左卡尼汀治療頑固性血液透析相關(guān)性低血壓的時機研究

范春琴，夏志銀，馬玉華，李湘鳴，曹紅梅，胡春紅

1.揚州大學附屬醫(yī)院,江蘇225000；2.揚州大學醫(yī)學院

血液透析相關(guān)性低血壓(intradialytic hypotension，IDH)是血液透析(hemodialysis，HD)過程中最常出現(xiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為20%～30%[1]。IDH 的發(fā)生不僅會影響HD 效果，還會導(dǎo)致重要臟器灌注不足。目前，臨床常采用降低透析液溫度、提高透析液鈉濃度、減少超濾量、補充高滲液體等方法糾正透析中的低血壓癥狀，但部分病人經(jīng)上述方法處理后仍會出現(xiàn)頑固性低血壓，從而導(dǎo)致HD 不能正常進行，對維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）病人的生存質(zhì)量和預(yù)后產(chǎn)生很大影響[2]。多項研究顯示：在HD 結(jié)束后補充左卡尼汀對IDH 有一定改善作用[3‐5]，但臨床觀察結(jié)果顯示，該方法對部分IDH 病人治療效果不佳。故本研究選取20 例頑固性IDH 病人，觀察左卡尼汀給藥時機對IDH 治療效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2016 年1 月—2018 年12 月?lián)P州大學附屬醫(yī)院血液凈化中心MHD 治療時間>6 個月的頑固性IDH 病人作為研究對象。納入標準：①MHD 后1 個月內(nèi)出現(xiàn)低血壓次數(shù)>個人總透析次數(shù)的50%[6]；②在MHD 期間，收縮壓下降>20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或收縮壓<90 mmHg 或平均動脈壓降低>10 mmHg，并伴有頭暈眼花、大汗淋漓、惡心嘔吐等低血壓及肌肉痙攣癥狀[7]；③經(jīng)降低透析液溫度、提高透析液鈉濃度、減少超濾量或補充高滲液體等處理后低血壓癥狀仍不能改善。排除標準：①MHD后1 個月出現(xiàn)低血壓次數(shù)<個人總透析次數(shù)的50%或體重增長>干體重的5%；②患有心腦血管疾病、惡性腫瘤或存在嚴重感染、急慢性出血、中重度貧血、低蛋白血癥、血糖控制不良癥狀；③對左卡尼汀有不良反應(yīng)；④MHD 前服用降壓藥物或腎上腺受體激動劑。共 納 入20 例 病 人，男10 例，女10 例；年 齡32～70（49.3±7.3）歲；MHD 時間為11～261（96.2±64.3）個月；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎9 例，高血壓腎損害4 例，多囊腎2 例，糖尿病腎病1 例，原因不明4 例；采用血管通路為自體動靜脈內(nèi)瘺19 例，半永久性深靜脈置管1例。研究經(jīng)我院倫理委員會批準（審查號為2019‐YKL‐02‐22），并經(jīng)病人知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 藥物及設(shè)備 包括由常州蘭陵制藥有限公司生產(chǎn)的左卡尼汀注射液(產(chǎn)品批號：21807180），由廣州貝恩醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的德朗空心纖維血液透析器(規(guī)格：B‐16P)，由上海費森醫(yī)藥用品有限公司生產(chǎn)的血液透析濾過器(規(guī)格：Fx80)，由大連有限公司生產(chǎn)的歐姆龍電子血壓計(規(guī)格：OmRon‐1100)，由上海耀華稱重系統(tǒng)有限公司生產(chǎn)的體重測量儀器（規(guī)格：XK3190‐A12+E）。

1.2.2 透析方法 病人每周透析3 次，連續(xù)3 個月為1個療程。透析處方：透析血流量為200～250 mL/min，碳酸氫鹽透析液流量為500 mL/min，透析液離子濃度為Na+138.0～142.0 mmol/L、K+2.0 mmol/L、Ca2+1.5 mmol/L，透析溫度為36.5～37.0 ℃，抗凝劑選用低分子肝素60～80 IU/kg，每次超濾量為1.0～3.0 kg。透析前囑病人進食軟食、不可過飽，透析期間提高透析液鈉濃度、降低透析液溫度，觀察病人動脈壓、靜脈壓、跨膜壓變化。

1.2.3 干預(yù)方法 為避免個體差異對研究結(jié)果的影響，采用自身前后對照方法進行研究。首先采用傳統(tǒng)方法對病人進行干預(yù)，即每次透析后取左卡尼汀2 g，加入10 mL 生理鹽水溶解，靜脈緩慢推注，于3～5 min完成，3 個月為1 個療程。左卡尼汀平均血液清除半衰期約為17 h[8]，故病人第1 療程結(jié)束2 周后進行第2 療程時，可改用新方法進行干預(yù)，即透析前取左卡尼汀2 g，加入10 mL 生理鹽水溶解，靜脈緩慢推注，于3～5 min 完成，3 個月為1 個療程。

