重慶地區(qū)748例兒童重癥社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)特點(diǎn)及耐藥性分析

龍煜雯，陳運(yùn)芳，羅 意

重慶市中醫(yī)院兒科，重慶 400021

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是指健康兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎[1]。其中出現(xiàn)低氧血癥、大范圍病變、合并癥等達(dá)到一定嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)者視為重癥CAP[2]，每年有7%～13%的肺炎患兒發(fā)展為重癥CAP，為引起5歲以下兒童死亡的主要病因[3]。有研究表明，細(xì)菌感染為兒童重癥CAP首要致病原因[4]。目前雖然早期抗菌藥物及肺炎疫苗的應(yīng)用使得兒童肺炎發(fā)展為重癥的病例有所減少，但在經(jīng)濟(jì)較落后地區(qū)，每年仍有數(shù)百萬患兒死于重癥CAP。因此，為了提高重癥CAP的治愈率，臨床醫(yī)師在經(jīng)驗(yàn)性用藥時(shí)應(yīng)了解該地區(qū)的致病菌流行特點(diǎn)及耐藥情況。本研究擬對(duì)近3年重慶地區(qū)重癥CAP患兒細(xì)菌病原學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，為本地區(qū)治療重癥CAP患兒及合理選用抗菌藥物提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1月至2019年12月本院收治的748例重癥CAP患兒為研究對(duì)象?；純壕稀吨T福棠實(shí)用兒科學(xué)(2015年版)》中重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并慢性基礎(chǔ)疾病，使用免疫抑制劑者及長期使用激素者；(2)支氣管異物、非感染性肺炎；(3)醫(yī)院獲得性肺炎；(4)外省市患兒；(5)新生兒。

1.2方法

1.2.1資料收集 收集患兒在住院期間的臨床資料，包括性別、年齡、發(fā)病季節(jié)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，總結(jié)并分析患兒細(xì)菌病原學(xué)特征。

1.2.2標(biāo)本采集與處理 所有患兒入院24 h內(nèi)予生理鹽水清潔口腔，以負(fù)壓無菌吸痰管經(jīng)鼻腔采集氣道深部痰液2～4 mL，吸取痰液標(biāo)本置于無菌痰液收集管內(nèi)。將痰液標(biāo)本接種于培養(yǎng)皿，在35 ℃，5%CO2條件下孵育24 h，進(jìn)行菌落分類計(jì)數(shù)。采用最低抑菌濃度(MIC)法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，嚴(yán)格按照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)制訂的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作及結(jié)果判定。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 748例重癥CAP患兒中，男504例，女244例，男女比例2.1∶1。年齡為1個(gè)月至15歲。年齡<1歲有592例(79.1%)，1～<3歲有94例(12.6%)，3～<6歲有52例(7.0%)，≥6歲有10例(1.3%)。

2.2發(fā)病季節(jié) 在748例重癥CAP患兒中，春季(3～5月)發(fā)病181例(24.2%)，夏季(6～8月)發(fā)病128例(17.1%)，秋季(9～11月)發(fā)病206例(27.5%)，冬季(12～2月)發(fā)病233例(31.2%)。

2.3細(xì)菌檢出情況 對(duì)748例患兒行痰培養(yǎng)，其中483例(64.6%)患兒檢出細(xì)菌。在483例細(xì)菌檢出陽性的患兒中，共檢出細(xì)菌515株，革蘭陰性菌351株(68.2%)，革蘭陽性菌164株(31.8%)。見表1。

表1 細(xì)菌檢出情況

2.4常見細(xì)菌在不同年齡段的分布情況 <1歲、1～<3歲、3～<6歲、≥6歲年齡段分別檢出細(xì)菌感染患兒350、61、29、6例。在<1歲和1～<3歲年齡段，流感嗜血桿菌感染患兒占比最高，分別為32.0%及47.5%；在3～<6歲年齡段，以肺炎鏈球菌多見，占34.4%；在≥6歲年齡段，則以卡他莫拉菌為主，占50.0%。見表2。

表2 常見細(xì)菌在不同年齡段的分布情況[n(%)]

2.5常見細(xì)菌在不同季節(jié)的分布情況 流感嗜血桿菌在冬季檢出最多為54株(36.0%)；金黃色葡萄球菌在秋季檢出最多為26株(31.7%)；肺炎克雷伯菌肺炎亞種在夏季檢出最多為8株(40.0%)。不同季節(jié)之間細(xì)菌檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=33.794，P<0.05)。見表3。

表3 常見細(xì)菌在不同季節(jié)的分布情況[n(%)]

