短暫性腦缺血發(fā)作和輕度缺血性腦卒中后早期認(rèn)知障礙特點(diǎn)*

楊瀅霞，葉勵(lì)超，林若庭，林化松，張金英，王凌星

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建泉州 362000

腦卒中不僅會(huì)導(dǎo)致身體殘疾，而且會(huì)影響認(rèn)知功能。有研究顯示，84%的患者發(fā)生腦卒中會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知障礙[1]。腦卒中后發(fā)生認(rèn)知障礙不僅會(huì)增加患者的病死率，而且影響著患者的日常生活能力，所以如何早期發(fā)現(xiàn)和管理腦卒中患者的認(rèn)知障礙顯得尤為重要。

蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估基礎(chǔ)量表(MoCA-BC)是原版蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)的修改版，主要用于低教育水平人群的認(rèn)知篩查，它在篩查急性腦卒中患者認(rèn)知障礙方面比簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表更敏感[2]。而MoCA各認(rèn)知域指數(shù)得分(CDIS)可以較好地反映患者相關(guān)認(rèn)知域受損情況[3]。因此，本研究應(yīng)用MoCA-BC CDIS分析86例輕度缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者的早期認(rèn)知功能受損特點(diǎn)，有助于臨床更好地識(shí)別腦卒中后認(rèn)知障礙，并予以早期干預(yù)及管理，改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年12月至2019年6月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的輕度缺血性腦卒中或TIA患者86例為研究對(duì)象，其中男58例，女28例；平均年齡(57.5±11.0)歲；TIA患者28例，輕度缺血性腦卒中患者58例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合缺血性腦卒中或TIA的診斷標(biāo)準(zhǔn)；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分(NIHSS)≤8分(定義為輕度缺血性腦卒中[4])；發(fā)病至住院時(shí)間≤7 d；年齡35～80歲；同意并能配合完成量表評(píng)估。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中前有已診斷的認(rèn)知障礙史；失語(yǔ)；譫妄；重度視力、聽(tīng)力障礙；嚴(yán)重構(gòu)音障礙；合并抑郁或精神障礙；嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙；發(fā)病前改良Rankin量表評(píng)分(MRS)>1分；優(yōu)勢(shì)手運(yùn)動(dòng)障礙影響認(rèn)知功能評(píng)估；不能配合認(rèn)知功能評(píng)估的患者。本研究通過(guò)福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法 收集入組患者的人口學(xué)信息、既往史，以及體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查等臨床資料。人口學(xué)信息包括年齡、性別、教育程度、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)；既往史包括高血壓、糖尿病、腦卒中、長(zhǎng)期吸煙、嗜酒史；檢查資料包括入院時(shí)收縮壓、舒張壓、NIHSS評(píng)分、高膽固醇血癥(膽固醇>5.20 mmol/L)、高三酰甘油血癥(三酰甘油>1.8 mmol/L)、高同型半胱氨酸血癥(同型半胱氨酸>15 μmol/L)、高尿酸血癥(尿酸>420 μmol/L)、高糖化血紅蛋白(糖化血紅蛋白>6.5%)、高神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE>16.3 ng/mL)發(fā)生情況。每例患者均接受1.5T或3.0T頭顱磁共振平掃檢查，并記錄此次新發(fā)梗死的部位及數(shù)量。

1.3認(rèn)知評(píng)估 每個(gè)入組患者均在出院時(shí)由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的神經(jīng)科醫(yī)師進(jìn)行認(rèn)知功能測(cè)查。本研究采用了MoCA-BC中文版來(lái)評(píng)估認(rèn)知功能。MoCA-BC總分為30分，≥26分評(píng)定為認(rèn)知功能正常，<26分評(píng)定為存在認(rèn)知功能障礙。若受試者不識(shí)字，無(wú)論其受教育年限為多少，在最后所得總分的基礎(chǔ)上額外加1分。

本課題組參照已發(fā)表的MoCA CDIS評(píng)分公式[5]計(jì)算MoCA-BC CDIS，其包括執(zhí)行力指數(shù)(MoCA-BC EIS)、記憶指數(shù)(MoCA-BC MIS)、語(yǔ)言能力指數(shù)(MoCA-BC LIS)、視空間能力指數(shù)(MoCA-BC VIS)、注意力指數(shù)(MoCA-BC AIS)、定向力指數(shù)(MoCA-BC OIS)。MoCA-BC EIS(0～12分)是指交叉連線、語(yǔ)言流暢性、計(jì)算解決問(wèn)題、抽象和注意項(xiàng)目得分的總和。MoCA-BC MIS(0～15分)是指延遲自由回憶單詞數(shù)(×3)、分類(lèi)提示回憶單詞數(shù)(×2)和多選提示回憶單詞數(shù)的總和。MoCA-BC LIS(0～6分)是指語(yǔ)言流暢性和動(dòng)物命名項(xiàng)目得分的總和。MoCA-BC VIS(0～7分)是指視知覺(jué)和動(dòng)物命名項(xiàng)目得分的總和。MoCA-BC AIS(0～13分)是指兩次即刻回憶單詞數(shù)和注意項(xiàng)目得分的總和。MoCA-BC OIS(0～6分)是指時(shí)間和空間定向項(xiàng)目的得分。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 輕度缺血性腦卒中患者中新發(fā)病灶位于左側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)21例，左側(cè)額葉7例，左側(cè)顳葉5例，左側(cè)頂葉4例，左側(cè)丘腦4例，左側(cè)枕葉2例，右側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)11例，右側(cè)額葉4例，右側(cè)顳葉2例，右側(cè)丘腦5例，右側(cè)頂葉2例，右側(cè)枕葉2例，幕下8例，其中新發(fā)病灶兩個(gè)及以上者有17例。所有患者均在出院當(dāng)天進(jìn)行了MoCA-BC的測(cè)評(píng)，在發(fā)病后平均(10.0±3.4)d完成。MoCA-BC評(píng)分為(18.1±6.6)分，根據(jù)量表評(píng)分原則，將患者分為認(rèn)知障礙組(MoCA-BC<26分，n=74)和無(wú)認(rèn)知障礙組(MoCA-BC≥26分，n=12)。

