雙克隆型多發(fā)性骨髓瘤4例臨床及實驗室綜合分析

白志瑤，戴宏斌，尹春瓊，包 艷，張 葵，顧小慧

云南省曲靖市第二人民醫(yī)院：1.檢驗科；2.血液科，云南曲靖 655000

多發(fā)性骨髓瘤(MM)是一種終末分化的漿細(xì)胞惡性克隆性疾病，因骨髓克隆性漿細(xì)胞浸潤及外周血中出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白(M蛋白)或輕鏈而導(dǎo)致相關(guān)器官或組織損傷[1]。MM約占血液系統(tǒng)惡性腫瘤的10%，占惡性腫瘤的1%～2%，歐美國家發(fā)病率為2/10萬～5/10萬，我國發(fā)病率約為1/10萬[2]。發(fā)病人群以中、老年居多[3]。根據(jù)其漿細(xì)胞分泌的免疫球蛋白類型，MM可分為IgG、IgA、IgD、IgE、IgM、輕鏈型、不分泌型及雙克隆型，其中IgG、IgA和輕鏈型占比較高，患病率分別為52%、21%、16%，幾乎占所有MM的90%，而IgD、IgE、IgM和雙克隆型<10%，約3%的MM為不分泌型[4-5]。雙克隆型MM在臨床中較為罕見，本院2016年5月至2019年12月共診斷雙克隆型MM患者4例，現(xiàn)將診治過程報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 4例雙克隆型MM患者均來自本院2016年5月至2019年12月收治的住院患者，其中男1例、女3例，年齡39～68歲、中位年齡51歲，所有病例均符合雙克隆型MM診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.2方法

1.2.1骨髓及血液標(biāo)本采集 骨髓：首先對患者進(jìn)行常規(guī)局部麻醉、消毒及鋪巾等，然后對髂后上棘進(jìn)行穿刺，一次性抽取0.2 mL骨髓液涂片并染色，選取染色良好的200個有核細(xì)胞進(jìn)行觀察，計算漿細(xì)胞的比例。血液標(biāo)本：采集患者清晨空腹靜脈血2 mL分裝于2個EDTA-K2抗凝管，第1管用于血液細(xì)胞分析，第2管用于流式細(xì)胞免疫分型分析，另外再留取空腹靜脈血5 mL于促凝管，37 ℃靜置2 h后2 000 r/min離心10 min，吸取上層血清用于免疫球蛋白定量、蛋白電泳及免疫固定電泳檢查。

1.2.2骨髓涂片檢查 原始、幼稚漿細(xì)胞形態(tài)學(xué)及比例使用Olympus BX53顯微鏡及圖文報告系統(tǒng)進(jìn)行檢查。

1.2.3血液細(xì)胞分析 采用日本SYSMEX-XT4000I、SYSMEX-XN9000血細(xì)胞分析儀及配套試劑進(jìn)行血液細(xì)胞分析。

1.2.4生化檢測 采用日本HITACHI 7600-110全自動生化分析儀檢測總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)，試劑購自中生北控生物科技有限公司。各指標(biāo)參考范圍如下：TP，57～83 g/L；ALB，35.5～55.0 g/L；球蛋白(GLB)，20～40 g/L；尿素氮(BUN)，2.5～7.9 mmoL/L； 血肌酐(CREA)，10～105 μmmol/L；CA，2.0～2.9 mmol/L；胱抑素C(CYS-C)，0.50～1.45 mg/L；血紅蛋白(HB)，女性為115～150 g/L，男性為130～175 g/L。

1.2.5免疫球蛋白定量 采用德國SIEMENS BNⅡ特定蛋白儀及配套試劑進(jìn)行免疫球蛋白，血、尿κ輕鏈及λ輕鏈定量檢測。各指標(biāo)參考區(qū)間如下：IgG，7.5～15.6 g/L；IgA，0.80～4.53 g/L；IgM，0.46～3.04 g/L；總κ輕鏈，6.09～13.50 g/L；總λ輕鏈，3.13～7.23 g/L；κ/λ比值，0.26～1.65。