2.6主要革蘭陰性菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果分析 檢出率位于前3位的革蘭陰性菌為流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌。流感嗜血桿菌共150株，對(duì)氨芐西林耐藥率達(dá)96.0%，對(duì)阿莫西林/棒酸、頭孢克洛、頭孢呋辛等耐藥率均在50%以上，對(duì)頭孢噻肟耐藥率為16.0%。卡他莫拉菌共47株，對(duì)氨芐西林耐藥率為93.6%，對(duì)阿莫西林/棒酸和頭孢類等藥物耐藥率低于25.0%。大腸埃希菌共38株，對(duì)氨芐西林耐藥率為84.2%，對(duì)頭孢替坦、頭孢曲松等藥物耐藥率為10%～30%。見表4。

表4 主要革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥情況[n(%)]

2.7主要革蘭陽性菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果分析 檢出率位于前2位的革蘭陽性菌為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌。金黃色葡萄球菌共82株，對(duì)頭孢西丁耐藥率為100.0%，對(duì)青霉素耐藥率97.6%，對(duì)氨芐西林耐藥率為93.9%，對(duì)阿莫西林/棒酸耐藥率低于25.0%，未發(fā)現(xiàn)萬古霉素的耐藥菌株。肺炎鏈球菌共76株，對(duì)紅霉素、克林霉素等耐藥率超過90.0%，未發(fā)現(xiàn)萬古霉素、利奈唑胺的耐藥菌株，對(duì)阿莫西林、頭孢噻肟、頭孢吡肟等耐藥率低于15.0%。見表5。

表5 主要革蘭陽性菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥情況[n(%)]

續(xù)表5 主要革蘭陽性菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥情況[n(%)]

3 討 論

兒童肺炎與年齡有一定相關(guān)性，年齡小是預(yù)后差的影響因素之一[6]。本研究748例重癥CAP患兒中，3歲以下占91.71%，1歲以下占79.1%，提示重癥社區(qū)獲得性肺炎好發(fā)于嬰幼兒，與相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致[2]，考慮與嬰幼兒呼吸道黏膜具有豐富的血管及淋巴管，氣管、支氣管管腔相對(duì)短小狹窄，黏液分泌不足，纖毛運(yùn)動(dòng)差及機(jī)體防御、免疫能力薄弱等因素有關(guān)。本研究納入的研究對(duì)象中男性多于女性，可能與男性患兒急性下呼吸道感染發(fā)病率普遍較高有關(guān)，也與住院患兒男性較多有關(guān)。同時(shí)，兒童重癥CAP在季節(jié)分布方面存在差異，本研究中患兒發(fā)病率在秋冬季(58.7%)高于春夏季(41.3%)，與貴陽地區(qū)[7]、上海地區(qū)[8]相關(guān)研究有差異，與本地區(qū)2010年報(bào)道[9]結(jié)果一致，考慮與不同地區(qū)氣候不同有關(guān)。提示重慶地區(qū)秋冬季嬰幼兒更易發(fā)生重癥CAP，家長應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)預(yù)防措施，同時(shí)臨床醫(yī)師對(duì)此類患兒應(yīng)早期積極治療，提高重癥CAP的臨床治愈率。

有研究顯示，重癥CAP的致病菌主要為細(xì)菌[10]，不同國家、地區(qū)重癥CAP致病菌構(gòu)成有所不同。本研究結(jié)果示，患兒檢出的細(xì)菌中主要為革蘭陰性菌，與近年部分報(bào)道結(jié)果一致[11-12]。細(xì)菌檢出率從高到低依次為流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌，與國內(nèi)多數(shù)地區(qū)報(bào)道不完全一致。曾靜等[7]報(bào)道，貴陽地區(qū)肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌是兒童重癥CAP的主要致病菌，而陳璐等[13]報(bào)道，湖南地區(qū)以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌多見。駱文龍等[14]研究認(rèn)為，肺炎鏈球菌是重癥CAP最常見菌種，其次是嗜肺軍團(tuán)菌。此外，楊小青[9]報(bào)道重慶地區(qū)2010年導(dǎo)致重癥CAP的主要細(xì)菌依次為大腸埃希菌、肺炎鏈球菌、副流感嗜血桿菌，而蒲開彬等[15]報(bào)道2012年重癥CAP的致病菌以肺炎克雷伯菌和肺炎鏈球菌為主。提示隨著時(shí)間、地區(qū)變化，重癥CAP細(xì)菌檢出情況也在不斷發(fā)生變化，近年來重慶地區(qū)流感嗜血桿菌感染率顯著提高，已成為重癥CAP患兒的主要致病菌，金黃色葡萄球菌感染率也有一定程度提高。

