以食管外癥狀為表現(xiàn)的老年胃食管反流病患者的臨床特征及危險因素分析

步光奎，廖江濤

(湖南省長沙市湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化三科，湖南 長沙 410016)

胃食管反流病(Gastroesophageal Reflux Disease，GERD)是指胃或十二指腸內(nèi)容物反流至食管引起反酸、燒心等一系列癥狀的消化系統(tǒng)疾病[1]。隨著人們年齡增長，胃、食管解剖結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生較大變化，如食管下段括約肌松弛、食管清除能力下降和食管黏膜屏障功能作用減弱等，導(dǎo)致GERD發(fā)病率有隨年齡增高的趨勢[2]。在美國，老年人GERD發(fā)病率達23%，成為第六大常見疾病[3]，我國尚缺乏大規(guī)模流行病學(xué)資料。由于老年人自身生理特點，以反酸、燒心等典型表現(xiàn)的GERD患者減少，常表現(xiàn)為咳嗽、咽喉炎、清嗓、異物感、反流性牙侵蝕等食管外癥狀，易造成漏診及誤診，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，加重患者心理及經(jīng)濟負擔(dān)。隨著我國人口老齡化加劇，以食管外癥狀為表現(xiàn)的老年GERD患者明顯增多。因此，及時診斷和治療，改善患者癥狀顯得尤為重要。本文回顧性總結(jié)、分析我院老年GERD患者臨床資料，探討老年GERD患者食管外癥狀的臨床特征及危險因素，為臨床診治提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對象:收集2016年1月至2020年1月湖南省人民醫(yī)院消化三科收治的老年GERD患者臨床資料，共納入232例為研究對象，男性128例，女性104例，年齡65～84歲，平均年齡76.72±20.24歲，病程2月至60月，平均病程26.77±23.06月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②符合胃食管反流病基層診療指南(2019年)診斷標(biāo)準(zhǔn)。③食管外癥狀組均行反流癥狀指數(shù)評分表調(diào)查，評分>13分；④耳鼻喉科和呼吸內(nèi)科會診排除咽喉或呼吸道原發(fā)疾病。⑤均予以PPI治療，且治療后癥狀改善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<65歲；②患者資料不完整；③合并肝硬化腹水、惡性腫瘤、嚴(yán)重心力衰竭、嚴(yán)重呼吸衰竭和嚴(yán)重腎功能不全者；④既往有嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；⑤消化道手術(shù)史。

1.2研究方法:收集所有患者性別、年齡、病程、BMI、婚姻狀況、吸煙史、飲酒史、基礎(chǔ)疾病及用藥情況(高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺病等病史，有無服用鈣通道拮抗劑、硝酸酯類藥物等)、精神及睡眠情況(有無存在焦慮抑郁狀態(tài)、睡眠障礙，有無口服苯二氮卓類藥物)，有無便秘等一般資料。統(tǒng)計患者入院后血常規(guī)、血生化、心電圖、胸部CT、內(nèi)鏡、消化道鋇餐、H.pylori感染等相關(guān)實驗室、內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查資料。根據(jù)臨床表現(xiàn)，以是否發(fā)生食管外癥狀將患者進行分組，分為食管外癥狀組(n=122)和非食管癥外狀組(n=110)。分析食管外癥狀組患者臨床特征，比較兩組患者間差異，探究老年GERD患者發(fā)生食管外癥狀的危險因素。

2 結(jié) 果

2.1食管外癥狀組患者主要癥狀發(fā)生率:老年GERD患者食管外癥狀發(fā)生率約為52.59%，對食管外癥狀組患者進行構(gòu)成比分析，發(fā)現(xiàn)咽喉異物感、慢性咳嗽、反流性咽喉炎最多見，分別占31.97%、24.59%、18.85%，見表1。

2.2兩組患者一般資料單因素比較:單因素分析兩組患者在慢性阻塞型肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、鈣通道拮抗劑藥、焦慮抑郁、睡眠障礙、便秘、胃鏡下反流性食管炎、食管裂孔疝、BMI存在顯著性差異(P<0.05)，見表2。

表1 食管外癥狀組患者主要癥狀發(fā)生率

表2 兩組患者一般資料比較

2.3老年GERD患者發(fā)生食管外表現(xiàn)的危險因素分析:以是否出現(xiàn)食管外癥狀為應(yīng)變量進行Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)焦慮抑郁、食管裂孔疝、BMI、吸煙為老年GERD患者發(fā)生食管外癥狀的危險因素，見表3。

表3 老年GERD患者發(fā)生食管外表現(xiàn)的危險因素分析

3 討 論

GERD的臨床表現(xiàn)可以多種方式存在，以反酸、燒心為典型表現(xiàn)的癥狀在臨床上較為多見，而以咳嗽、聲嘶、咽喉異物感等不適的食管外癥狀也不少見。在歐美國家，GERD是亞急性/慢性咳嗽、哮喘和鼻竇炎等疾病的最常見原因[4]；在日本，GRED也成為亞急性/慢性咳嗽的第二大常見病因[4]。GERD食管外癥狀多不具有特異性，約40%～60%反流性哮喘患者，43%～75%慢性咳嗽患者，由于缺乏典型的反酸及燒心癥狀而導(dǎo)致診斷為GERD食管外癥狀較為困難。老年GERD患者作為一個特殊的群體，由于其對痛覺的耐受性提高和對胃酸、膽汁等刺激敏感性下降，常導(dǎo)致其以典型癥狀為表現(xiàn)的患者少見，而以食管外表現(xiàn)患者多見，且具有發(fā)病率高、并發(fā)癥多、易復(fù)發(fā)等特點。多數(shù)老年人常合并心肺疾病，與GERD癥狀重疊，容易掩蓋GERD食管外表現(xiàn)，因此，老年GERD患者可能被嚴(yán)重低估和認識不足，并給醫(yī)生診斷及治療帶來更多困難。