1.3 評價指標 ①生化指標：于病人透析前、第1 個療程結(jié)束后和第2 個療程結(jié)束后采集病人血液樣本，由本院中心化驗室檢測血液中肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、血 紅 蛋 白(Hb)、清 蛋 白(ALB)、鉀(K+)、鈣(Ca2+)、磷(P3+)等含量和尿素氮清除效率(Kt/V)。②血壓：用電子血壓計測量病人第1 個療程透析時和第2 個療程透析時非內(nèi)瘺側(cè)上臂臥床收縮壓和舒張壓數(shù)值，測量時間點為透析前、透析過程中及透析后，其中，透析過程中每小時均需測量1 次，至少測量4 次。③超濾量及干體重達標率：記錄病人每次透析前、透析后體重，其間注意記錄病人有無大便及增減衣物，以確保體重數(shù)據(jù)的準確性。通過體重計算病人超濾量，超濾量（kg）=透析前體重（kg）－透析后體重（kg）。病人沒有水腫，且體內(nèi)鈉、水含量或其他重要組成成分含量降低到再低一點，就會出現(xiàn)低血壓癥狀，此時的體重為達標干體重。干體重達標率(%)=干體重達標例次數(shù)/透析總例次×100%。④IDH 及肌肉痙攣癥狀發(fā)生情況：記錄病人第1 個療程最后1 個月透析時和第2 個療程最后1 個月透析時出現(xiàn)頭暈眼花、大汗淋漓、惡心嘔吐等低血壓及肌肉痙攣癥狀的情況。IDH 發(fā)生率(%)=IDH 發(fā)生例次數(shù)/透析總例次×100%；肌肉痙攣發(fā)生率(%)=肌肉痙攣發(fā)生例次數(shù)/透析總例次×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，定量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料用頻數(shù)或百分率（%）表示。3 組間定量資料比較采用重復(fù)測量方差分析，兩組間定量資料比較采用雙因素方差分析，計數(shù)資料組間比較采用配對χ2檢驗（McNemar 法）。顯著性水平α=0.01。

2 結(jié)果

2.1 病人治療前后血生化指標比較（見表1）

表1 病人治療前后血生化指標比較（±s）

表1 病人治療前后血生化指標比較（±s）

時間透析前第1 個療程第2 個療程F 值P例數(shù)20 20 20 Scr(μmol/L)863.25±202.46 893.50±259.37 979.88±224.32 3.125 0.055 BUN(mmol/L)22.03±6.78 21.64±6.75 23.15±5.67 0.697 0.504 Hb（g/L)114.70±11.58 121.60±18.51 122.10±15.92 3.107 0.056 Alb（g/L)43.11±2.93 44.19±2.83 44.30±3.94 1.603 0.215 K+P3+(mmol/L)4.47±0.45 4.81±0.50 4.64±0.53 2.364 0.103 Ca2+(mmol/L)2.13±0.26 2.26±0.27 2.18±0.67 0.422 0.659(mmol/L)2.03±0.33 2.02±0.49 1.99±0.60 0.081 0.922 Kt/V 1.15±0.21 1.19±0.27 1.20±0.35 0.501 0.610

2.2 病人2 個療程血壓及超濾量比較 表2 顯示：病人第2 個療程透析前收縮壓[(113.95±17.06) mmHg]低于第1 個療程透析前收縮壓[(117.30±18.42)mmHg]，而病人第2 個療程透析前舒張壓[(70.76±10.74)mmHg]高于第1 個療程透析前舒張壓[(69.52±9.75)mmHg]，兩個療程收縮壓和舒張壓分別相差約3 mmHg 和1 mmHg，雖然差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但臨床意義不大。病人第2 個療程最低血壓收縮壓[(101.29±13.81)mmHg]和最低舒張壓[(64.31±8.41)mmHg]高于第1 個療程[最低收縮壓為(94.71±13.44)mmHg，最 低 舒 張 壓 為(60.31±8.45)mmHg]，兩個療程最低收縮壓和最低舒張壓分別相差約7 mmHg和4 mmHg，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。且病人第2 療 程 超 濾 量[(3.00±0.56)kg]也 較 第1 療 程[(2.27±0.61)kg]明顯增加，約1 kg，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。說明透析前給予病人左卡尼汀可能對低血壓水平的控制效果優(yōu)于透析后給藥。

