豐富的血運(yùn)較隨意型皮瓣具有明顯的療效優(yōu)勢(shì)[9]。

手部軟組織損傷的形式具有明顯的差異性和特殊性，因此，在進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)和移植時(shí)，需要根據(jù)患者皮膚缺損的程度和部位進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。在手部功能組成中，拇指的屈伸功能和對(duì)掌功能占比＞50%，對(duì)該部位的皮膚軟組織損傷，尤其是拇指指腹的皮膚軟組織缺損，在修復(fù)過程中不僅要考慮保護(hù)暴露的肌腱和骨骼，而且要有效修復(fù)感覺和運(yùn)動(dòng)功能[10]。本研究中，采用游離足拇趾腓側(cè)皮瓣修復(fù)受損拇趾指腹，不僅考慮到修復(fù)后患者拇趾外形飽滿，與健側(cè)相似度較高，同時(shí)可以有效重建拇指的精細(xì)感覺功能[11]。由于食指背側(cè)和拇指背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣無法提供有效的感覺功能和形態(tài)重建，因此，不能應(yīng)用于拇指指腹損傷修復(fù)。此外由于足拇趾趾腹皮瓣在分離和重建過程中，供血?jiǎng)用}和回流靜脈的分離困難較大，而足拇趾腓側(cè)靜脈血管分離難度較小，可以有效解決移植區(qū)域供血問題[12]。該手術(shù)操作方法難度及精細(xì)度較高，但臨床受益明顯，值得進(jìn)行臨床推廣。

此外，改良掌背側(cè)動(dòng)脈逆行皮瓣是本研究中針對(duì)手指皮膚軟組織缺損較小面積的首選方法。動(dòng)脈逆行皮瓣在完整保留血供的情況下，皮瓣逆行翻轉(zhuǎn)后有效保留手掌背側(cè)動(dòng)脈血管網(wǎng)絡(luò)，且不需要分離第2 掌背側(cè)動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管與皮瓣，具有修復(fù)面積較大，皮瓣旋轉(zhuǎn)移動(dòng)范圍較廣的優(yōu)勢(shì)[13]。游離骨間后動(dòng)脈橈背側(cè)肌間隔穿支皮瓣：主要用于修復(fù)手指缺損較大的創(chuàng)面及手指遠(yuǎn)端的脫套傷，最大可修復(fù)面積為3.0 cm×8.0 cm，同時(shí)該皮瓣有效保留骨間后動(dòng)脈，皮瓣在穿支血管與移植部位血管吻合后既可以達(dá)到滿意供血，對(duì)面積較大的單純手指皮膚軟組織缺損臨床效果非常明顯；攜帶長段骨間后動(dòng)脈的游離骨間后動(dòng)脈皮瓣：主要用于修復(fù)手指掌側(cè)皮膚缺損及指動(dòng)脈雙側(cè)同時(shí)缺損。當(dāng)該類手指損傷發(fā)生時(shí)，皮瓣的主要作用則是重建指動(dòng)脈，而不是單純的進(jìn)行缺損覆蓋，且在移植區(qū)域的愈合能力和皮瓣質(zhì)量方面較高，最大可修復(fù)面積為3.0 cm×6.5 cm。

本研究綜合分析不同類型的軸型皮瓣，在修復(fù)手部皮膚軟組織損傷時(shí)的臨床療效，對(duì)于合并有多個(gè)部位或多個(gè)手指的脫套傷、撕脫傷，合理運(yùn)用各種類型皮瓣，對(duì)患者的手指功能恢復(fù)起到良好的臨床療效。