宮腔鏡下粘連分離術(shù)結(jié)合水囊及殼聚糖對宮腔粘連患者妊娠率的影響

王晨，張莉，向璐娜

（遼寧省大連市婦幼保健院產(chǎn)科，遼寧 大連 116021）

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）又稱為“asherman”綜合征，主要是創(chuàng)傷后引起的子宮內(nèi)膜粘連，導(dǎo)致患者的宮頸管或?qū)m腔完全或部分梗阻，臨床主要伴有月經(jīng)異常，尤其是閉經(jīng)或月經(jīng)過少、不孕，周期性下腹痛，反復(fù)流產(chǎn)等，對孕齡期婦女的月經(jīng)及生育功能造成嚴(yán)重影響[1]。相關(guān)文獻指出，由IUA影響患者月經(jīng)及生育功能的人數(shù)從2.8%增長到45.5%，并隨著我國二胎政策的開放，IUA成為臨床亟需解決的難題[2]。臨床治療IUA 以將患者的宮腔大小及形狀，預(yù)防再粘連，將月經(jīng)及生殖功能恢復(fù)為目的。宮腔粘連分離術(shù)（transcervical resection of adhesions，TCRA）是臨床治療IUA 較為安全、有效的手術(shù)方式，可減少對子宮內(nèi)膜的創(chuàng)傷，已在臨床治療IUA中廣泛應(yīng)用。相關(guān)研究指出，IUA患者采用TCRA 后，復(fù)發(fā)率較高[3]。因此，臨床對IUA 術(shù)后再粘連的預(yù)防同樣是IUA治療的重要環(huán)節(jié)。臨床常用的預(yù)防IUA術(shù)后再粘連的方法有宮內(nèi)放置節(jié)育環(huán)、雌激素治療、羊膜抑制、透明質(zhì)酸凝膠等方法?，F(xiàn)有多種方法在臨床應(yīng)用，但尚無最佳預(yù)防措施。鑒于此，本研究旨在探討探討宮腔鏡下粘連分離術(shù)結(jié)合水囊及殼聚糖對IUA患者妊娠率的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月至2019年1月本院收治的98 例IUA 患者作為研究對象，采用隨機數(shù)表法分為兩組，每組49 例。對照組年齡20～41 歲，平均年齡（31.46±4.74）歲；病程3～27 個月，平均病程（14.04±3.18）年；病情嚴(yán)重程度：中度及以下28例，重度21例。觀察組年齡21～39歲，平均年齡（31.23±4.48）歲；病程 3～26 個月，平均病程（13.97±3.12）個月；病情嚴(yán)重程度：中度及以下30例，重度19 例。兩組比較臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。所有患者及家屬均自愿簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)宮腔鏡檢查確診為IUA；②未合并子宮肌瘤、子宮畸形、子宮腺肌瘤；③無凝血功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾??；②術(shù)前3 個月使用激素類藥物；③生殖器結(jié)核活動期。

1.3 方法 兩組患者均采用宮腔鏡下TCRA，在經(jīng)期結(jié)束后3～7 d進行手術(shù)，術(shù)前對患者的各項體征進行檢查，清潔患者陰道3 d，每天1次，術(shù)前晚上同時給予患者米索前列醇（PFIZER LIMITED，批準(zhǔn)文號H20150042，規(guī)格：200 μg）400 μg 治療，對患者的宮頸部位進行軟化，治療4 d。如患者的宮頸堅硬偏小，每天采用米索前列醇200 μg，連續(xù)使用2 d。對于輕度及中度IUA 患者進行靜脈復(fù)合全身麻醉，重度IUA 者采用氣管插管全身麻醉。對患者的陰道、外陰部及宮頸進行全面消毒，消毒完畢后，進行手術(shù)。采用雙極電切鏡10 mm，在患者的子宮給予氯化鈉溶液使子宮膨脹，并維持壓力在130 mmHg，采用德國STORZ公司生產(chǎn)的4.5 mm宮腔鏡，對電切的功率進行調(diào)節(jié)，使其保持在180 W 的工作狀態(tài)。對粘連組織進行切割，直至子宮底部的子宮壁，觀察到亮度較高的光線停止，并在切割過程中對患者子宮內(nèi)膜進行保護。