本研究發(fā)現(xiàn)老年GERD患者食管外癥狀發(fā)生率約為52.59%，主要以咽喉異物感、慢性咳嗽、反流性咽喉炎最多見，分別占31.97%、24.59%、18.85%，高于董俊杰[5]等對成人GERD患者的研究。分析原因可能是食管上端括約肌(Upper esophagus sphincter，UES)和食管下段括約肌(Lower esophageal sphincter，LES)在GERD食管外癥狀的發(fā)生、發(fā)展過程中起到重要作用。UES壓力下降或松弛可使反流物較容易的到達咽喉部，造成咽喉部黏膜損傷。與食管相比，由于缺乏抗反流保護作用，咽喉黏膜更容易受到反流物的損害，尤其是PH值在4～6之間的反流物和胃蛋白酶是損傷咽喉黏膜的重要因素。GERD食管外癥狀患者LES靜息壓、食管綜合松弛壓較單純GERD患者更低，更易發(fā)生LES松弛，反流物更易反流至食管及咽喉部，導(dǎo)致食管外癥狀發(fā)生。此外，老年人由于機體退化，UES和LES壓力均明顯下降，反流機會增加，導(dǎo)致食管外癥狀發(fā)生率明顯增高。與年輕人相比，老年人食管平滑肌和肌間神經(jīng)叢每平方厘米的神經(jīng)細胞數(shù)量較年輕人明顯減少，易導(dǎo)致食管動力功能障礙，而后者與反流性咽喉炎的發(fā)生明顯相關(guān)[6]。食管外癥狀可與GERD的典型癥狀一起出現(xiàn)，也可單獨出現(xiàn)，約21%～41%的慢性咳嗽與GERD相關(guān)[7]。GERD不僅可引起咳嗽，而且咳嗽還可通過增加TLESRs導(dǎo)致法流，二者相互促進，相互影響。

年齡、肥胖、便秘、高脂高糖飲食、進食過飽、過快飲食等被認為是發(fā)生GERD的危險因素[8]，但GERD食管外癥狀的相關(guān)危險因素國內(nèi)外學(xué)者目前尚不統(tǒng)一。王娜[9]通過對我國新疆GERD患者研究發(fā)現(xiàn)民族為維族、勞累、吸煙、進食過飽、飲食結(jié)構(gòu)以肉食為主、辛辣飲食和高GerdQ量表評分為食管外癥狀發(fā)生的危險因素。Spantideas N等[10]發(fā)現(xiàn)吸煙、飲酒是咽喉反流等食管外癥狀的影響因素。本研究發(fā)現(xiàn)焦慮抑郁、食管裂孔疝、BMI、吸煙為老年GERD患者發(fā)生食管外癥狀的危險因素。不良情緒不僅可影響食管生理功能，增加反流等相關(guān)癥狀的風(fēng)險，還可通過腦腸肽軸導(dǎo)致內(nèi)臟神經(jīng)高敏感，使反流物所致的較小刺激即可引起相關(guān)癥狀。焦慮抑郁等不良情緒在老年GERD患者中普遍存在，且其程度與GERD癥狀嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[11]，它的存在還可影響治療效果。食管裂空疝是GERD發(fā)生的重要危險因素，并且其存在及大小與黏膜損害程度相關(guān)。超過3cm或更長的食管裂孔疝可使食管下端括約肌更加松弛和食管黏膜遭受更多酸暴露。隨著年齡增長，食管裂孔疝發(fā)病率也隨之增長，在60歲以上的人群中可達60%，導(dǎo)致GERD的發(fā)病率在老年人群中明顯增加。老年患者BMI多明顯升高，且多以腹型肥胖為主，喜高糖高脂飲食，這些因素均可使LES松弛，壓力下降[3]，且高BMI患者常腹壓較高，易導(dǎo)致食管裂空疝的發(fā)生，增加GERD發(fā)生的危險因素。吸煙可使LES壓力下降，胃內(nèi)容物可輕易反流至食管或咽喉部；吸煙還可減少唾液分泌，導(dǎo)致口腔干燥，咽喉部黏膜受損；二者的綜合作用導(dǎo)致GERD所致的咽喉異物感、咳嗽等食管外癥狀發(fā)生。

綜上所述，老年GERD患者食管外癥狀發(fā)生率約為52.59%，以咽喉異物感、慢性咳嗽、反流性咽喉炎常見。焦慮抑郁、食管裂孔疝、BMI、吸煙為老年GERD患者發(fā)生食管外癥狀的危險因素，提示我們應(yīng)積極改善患者焦慮抑郁狀態(tài)、防止食管裂空疝發(fā)生、降低BMI、督促患者戒煙，減少老年GERD患者食管外癥狀的發(fā)生。本文不足之處：①本文為回顧性研究，未設(shè)置健康對照組；②因設(shè)備條件限制未對患者進行24h食管PH阻抗監(jiān)測、咽喉PH監(jiān)測和食管高分辨率測壓，缺乏對食管內(nèi)PH值和動力的了解。③本研究對象診斷為GERD食管外癥狀多采用PPI實驗；PPI治療后癥狀改善稱為PPI實驗，其對GERD食管外癥狀的診斷高度敏感，但特異性較低；盡管有其局限性，但在老年患者中，PPI實驗仍是臨床上最常用的GERD食管外癥狀非侵入性診斷方法。