肺動脈、支氣管動脈雙期CT血管成像在咯血診斷中的應用

江文婷 劉建軍 占 波

江西省上饒市人民醫(yī)院影像科，江西上饒 334000

咯血是臨床常見病癥，多發(fā)于支氣管、氣管、肺部等喉部下方的呼吸器官，當患者出血量較大時，會危及其生命安全[1-2]。目前主要采用介入栓塞術治療咯血患者，而治療前明確責任血管的病變情況對醫(yī)師合理制訂治療方案、改善預后產(chǎn)生著深遠影響[3-4]。數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）作為人體氣管動脈檢查的金標準，屬于有創(chuàng)性檢查，且檢查費用較高，限制了DSA 的應用[5-6]。隨著醫(yī)學影像學技術的不斷發(fā)展，多層螺旋CT血管成像（computer tomography angiography，CTA）具有無創(chuàng)、檢查方便、患者易于接受的優(yōu)勢，在病變血管的檢查中得到了逐步應用和推廣[7]。本研究就肺動脈、支氣管動脈雙期CTA在咯血介入栓塞治療中的應用價值進行分析，旨在了解雙期CTA對咯血患者介入栓塞治療的指導作用，以供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月～2019年3月上饒市人民醫(yī)院收治的62例因咯血行介入栓塞治療的患者。納入標準：①24 h 咯血量＞500 mL 或單次咯血量＞300 mL；②遵醫(yī)囑行介入栓塞治療；③術前均行雙期CTA檢查；④患者同意配合研究。排除標準：①合并心肝腎等其他嚴重器質(zhì)性功能障礙，如急性心肌梗死、心力衰竭等；②對比劑過敏；③精神?。虎苷J知功能、語言表達能力障礙，無法配合檢查；⑤合并腦血管疾病；⑥影像學資料缺失。患者男38例，女24例；年齡35～74歲，平均（57.29±8.36）歲。本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，全部參與研究的患者均獲知情權(quán)。

1.2 方法

術前采用GE OPTIMA 16 排螺旋CT 儀對患者行CTA 掃描檢查，管電壓120 kV，管電流280 mA，掃描范圍自肺上部起始，直至腰椎1 椎體下緣為止，自而下完成肺動脈期掃描，自下而上進行支氣管動脈期掃描。掃描時設置螺距1 mm，層厚0.5 mm，層距1 mm。增強掃描時使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入對比劑350 mg/mL 碘海醇70 mL，注射速率4.5 mL/s，注射完畢再注入0.9%生理鹽水30 mL，實施肺動脈觸發(fā)掃描，設置閾值為55～60 HU，掃描完畢再進行支氣管動脈掃描，間隔時間5 s。將相關數(shù)據(jù)傳輸至工作站，通過容積再現(xiàn)（VR）、多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）等方法完成圖像重建，明確責任血管、供血動脈。全部影像學檢查工作和圖像資料分析工作均交由放射科相同兩名資深醫(yī)師負責。介入栓塞治療方法如下：術前常規(guī)監(jiān)護心電圖，術中使用Seldinger 技術完成股動脈穿刺，結(jié)合CTA 影像資料合理選擇支氣管動脈中的可疑責任血管，確認責任血管后對動脈遠端實施同軸微導管超洗，再使用彈簧圈、聚乙烯醇顆粒、明膠海綿顆粒等完成栓塞操作。術畢復查栓塞效果。

1.3 觀察指標及評價標準

①以DSA檢查結(jié)果為金標準，評價CTA對病變血管征象的檢出符合率。②參照DSA檢查結(jié)果，分析雙期CTA對病變血管數(shù)量的檢出符合率。③分析咯血病變患者的CTA 影像學表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示；計數(shù)資料采用百分率表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 雙期CTA對病變血管征象的檢出符合率

以DAS 檢查結(jié)果為參照，雙期CTA對病變血管征象的檢出情況見表1，其中支氣管動脈-肺動脈畸形、肺動脈假性動脈瘤、支氣管動脈的符合率較高，對肺外體循環(huán)動脈的檢出符合率稍差，對體肺動脈分流的檢出符合率最低。

表1 雙期CTA對病變血管征象的檢出符合率（n）

2.2 雙期CTA 與DSA對病變血管數(shù)量檢出符合率的比較

DSA檢出病變血管數(shù)量176條，CTA檢出病變血管數(shù)量171條，以DSA檢查結(jié)果為參照，CTA對病變血管數(shù)量的檢出符合率為97.16%（171/176），與DSA比較，CTA 的病變血管數(shù)量檢出符合率較高，與DSA比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.246，P=0.071）。

2.3 咯血的CTA 影像學表現(xiàn)