1.3.1 對照組 對照組采用宮內(nèi)節(jié)育器，放置宮內(nèi)節(jié)育器，于2個月后取出。

1.3.2 觀察組 觀察組采用水囊及殼聚糖，在患者的宮腔內(nèi)放置水囊，并將殼聚糖注入，在水囊中注入3～5 mL 0.9%氯化鈉溶液，以不脫出宮腔為宜，在術(shù)后第10天將水囊取出。

術(shù)后兩組均給予同樣的抗生素進行治療4 d，并采用雌激素戊酸雌二醇（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020299，規(guī)格：每片含戊酸雌二醇2 mg，炔諾酮0.7 mg），每次1～2 mg，每天2 次，連續(xù)應(yīng)用21～42 d 后，采用黃體酮（江蘇吳中醫(yī)藥集團有限公司蘇州制藥廠，國藥準(zhǔn)字H32021401，規(guī)格：1 mL∶10 mg），每次10 mg，每天2次，連續(xù)應(yīng)用10 d。兩組術(shù)后均隨訪12個月。

1.4 觀察指標(biāo) ①術(shù)后6個月，比較兩組患者的臨床療效，療效根據(jù)《官腔粘連診療研究的進展》[4]中相關(guān)內(nèi)容劃分標(biāo)準(zhǔn)，顯效：宮腔鏡下宮腔內(nèi)膜表面光滑，雙側(cè)輸卵管開口清晰可見；有效：宮腔鏡下宮腔較術(shù)前分度小，但仍有部分粘連；無效：宮腔鏡下IUA 分度較術(shù)前相同或加重。總有效率=顯效率+有效率。②比較兩組術(shù)前及術(shù)后6 個月的凝血功能，包括凝血酶時間（血漿凝固所需時間為凝血酶時間）、采用血液流變學(xué)檢測儀檢測纖維蛋白原水平。③術(shù)后隨訪12 個月，比較兩組月經(jīng)恢復(fù)、妊娠率、再粘連。④比較兩組術(shù)前及術(shù)后6 個月的子宮內(nèi)膜厚度，采用彩色多普勒超聲診斷儀檢測。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以“”表示，組間用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為91.84%（45/49），高于對照組的75.51%（37/49），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組凝血指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組凝血酶時間、纖維蛋白原水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后，兩組纖維原蛋白水平均高于術(shù)前，且觀察組高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后，兩組凝血酶時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者凝血指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者凝血指標(biāo)比較（）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05

纖維蛋白原（g/L）2.53±0.62 2.54±0.68 0.076 0.940 2.75±0.62a 2.98±0.49a 2.037 0.044時間術(shù)前術(shù)后組別對照組（n=49）觀察組（n=49）t值P值對照組（n=49）觀察組（n=49）t值P值凝血酶時間（s）36.78±3.36 37.68±3.35 1.328 0.187 37.87±3.42 37.12±4.03 0.993 0.323

2.3 兩組術(shù)后隨訪情況比較 術(shù)后隨訪12個月，觀察組月經(jīng)恢復(fù)率、妊娠率均高于對照組，再粘連發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組子宮內(nèi)膜厚度比較 術(shù)前，兩組子宮內(nèi)膜厚度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后，兩組子宮內(nèi)內(nèi)膜厚度均高于術(shù)前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表3 兩組患者術(shù)后隨訪情況比較[n（%）]

表4 兩組子宮內(nèi)膜厚度比較（，mm）

表4 兩組子宮內(nèi)膜厚度比較（，mm）

組別對照組（n=49）觀察組（n=49）t值P值t值3.912 8.064 P值0.000 0.000術(shù)前5.28±0.92 5.29±0.75 0.059 0.953術(shù)后6.09±1.12 6.93±1.21 3.566 0.001