1.2.6蛋白電泳 采用法國Sebia-Hydrays 2全自動電泳分析儀及配套試劑進(jìn)行血清蛋白電泳和血清免疫固定電泳檢測，根據(jù)檢測結(jié)果進(jìn)行免疫球蛋白分型。

1.2.7流式細(xì)胞免疫分型 采用美國BD公司BD FACS CantoⅡ三激光八色通道進(jìn)行骨髓流式細(xì)胞免疫分型，3例患者進(jìn)行了免疫分型，采用的單抗包括CD38、CD138、CD19、CD56、CD20、CD7、CD10、CD33、CD34、CD13、CD117、CD27、CD28、c/mκ、c/mλ。

1.2.8骨髓活檢 采用骨髓活檢針取材約1.5 cm，10%甲醇溶液固定送檢。

1.2.9染色體核型分析及熒光原位雜交(FISH)檢查 3例患者進(jìn)行了G顯帶核型分析及FISH檢查。其中FISH采用的探針包括1q21擴(kuò)增，RB1缺失、13q14.3缺失、IgH重組、P53缺失，IgH重組陽性者進(jìn)行t(11;14)、t(4;14)、t(14;16)檢查。1q21、13q14、P53、14q32、t(11;14)、t(4;14)、t(14;16)探針均購自美國Vysis公司。

2 結(jié) 果

2.1臨床檢查結(jié)果 4例患者通過免疫固定電泳檢測出IgAλ+λ 1例，IgGλ+λ 2例，IgGλ+κ 1例；Durie Salmon(DS)分期，Ⅲ期A組3例，Ⅲ期B組1例；ISS和R-ISS分期Ⅱ期1例，Ⅲ期3例。患者臨床資料見表1。

表1 4例患者免疫固定電泳及實驗室檢測結(jié)果

2.2臨床表現(xiàn) 主要癥狀為雙側(cè)腰部酸痛不適1例、腰痛3個月1例，雙側(cè)肋下疼痛1年1例，納差、疲乏無力伴脾大1例。

2.3MRI或X線檢查 顱骨、頸椎、胸椎、腰椎多發(fā)骨質(zhì)溶骨性改變1例，腰椎L3/L4、L4/L5、L5/S1椎間盤變性，膨出、突出，腰椎骨質(zhì)增生伴多肋骨骨質(zhì)溶骨性改變1例，頜骨、頂骨多發(fā)類圓形骨質(zhì)破壞，骨盆、腰椎退行性改變1例，腰椎骨質(zhì)增生,椎體異常信號影，腰1、3、4椎體壓縮性骨折1例。

2.4實驗室檢查 所有患者經(jīng)蛋白電泳及免疫固定電泳確診并分型。4例患者中1例為輕度正細(xì)胞正色素性貧血，3例為中度正細(xì)胞正色素性貧血；病例1和病例3進(jìn)行了紅細(xì)胞沉降率檢查，分別為108、119 mm/h；BUN、CREA、CYS-C增高3例，正常1例；尿蛋白、本周氏蛋白均陽性2例，尿蛋白、本周氏蛋白均陰性1例，尿蛋白陰性、本周氏蛋白陽性1例；免疫球蛋白定量：IgG增高2例，IgA增高1例，IgG、IgA、IgM均減低1例，κ輕鏈減低3例，λ輕鏈增高2例，4例κ/λ異常；血鈣增高2例；骨髓涂片檢查，骨髓瘤細(xì)胞占0.104%～0.800%，中位骨髓瘤細(xì)胞占0.458%，4例均為單一形態(tài)細(xì)胞，從形態(tài)上無法區(qū)分兩種細(xì)胞；蛋白電泳M蛋白含量3.5%～36.6%，中位M蛋白含量24.6%；3例患者進(jìn)行了流式細(xì)胞免疫分型，檢出30.91%～68.1%表型惡性單克隆漿細(xì)胞，其免疫表型為CD38++，CD138++，CD19-，CD56+，細(xì)胞質(zhì)c-kappa+，部分細(xì)胞弱表達(dá)CD117，細(xì)胞質(zhì)c-Lambda-，提示為異常，1例因有治療史，流式細(xì)胞免疫分型未見異常；2例進(jìn)行了骨髓活檢，1例鏡下見造血組織90%被異常漿細(xì)胞浸潤。免疫組化：CD38、CD138、MUM-1、kappa彌漫陽性，Lambda陰性；CD20部分陽性，結(jié)論為漿細(xì)胞瘤累及骨髓(瘤細(xì)胞約占70%)。1例骨髓有核細(xì)胞增生活躍(造血容量約50%)，漿細(xì)胞呈片狀分布，可見雙核及多核漿細(xì)胞，部分可見1個清晰大核仁，免疫組化：CD38片狀陽性、CD138片狀陽性、kappa散在少量陽性、Lambda片狀陽性、CD20散在少量陽性、CD117散在少量陽性、CD56片狀陽性。分析結(jié)論為符合漿細(xì)胞骨髓瘤(瘤細(xì)胞約占70%)；3例進(jìn)行了染色體核型分析及FISH檢查，病例1為47，XY，-1，add，(1)，(P34)，?，add，(3)，(q11)，+7，-11，add，(12)，(q24)，add，(14)，(q32)，add，(14)，(q32)，+2mar，inc[cp3]/46XY[11]復(fù)雜核型染色體，病例2為TP53基因缺失，病例4為46XX。