表2 MHD 伴IDH 病人2 個療程血壓及超濾量比較（±s）

表2 MHD 伴IDH 病人2 個療程血壓及超濾量比較（±s）

時間第1 個療程第2 個療程F 值P例數(shù)20 20透析前收縮壓(mmHg)117.30±18.42 113.95±17.06 12.219<0.001透析前舒張壓(mmHg)69.52±9.75 70.76±10.74 3.945 0.048最低收縮壓(mmHg)94.71±13.44 101.29±13.81 46.151<0.001最低舒張壓(mmHg)60.31±8.45 64.31±8.41 38.790<0.001超濾量（kg）2.27±0.61 3.00±0.56 14.540<0.001

2.3 病人2 個療程最后1 個月透析時IDH 及肌肉痙攣發(fā)生率比較（見表3）

表3 病人2 個療程最后1 個月透析時IDH及肌肉痙攣發(fā)生率比較 單位：例次（%）

2.4 病人2 個療程干體重達標率比較（見表4）

表4 病人2 個療程干體重達標率比較 單位：例次（%）

3 討論

近年來，MHD 技術(shù)有了很大進展，但MHD 病人中IDH 發(fā)生率仍較高，且隨著MHD 病人老齡化、高血壓和糖尿病腎病病人增加，IDH 發(fā)生率呈進一步增高趨勢。IDH 的發(fā)生會直接影響透析病人目標超濾量和超濾時間，導(dǎo)致透析不充分，增加透析病人死亡危險[1,9]。因此，減少MHD 病人IDH 發(fā)生與降低臨床不良事件是醫(yī)護人員關(guān)注的問題。

HD 病人因飲食受限，攝入減少，腎臟合成不足，加之受透析清除的影響，普遍存在肉堿缺乏。肉堿是哺乳動物能量代謝的必須物質(zhì)，參與脂肪酸的氧化。左卡尼汀又名左旋肉堿，可緩解代謝中的組織缺氧狀態(tài)，輔助酯酰輔酶A 進入線粒體參與三羧酸循環(huán)，其作為代謝必需物質(zhì)可提供能量，改善血管壁平滑肌細胞和心肌細胞的能量供應(yīng)，使血管壁反應(yīng)性進一步提高，心肌收縮力明顯增強[10]。左卡尼汀也可促進紅細胞向組織內(nèi)釋放更多氧，有效改善心肌細胞功能，提高心肌抗缺氧能力，并可改善肺功能，提高病人透析治療耐受性[11]。

研究發(fā)現(xiàn)，MHD 病人透析后左卡尼汀的常規(guī)用量為每次1～2 g[10]，而左卡尼汀改善心臟功能的最低有效劑量為2 g[12‐13]。透析后給予病人左卡尼汀對低血壓有一定改善作用，但受藥物半衰期、機體代謝影響，部分病人透析目標超濾量、超濾時間仍無法達標，而透析前給予病人最低有效劑量的左卡尼汀能夠提高病人血漿中游離左卡尼汀濃度、減輕因脂肪酸堆積導(dǎo)致的酸中毒，使病人心臟抗缺血、缺氧能力增加，射血分數(shù)與血管反應(yīng)性提高，從而改善病人血流動力學，降低透析中肌肉痙攣和低血壓發(fā)生率，保證病人4 h 充分透析。因此，本研究選擇20 例MHD 伴IDH 病人作為研究對象，分別于透析前和透析后靜脈補充左卡尼汀2 g，治療時間3 個月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：透析前靜脈輸注左卡尼汀與透析后靜脈輸注左卡尼汀相比，病人IDH 發(fā)生率減少27.69%，肌肉痙攣發(fā)生率下降13.46%，同時其超濾量和干體重達標率提高。進一步對病人進行分析，發(fā)現(xiàn)透析前靜脈輸注左卡尼汀后均未發(fā)現(xiàn)病人過敏、發(fā)熱、休克、昏迷和驚厥等嚴重不良反應(yīng)，但部分病人低血壓改善效果不明顯，這可能與部分病人年齡較高、合并糖尿病、冠心病、心功能低下有關(guān)。

4 小結(jié)

總之，對于頑固性IDH 病人采用透析前單次靜脈推注左卡尼汀，可在保證病人安全的基礎(chǔ)上顯著降低病人IDH 發(fā)生率和肌肉痙攣發(fā)生率，提高病人超濾量和干體重達標率，其間部分IDH 病人效果不明顯，原因可能與觀察時間較短、病人高齡、超濾率過高、合并糖尿病及心功能低下等有關(guān)，今后需進一步探討。