62例咯血患者經(jīng)過雙期CTA檢查后，患者的原發(fā)病表現(xiàn)為包括胸膜病變、肺結(jié)核、肺毀損、肺纖維化；主要的直接征象為肺泡積血，影像學資料呈以患側(cè)為主的肺部磨玻璃片狀影征象；咯血相關責任血管表現(xiàn)為肺外體循環(huán)動脈或支氣管動脈走行迂曲、增粗、分支增加，向胸膜、肺部病變區(qū)域蔓延，遠端分布有異常血管網(wǎng)影。雙期CTA 掃描可見體肺動脈分流，分支水平較大，伴有肺動脈假性動脈瘤征象，能夠清晰顯現(xiàn)肺外體循環(huán)動脈、支氣管動脈的開口方位、走行等。CTA 圖像能夠清晰顯示支氣管動脈、肺外體循環(huán)動脈的開口位置、走行方向且邊緣銳利（圖1～4）。

圖1 主動脈弓高位開口的支氣管動脈

圖2 支氣管動脈、肺外體循環(huán)動脈的位置、走行方向

圖3 左肺、右肺上下葉可見肺泡積血

圖4 出血源于雙肺病變

3 討論

咯血是一種可危及患者生命安全的常見危重癥，臨床中肺循環(huán)高壓、先天性血管異常導致的肺部出血，或病灶引發(fā)的支氣管動脈擴張破裂出血等因素均會導致咯血情況發(fā)生。支氣管動脈栓塞術是現(xiàn)階段治療咯血的有效手段[8-9]。由于引起咯血的責任血管較多，如支氣管動脈、肺外體循環(huán)等均會引發(fā)咯血，因此需在術前明確責任血管[10-11]。DSA 作為診斷出血性疾病的金標準，盡管具有較高的準確性，但會給機體造成創(chuàng)傷，操作較為復雜，費用昂貴，影響了DSA 在醫(yī)院中的應用和推廣[12-13]。CTA 作為一種無創(chuàng)檢查手段，可通過CT 掃描技術完成血管造影，并將獲取到的掃描數(shù)據(jù)傳入計算機進行圖像處理，立體呈現(xiàn)受檢者的血管三維圖像資料，輔助醫(yī)師全面了解肺部病變情況[14]。

吳晶晶等[15]對57例咯血患者的CTA 圖像資料進行回顧性分析后發(fā)現(xiàn)，以DSA 為參照，CTA對病變血管數(shù)量的檢出符合率達到了92.3%，能夠清晰顯現(xiàn)支氣管動脈的解剖特征。本研究結(jié)果顯示，CTA 的病變血管數(shù)量檢出符合率較高，達到了97.16%，提示CTA檢查在咯血患者責任血管的檢出方面可為醫(yī)師制訂介入栓塞術方案提供積極的指導。本研究結(jié)果還顯示，應用CTA 可通過顯現(xiàn)病變血管征象的方式輔助醫(yī)師鑒別責任血管，了解病變血管的實際情況，其中肺動脈假性動脈瘤（100.00%）、支氣管動脈-肺動脈畸形（100.00%）、支氣管動脈的符合率（98.55%）較高，肺外體循環(huán)動脈的檢出符合率稍差（72.09%），而體肺動脈分流的檢出符合率最低，提示肺動脈。分析后可知，應用CTA檢查可發(fā)現(xiàn)支氣管動脈扭曲、擴張、支氣管動脈瘤等情況，輔助醫(yī)師發(fā)現(xiàn)支氣管動脈開口變異和肺外體循環(huán)動脈等。同時還可發(fā)現(xiàn)肺動靜脈急性、肺動脈栓塞、肺動脈假性動脈瘤，掌握肺動脈源性出血的具體病變情況。此外，CTA 還適用于不同部位的血管成像，在肺動脈假性動脈瘤、支氣管動脈-肺動脈畸形、支氣管動脈和責任血管數(shù)量方面的檢出符合率與金標準DSA檢查結(jié)果相近，吻合度較高，可為醫(yī)師制訂介入栓塞術方案提供重要參照[16]。結(jié)合本次實踐內(nèi)容發(fā)現(xiàn)，應用雙期CTA檢查具有下述優(yōu)勢：①能夠?qū)Λ@取的掃描圖像進行多個不同水平方向的處理，完成圖像重建，保障圖像質(zhì)量，成像清晰度較高；②能夠較為靈敏地發(fā)現(xiàn)病變血管征象，顯現(xiàn)責任血管數(shù)量，輔助醫(yī)師定位引起咯血的責任血管；③操作簡單、快捷，屬于無創(chuàng)性檢查，患者易于接受；④清晰顯現(xiàn)支氣管動脈和肺動脈栓塞位置及情況，為咯血介入栓塞治療提供有力參照。

綜上所述，肺動脈、支氣管動脈雙期CTA 在咯血介入栓塞治療中可有效檢出責任血管，可為醫(yī)師掌握病變血管的位置、走行、開口位置、發(fā)現(xiàn)體動脈或肺動脈源性出血情況提供有力參照，值得臨床應用和推廣。