2.5治療及療效 病例1確診分型 IgAλ+λ雙克隆型MMⅢ期A組伴復(fù)雜核型染色體后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，失訪；病例2經(jīng)BTD(硼替佐米針2.0 mg，皮下注射，第1、8、15、22天應(yīng)用；沙利度胺100 mg，口服，每晚服用；地塞米松20 mg，靜脈滴注，第1～2天，第8～9天，第15～16天，第22～23天應(yīng)用)方案化療，治療期間患者病情平穩(wěn)，一般情況較好，2019年7月15日再次進(jìn)行血清蛋白電泳顯示，M蛋白消失，但腎功能檢測仍顯示腎衰竭，尿液本周氏蛋白定性檢測陰性，本周氏蛋白電泳檢測未見明顯異常，目前生存期已達(dá)14個月，遠(yuǎn)期治療效果還在進(jìn)一步隨訪中；病例3于2017年8月19日給予TAD聯(lián)合沙利度胺方案(沙利度胺50 mg，口服，每日3次，第1～28天應(yīng)用；地塞米松40 mg，靜脈滴注，第1～4天應(yīng)用；多柔比星20 mg，第1、2天應(yīng)用；10 mg，第3、4天應(yīng)用)，第3個化療后呈現(xiàn)進(jìn)展后改為BTD方案化療，無進(jìn)展生存期已達(dá)32個月，目前還在進(jìn)一步隨訪中；病例4因年齡較大，家屬放棄治療。

3 討 論

MM以大量分泌單克隆免疫球蛋白為其臨床特征，雙克隆免疫球蛋白是指在免疫固定電泳上出現(xiàn)兩個不同的異常免疫球蛋白條帶，這可能是來源于同一個B細(xì)胞克隆，之后由于抗原選擇分裂成為2個克隆[7]，也有可能在最初發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)化時就產(chǎn)生了2個克隆[8]，而雙克隆MM是指后者，即2個腫瘤克隆。本研究4例患者未能進(jìn)行漿細(xì)胞胞質(zhì)免疫熒光標(biāo)記等檢查，未能證實兩組M蛋白成分是否來源于同一株惡變漿細(xì)胞。在此，因無法證實是否是2個腫瘤克隆，因而統(tǒng)一命名為雙克隆免疫球蛋白MM[9]。

本研究4例雙克隆型MM患者均以單重鏈和單輕鏈形式出現(xiàn)，其中IgAλ+λ 1例，IgGλ+λ 2例，IgGλ+κ 1例，輕鏈以λ型多見，該結(jié)果與楊強(qiáng)等[9]報道的6例雙克隆型MM患者中有5例為IgG-IgA型不同，與王慧娟等[10]報道的5例雙克隆型MM患者中3例為IgG-IgA、2例為IgG-IgM不同，與KYLE等[11]報道的57例雙克隆型MM患者的常見類型為IgG-IgA(53%)，IgG-IgM(26%)，輕鏈型以κ型多見不同。由此可見，雙克隆型MM以何種型別、何種組合多見，暫無定論，這可能與該類型發(fā)病率低，國內(nèi)相關(guān)研究報道較少，多以個案為主有關(guān)。

