222例隱性及顯性臍帶脫垂臨床分析

孫美玉，姜偉，王冬穎

（沈陽市婦嬰醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 沈陽 110011）

臍帶脫垂（umbilical cord prolapse，UCP）是嚴(yán)重威脅圍產(chǎn)兒生命的產(chǎn)科并發(fā)癥之一。胎膜未破時，臍帶位于胎先露前方或一側(cè)稱為隱性臍帶脫垂，當(dāng)胎膜破裂時，臍帶越過胎先露，脫出于宮頸口外為顯性臍帶脫垂[1]。本研究通過選取本院222例隱形及顯性臍帶先露的臨床資料，分析隱性及顯性臍帶先露的高危因素、診斷處理及預(yù)后，以期降低臍帶脫垂發(fā)生率，改善臍帶脫垂圍產(chǎn)兒預(yù)后，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年11月至2019年5月沈陽市婦嬰醫(yī)院分娩量75 565例，臍帶脫垂222例，占分娩總數(shù)的0.294%，其中隱性臍帶脫垂189 例（0.250%），顯性臍帶脫垂33 例（0.044%）；產(chǎn)婦年齡21～42 歲，孕周28～41+6周；初產(chǎn)婦205例，經(jīng)產(chǎn)婦17例；單胎208例，雙胎14例；瘢痕子宮16例；定期產(chǎn)檢219 例，未定期產(chǎn)檢3 例；院外死亡后來本院就診1例，放棄胎兒引產(chǎn)1例，活產(chǎn)新生兒體質(zhì)量900～4 480 g。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 陰道檢查時，胎先露部旁或其前方以及陰道內(nèi)可觸及臍帶，剖宮產(chǎn)術(shù)中見臍帶位于胎先露下方或一側(cè)。

1.3 方法 分析222例隱性及顯性臍帶脫垂患者的高危因素、診斷、處理及新生兒預(yù)后等。

2 結(jié)果

2.1 高危因素分析 189隱性臍帶脫垂患者中，135例具有高危因素，其中92 例具有1 項高危因素，33 例具有2 項高危因素，10例具有3項高危因素。33例顯性臍帶脫垂患者中，30例具有高危因素，其中16例具有1項高危因素，10例具有2項高危因素，4例具有3項高危因素，見表1。

表1 高危因素分析Table 1 High-risk factors

2.2 診斷 ①臨床表現(xiàn)為急性胎兒窘迫。隱性臍帶脫垂33例患者，胎心減速最低至50～80次/分，24例為延長減速，3例為頻繁早期減速，2例為頻繁變異減速，2例為晚期減速，2 例微細(xì)變異減少。顯性臍帶脫垂4 例均為延長減速，胎心率最低至60 次/分。②產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)50 例隱性臍帶脫垂患者，顯性臍帶脫垂患者3例。③內(nèi)診發(fā)現(xiàn)26例顯性臍帶脫垂，隱性臍帶脫垂2 例。④104 例患者于其他原因的剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)。

2.3 治療方法 ①終止妊娠：隱性臍帶脫垂患者中剖宮產(chǎn)173例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)4例（3～10 min），臀位助產(chǎn)1例（6 min），頭位宮口開全自然順產(chǎn)1例（3min），放棄胎兒引產(chǎn)1例（孕29+5周），院外死胎后就診1 例行引產(chǎn)術(shù)分娩。顯性臍帶脫垂患者中剖宮產(chǎn)24 例，臀位助產(chǎn)4 例（5～9 min），產(chǎn)鉗助產(chǎn)2 例（均7 min），頭位宮口開全自然順產(chǎn)3例（4～5 min）。②待產(chǎn)出院。8例＜37周隱性臍帶脫垂患者待產(chǎn)出院：2例因早產(chǎn)、臍帶脫垂急診剖宮產(chǎn)；2 例妊娠足月正常分娩，未見臍帶脫垂；4 例妊娠足月因其他產(chǎn)科指證行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中未見臍帶脫垂。