3 討論

IUA 發(fā)生直接導(dǎo)致患者的子宮內(nèi)膜受損，造成宮頸管、子宮腔或?qū)m頸組織硬化，患者臨床多表現(xiàn)為月經(jīng)異常，并出現(xiàn)持久性的停經(jīng)現(xiàn)象，使腹部疼痛感較強，有較高的不孕率[5]。TCRA 是臨床治療中度及以下IUA 的理想術(shù)式，同時術(shù)后再粘連率較低，但對于宮頸中度粘連以上患者，在患者采用TCRA 后易出現(xiàn)再粘連，且TCRA 對患者的宮腔造成較大的創(chuàng)口，需較長時間才能恢復(fù)[6]。此外，子宮的血管也因TCRA 造成一定的損傷，使患者體內(nèi)的雌激素含量下降，易出現(xiàn)再粘連情況，對患者的月經(jīng)恢復(fù)不利，因此，TCRA 可直接對患者的子宮內(nèi)膜造成損傷。現(xiàn)階段我國主要采用宮內(nèi)放置節(jié)育器、球囊等機械方法，維持雌激素藥物方法，重復(fù)分流術(shù)，透明質(zhì)酸，周期性擴宮等方法進行預(yù)防分離術(shù)后的再粘連[7]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組，妊娠率、月經(jīng)恢復(fù)率均高于對照組，再粘連發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）；兩組術(shù)前子宮內(nèi)膜厚度、纖維蛋白原及凝血酶時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而術(shù)后兩組子宮內(nèi)膜厚度及纖維蛋白原水平均高于術(shù)前，且對照組高于對照組（P＜0.05）。表明IUA 患者采用宮腔鏡下粘連分離術(shù)結(jié)合水囊及殼聚糖治療的療效顯著，可增加子宮內(nèi)膜厚度，預(yù)防再粘連，改善凝血功能，促進月經(jīng)恢復(fù)，提高妊娠率。由于宮內(nèi)放置結(jié)節(jié)育器的面積有限，不能將患者子宮的前后壁完全的分離，導(dǎo)致患者的子宮腔在子宮內(nèi)膜外完全恢復(fù)前，增加再次粘連發(fā)生風(fēng)險，且將節(jié)育器取出后，對患者的宮腔的損傷是導(dǎo)致再粘連的原因，也是患者妊娠率較低的主要原因，將對患者預(yù)后造成嚴(yán)重影響。水囊可有效擴張子宮，以及機械的維持子宮前后壁及雙側(cè)壁分離，避免患者術(shù)后的子宮內(nèi)膜未修復(fù)后再次粘連，且還具有壓迫止血的作用，避免子宮穿孔的發(fā)生。而殼聚糖是一種生物相容性較好的薄膜，有止血及抗菌的功能，可加強擴張和機械分離子宮前后壁及兩側(cè)宮角的屏障作用，也可進行局部止血，減少血腫機化而造成的組織粘連，還可預(yù)防宮腔感染。而水囊與殼聚糖聯(lián)合使用具有操作簡單、方便的優(yōu)勢，且在二者的雙重作用下，臨床治療IUA 的效果較為滿意。相關(guān)研究指出，雌激素雖不可減少IUA 發(fā)生，但對患者的子宮內(nèi)膜修復(fù)有利，而大量雌激素并不能促進患者的殘余子宮內(nèi)膜生長，反而會對患者的細(xì)胞外基質(zhì)合成降解造成紊亂，使細(xì)胞外基質(zhì)沉積在不正常的子宮內(nèi)膜覆蓋的宮腔，形成新的粘連帶，使患者的內(nèi)膜纖維化，導(dǎo)致失去內(nèi)膜正常功能[8]。因此，臨床采用雌激素輔助治療時應(yīng)采用小劑量，有助于子宮內(nèi)膜的修復(fù)，促進患者月經(jīng)恢復(fù)，提高臨床妊娠率。臨床治療IUA應(yīng)首選TCRA治療，如患者的IUA程度較高，手術(shù)難度提升，患者需較長時間恢復(fù)，且在術(shù)后會出現(xiàn)多種并發(fā)癥。醫(yī)護人員應(yīng)及時對潛在的手術(shù)風(fēng)險進行評估，并選擇業(yè)務(wù)能力較好的醫(yī)生進行手術(shù)，為患者的后期恢復(fù)打下基礎(chǔ)。但鑒于本研究樣本量有限，隨訪時間較短，后期應(yīng)加大樣本量延長隨訪時間，進一步分析宮腔鏡下粘連分離術(shù)結(jié)合水囊及殼聚糖對IUA患者的效果。

綜上所述，IUA患者采用宮腔鏡下粘連分離術(shù)結(jié)合水囊及殼聚糖治療可獲得較為顯著的療效，可增加子宮內(nèi)膜厚度，改善凝血功能，促進月經(jīng)恢復(fù)，預(yù)防再粘連，提高妊娠率。