細(xì)菌的分布與年齡有一定關(guān)系。本研究中，在<1歲和1～<3歲年齡段，流感嗜血桿菌感染患兒占比最高，分別為32.0%及47.5%；在3～<6歲年齡段，以肺炎鏈球菌多見，占34.4%；在≥6歲年齡段，則以卡他莫拉菌為主，占50.0%。提示對(duì)于重癥CAP的嬰幼兒應(yīng)高度警惕流感嗜血桿菌感染，而對(duì)于3～<6歲學(xué)齡前期兒童，需警惕肺炎鏈球菌感染，≥6歲學(xué)齡期兒童則需注意卡他莫拉菌感染。此外，細(xì)菌的分布情況還與季節(jié)有關(guān)，流感嗜血桿菌(68.7%)、卡他莫拉菌(68.1%)感染主要發(fā)生在冬春季，63.1%的肺炎鏈球菌感染發(fā)生在秋冬季，70.0%的肺炎克雷伯菌肺炎亞種感染發(fā)生在夏秋季，金黃色葡萄球菌及大腸埃希菌全年散發(fā)。提示在冬春季發(fā)病的患兒應(yīng)警惕革蘭陰性菌感染，秋冬季則應(yīng)警惕革蘭陽性菌感染。

細(xì)菌耐藥性的變遷是目前抗感染治療失敗的重要原因之一。本研究檢出的革蘭陰性菌中，流感嗜血桿菌對(duì)氨芐西林、阿莫西林/棒酸等耐藥率分別為96.0%、50.7%，較2010年報(bào)道的40.0%、0.0%明顯升高[9]，故選用青霉素類藥物時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎；對(duì)頭孢克洛、頭孢呋辛等耐藥率均在50%以上，故臨床不推薦使用；對(duì)頭孢噻肟耐藥率(16.0%)較2010年(3.8%)稍升高[9]，仍可經(jīng)驗(yàn)性選用該藥物?？ㄋ鷮?duì)頭孢噻肟(6.4%)、頭孢呋辛(17.0%)、頭孢克洛(21.3%)耐藥率均未超過25%，故臨床可考慮選用頭孢類藥物。大腸埃希菌對(duì)阿莫西林/棒酸(10.5%)、哌拉西林/他唑巴坦(21.1%)耐藥率較2015年報(bào)道的5.7%、3.8%稍有上升[16]，仍可作為首選藥物；對(duì)頭孢他啶、頭孢曲松耐藥率小于50%，可考慮使用；有研究者在2015年報(bào)道中指出，未發(fā)現(xiàn)亞胺培南的耐藥菌株[16]，但在本研究中已發(fā)現(xiàn)5株耐藥菌株，故臨床用藥應(yīng)慎重，以免導(dǎo)致耐藥菌的增多。本研究檢出的革蘭陽性菌中，金黃色葡萄球菌對(duì)頭孢西丁(100.0%)、青霉素(97.6%)、氨芐西林(93.9%)耐藥十分嚴(yán)重，故臨床上考慮金黃色葡萄球菌感染時(shí)應(yīng)避免使用這3種藥物；對(duì)阿莫西林/棒酸耐藥率為24.4%，較2015年報(bào)道的20.5%相似[16]；未發(fā)現(xiàn)萬古霉素的耐藥菌株，與近年相關(guān)報(bào)道一致[1]，提示金黃色葡萄球菌肺炎可首選阿莫西林/棒酸抗感染，耐藥者可使用萬古霉素。肺炎鏈球菌對(duì)頭孢噻肟(13.2%)、頭孢吡肟(11.8%)、阿莫西林(13.2%)的耐藥情況與2015年報(bào)道的結(jié)果相似[16]，仍是臨床推薦用藥；對(duì)紅霉素(93.4%)、克林霉素(94.7%)耐藥率超過90%，與相關(guān)研究一致[17]，臨床上應(yīng)避免使用；尚未發(fā)現(xiàn)萬古霉素、利奈唑胺的耐藥菌株，提示這兩種藥物仍為治療耐藥肺炎鏈球菌的首選。

綜上所述，重慶地區(qū)重癥CAP患兒主要見于嬰幼兒，不同年齡、季節(jié)，細(xì)菌的分布有所不同，臨床經(jīng)驗(yàn)性用藥時(shí)應(yīng)結(jié)合發(fā)病季節(jié)及患兒年齡進(jìn)行選擇。檢出的細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥現(xiàn)象較為嚴(yán)重，臨床應(yīng)做好相關(guān)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測，合理使用抗菌藥物，避免細(xì)菌耐藥性不斷增高。