2.4 預(yù)后 33例顯性臍帶脫垂患者妊娠足月分娩14例，早產(chǎn)19例。189例隱性臍帶脫垂妊娠足月分娩167例，早產(chǎn)22例，待產(chǎn)出院8 例中6 例剖宮產(chǎn)（2 例早產(chǎn)、4 例妊娠足月）、2例妊娠足月陰道分娩。隨訪至產(chǎn)后14 d，均預(yù)后良好。

3 討論

臍帶脫垂時胎兒先露部與骨盆入口銜接不緊密，存在間隙不大時，表現(xiàn)為隱性臍帶脫垂，當(dāng)間隙較大時，臍帶可越過胎先露，脫出于宮頸口，進展為顯性臍帶脫垂，臍帶可出現(xiàn)不同程度受壓，導(dǎo)致早產(chǎn)、新生兒窒息等新生兒不良結(jié)局。1995年，Murphy 等[2]報道臍帶脫垂發(fā)生率為0.1%～0.6%。2013年，Holbrook 等[3]研究顯示其發(fā)生率為 0.2%，本研究中，臍帶脫垂占分娩總數(shù)0.294%，與既往研究報道相近，其中隱性臍帶脫垂0.250%，顯性臍帶脫垂0.044%。2014版《臍帶脫垂指南》[4]中指出，臍帶脫垂風(fēng)險分為一般風(fēng)險及產(chǎn)科干預(yù)因素，本研究中隱性臍帶脫垂高危因素分別為早產(chǎn)、胎頭高浮、胎膜早破、臍帶長度大于70 cm、雙胎、宮頸機能不全、前置血管、邊緣性臍帶入口、羊水過多、頭盆不稱、子宮畸形，其中28.57%患者并無高危因素，17.46%患者有2個高危因素，5.79%患者有3個高危因素；顯性臍帶脫垂高因素主要為早產(chǎn)、胎位異常、胎頭高浮、雙胎、宮頸機能不全、子宮畸形，其中無高危因素者占9.09%，而30.3%患者有2個高危因素，12.12%患者有3個高危因素，與指南相符。有研究報道，47%的臍帶脫垂與產(chǎn)科干預(yù)有關(guān)[5]。本院嚴(yán)格遵循婦產(chǎn)科學(xué)及指南要求，盡量減少不必要的產(chǎn)科干預(yù)因素，本研究中無產(chǎn)科干預(yù)后誘發(fā)的臍帶脫垂發(fā)生?？梢姰?dāng)出現(xiàn)上述高危因素，尤其同時存在2 個以上高危因素時，臍帶脫垂率明顯增加，而無任何高危因素的患者也有發(fā)生隱性臍帶脫垂的可能，應(yīng)提高警惕。本研究中顯性臍帶脫垂主要通過內(nèi)診發(fā)現(xiàn)（78.788%），少數(shù)患者由彩超發(fā)現(xiàn)或產(chǎn)程中表現(xiàn)為胎兒窘迫（6.06%、12.12%）。隱性臍帶脫垂僅個別病例通過內(nèi)診發(fā)現(xiàn)，彩色超聲檢查提示臍帶脫垂準(zhǔn)確率高[6]，尤其未出現(xiàn)臨床癥狀的患者（26.455%）。彩色多普勒血液顯像能更直觀地確定和證實二維圖像所觀察到的臍血管的解剖學(xué)形態(tài)特征及臍帶的走行分布[7]。部分隱性臍帶脫垂患者產(chǎn)程中主要表現(xiàn)為各種類型胎心減速（17.460%），55.026%患者僅于其他原因剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)?？梢娕R床工作中，當(dāng)出現(xiàn)產(chǎn)兆或者破膜時出現(xiàn)胎心減速，應(yīng)警惕臍帶脫垂可能，建議所有患者檢查妊娠晚期常規(guī)超聲檢查時應(yīng)注意臍帶與胎先露關(guān)系。對于高危患者胎膜早破后應(yīng)該及時內(nèi)診以盡早發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂。