本研究4例雙克隆型MM患者中，首診入住骨科1例、入住腎內(nèi)科1例、入住消化內(nèi)科1例，入住血液科1例，與作者曾經(jīng)統(tǒng)計分析的28例IgG、IgA、IgM型MM及18例輕鏈型MM相同，首診臨床癥狀復(fù)雜多樣、入院科室較多、接診醫(yī)生多，是造成該類患者未得到及時正確診斷和治療的主要原因。

本研究對4例雙克隆型MM患者生化檢測結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，其中1例TP、GLB、IgG均增高，是MM患者中具有典型特征的病例，通常不易漏診和誤診；2例在入院檢查中，TP、GLB正常，免疫球蛋白定量檢測發(fā)現(xiàn)IgA增高1例，IgG增高1例，此種類型MM在臨床中易漏診，需要實驗室與臨床密切配合加做蛋白電泳及免疫固定電泳確診并分型；另外1例TP、GLB正常，IgG、IgA、IgM、總κ輕鏈、總λ輕鏈均降低，是臨床及實驗室最容易漏診和誤診的MM類型。由此可見MM的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果具有多樣性和復(fù)雜性，加之此類患者早期臨床癥狀改變不明顯，后期可因發(fā)熱、腰腿痛、腎衰竭等容易被誤診而延誤病情，臨床上MM的誤診率高達(dá)50%[12]，因此許多MM患者錯過了最佳治療時機(jī)，在臨床診治中應(yīng)高度重視。近年來，隨著對MM研究的深入和新化療藥物的使用，MM患者的生存期明顯延長，但目前仍然難以治愈[13]。

雙克隆型MM在診斷時，首先應(yīng)經(jīng)免疫固定電泳證實確實存在兩組不同的M蛋白成分，即可確定為雙克隆型，然后再經(jīng)過免疫球蛋白定量、骨髓涂片、X線等檢查是否符合MM的診斷[10]。本研究4例患者均檢出M蛋白，其比例為3.5%～36.6%，免疫固定電泳均顯示兩組不同的M蛋白，由此可見腫瘤性漿細(xì)胞分泌免疫球蛋白的能力存在很大差異。尿本周氏蛋白是骨髓瘤細(xì)胞過度合成、分泌的一種M蛋白，由腎小球濾過、產(chǎn)生，是MM的標(biāo)記蛋白，在疾病初期，少量的M蛋白在腎小管中被分解、代謝，故尿蛋白檢測會顯示陰性[14]。本研究4例患者中尿蛋白、本周氏蛋白均陽性2例，尿蛋白、本周氏蛋白均陰性1例，尿蛋白陰性、本周氏蛋白陽性1例，而所有病例尿液本周氏蛋白電泳均檢出M蛋白，說明對MM患者同時進(jìn)行血液、尿液本周氏蛋白測定、尿液本周氏蛋白電泳檢測，有助于提高M(jìn)M的診斷。

雙克隆型MM由于較為罕見，其治療策略與其他類型MM相同，目前在療效評價方面尚無統(tǒng)一意見，也無大樣本的預(yù)后因素分析。隨著對MM的生物學(xué)機(jī)制的深入研究以及在臨床實踐中引入了幾種新型化療藥物[15]，如免疫調(diào)節(jié)劑(沙利度胺、來那度胺)、蛋白酶體抑制劑(硼替佐米)等，其中免疫調(diào)節(jié)劑具有腫瘤殺傷和免疫調(diào)節(jié)雙重作用，蛋白酶體抑制劑增加腫瘤壞死因子(TNF)相關(guān)的凋亡誘導(dǎo)配體受體DR4和DR5的表達(dá)[16-17]，MM的治療效果已得到顯著提高。研究表明，在新型化療藥物基礎(chǔ)上聯(lián)合自體造血干細(xì)胞移植，可使MM預(yù)后得到明顯改善[18]。雙克隆型MM的治療效果是否也會隨著新藥的應(yīng)用而得以提高，還有待于進(jìn)一步的臨床觀察。