臍帶脫垂的處理及預(yù)后。妊娠28周后臍帶脫垂患者取頭低臀高位、左側(cè)臥位，不同情況不同處理方式。①隱性臍帶脫垂：A.期待治療，28～37 周僅彩超發(fā)現(xiàn)，無胎膜早破無產(chǎn)兆患者，密切監(jiān)護下待產(chǎn)。追蹤發(fā)現(xiàn)僅2 例因早產(chǎn)臨產(chǎn)、臍帶脫垂行剖宮產(chǎn)術(shù)，其他6例均未發(fā)生臍帶脫垂。B.保胎治療。胎膜早破、無產(chǎn)兆28～34 周患者，無其他禁忌證，給予保胎、促胎肺成熟治療，適當(dāng)延長孕周。C.終止妊娠。28周以上有產(chǎn)兆、宮口未開全患者均急診行剖宮產(chǎn)術(shù)；34周以上無破膜及產(chǎn)兆、胎心正常的隱性臍帶脫垂患者，可密切待產(chǎn)監(jiān)護下行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)；28周以上宮口開全、短時間內(nèi)可陰道分娩患者行產(chǎn)鉗或臀位助產(chǎn)。②顯性臍帶脫垂：28 周以上、宮口未開患者，胎兒存活，為搶救胎兒生命盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)，宮口已開全、短時間內(nèi)可陰道分娩患者產(chǎn)鉗或臀位助產(chǎn)。胎膜早破、臍帶脫垂患者剖宮產(chǎn)術(shù)前，本院多采用頭低臀高位、徒手上推胎頭法，有宮縮患者采用宮縮抑制劑抑制宮縮。Barrett JM[8]1991年研究中對UCP 患者行臍帶還納術(shù)，成功還納 5 例，新生兒 Apgar 5 min 評分≥7 分，但樣本量少，不足以支持臍帶還納術(shù)的應(yīng)用。臍帶還納術(shù)可能機械性刺激臍帶，臍帶暴露于空氣中可引起反射反應(yīng)性血管收縮痙攣及胎兒缺氧性酸中毒，臍帶脫垂還納成功率低，可能耽誤搶救時機，因此，本院均未采取臍帶還納術(shù)。

目前普遍認(rèn)為，一旦確診為臍帶脫垂且存在可疑性或病理性胎心異常，應(yīng)列為Ⅰ類剖宮產(chǎn)證據(jù)，爭取30 min 內(nèi)娩出胎兒，本院所有Ⅰ類剖宮產(chǎn)均開放綠色通道，于30 min 內(nèi)終止妊娠[4，9-10]。若UCP 發(fā)生而胎心率正常，則可以啟動2 級剖宮產(chǎn)，但應(yīng)連續(xù)胎心率情況[10]。本研究222例患者中，1例入院時胎兒死亡，1例放棄胎兒行引產(chǎn)術(shù)，其他220例活產(chǎn)兒中僅3例Apgar評分1分鐘≤7分，2例患者為早產(chǎn)、患者保胎過程中出現(xiàn)產(chǎn)兆，雙胎，評分分別為3～7 分，5～9 分，1 例患者產(chǎn)程中出現(xiàn)持續(xù)胎心減速，評分為3～8分，決定手術(shù)至胎兒娩出時間（DDI）20 min，3 例患者均為隱性脫垂患者。3 例患者均有產(chǎn)兆，臍帶不同程度受壓，考慮新生兒愈后與臍帶受壓程度不同有關(guān)。產(chǎn)程如出現(xiàn)生產(chǎn)預(yù)兆及胎心異常者新生兒預(yù)后不良率增加，更應(yīng)高度重視。3例新生兒評分≤7分患者均為隱性臍帶脫垂，可見隱性臍帶脫垂比較隱蔽，產(chǎn)前診斷困難，如不能及時發(fā)現(xiàn)，更易產(chǎn)生新生兒不良預(yù)后。

綜上所述，所有患者均有發(fā)生隱性期待脫垂可能，存在高危因素，尤其多個高危因素同時存在，更易發(fā)展為顯性臍帶脫垂，應(yīng)高度重視。超聲在隱性臍帶脫垂的診斷中起重要作用。高危臍帶脫垂患者出現(xiàn)破膜、生產(chǎn)預(yù)兆及胎心異常時應(yīng)及時檢查，不同患者采取不同處理方式，可有效延長孕周，改善新生兒預(yù)后。