2.2認(rèn)知障礙組和無(wú)認(rèn)知障礙組的一般臨床資料比較 認(rèn)知障礙組和無(wú)認(rèn)知障礙組年齡、受教育年限、高血壓患者所占比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與無(wú)認(rèn)知障礙組相比，認(rèn)知障礙組患者的年齡較大、教育年限短、高血壓患者所占比例較高，見(jiàn)表1。

2.3認(rèn)知障礙組和無(wú)認(rèn)知障礙組MoCA-BC各維度得分和MoCA-BC CDIS的比較 認(rèn)知障礙組在執(zhí)行功能、流暢性、定向、計(jì)算、抽象、延遲回憶、視知覺(jué)、命名、注意等維度得分均低于無(wú)認(rèn)知障礙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。認(rèn)知障礙組的MoCA-BC MIS、MoCA-BC EIS、MoCA-BC LIS、MoCA-BC AIS、MoCA-BC VIS、MoCA-BC OIS均低于無(wú)認(rèn)知障礙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 認(rèn)知障礙組與無(wú)認(rèn)知障礙組MoCA-BC各維度得分、MoCA-BC CDIS的比較[分，或M(P25,P75)]

2.4MoCA-BC總分與各指數(shù)得分的相關(guān)分析 Pearson相關(guān)分析顯示，MoCA-BC EIS、MoCA-BC MIS、MoCA-BC OIS、MoCA-BC VIS、MoCA-BC LIS、MoCA-BC AIS與MoCA-BC總分均呈正相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 MoCA-BC總分與各指數(shù)得分的Pearson相關(guān)分析

3 討 論

雖然輕度缺血性腦卒中和TIA通常不會(huì)造成長(zhǎng)期的身體殘疾，但仍會(huì)增加長(zhǎng)期癡呆的風(fēng)險(xiǎn)[6]。腦卒中后患者早期的MoCA測(cè)試結(jié)果可以預(yù)測(cè)其長(zhǎng)期的認(rèn)知功能情況[7]，而MoCA CDIS可以很好地反映患者相關(guān)認(rèn)知域受損情況[3]。由于本研究所納入的患者普遍教育水平偏低，所以采用了MoCA-BC對(duì)腦卒中后患者進(jìn)行早期認(rèn)知篩查，并且借鑒MoCA CDIS的評(píng)分方法計(jì)算MoCA-BC CDIS來(lái)評(píng)估急性輕度缺血性腦卒中或TIA患者急性期各認(rèn)知域受損情況。

高齡、低教育水平已被證實(shí)是腦卒中后認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素[8]。有研究顯示，年齡的增長(zhǎng)是血管性認(rèn)知障礙的預(yù)測(cè)因子[9]。ELBAZ等[10]研究顯示，教育水平越高，患者認(rèn)知儲(chǔ)備越好。本研究中，認(rèn)知障礙組比無(wú)認(rèn)知障礙組的年齡大，并且受教育年限較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這可能是由于具有較高教育水平的患者有較好的認(rèn)知儲(chǔ)備，可用于補(bǔ)償腦卒中等事件對(duì)腦功能的破壞。此外，高血壓是腦卒中后認(rèn)知障礙可控的危險(xiǎn)因素[11]。一項(xiàng)關(guān)于缺血性腦卒中早期血壓水平對(duì)腦卒中后認(rèn)知障礙影響的研究結(jié)果顯示，將血壓控制在143～158/93～102 mm Hg的水平可能有助于減少腦卒中后認(rèn)知障礙的發(fā)生[12]。本研究顯示，認(rèn)知障礙組高血壓患者所占比例高于無(wú)認(rèn)知障礙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，因此臨床中應(yīng)重視對(duì)高血壓的管理。

近年來(lái)有研究顯示，我國(guó)腦卒中后認(rèn)知障礙的發(fā)病率高達(dá)80.97%[13]。而國(guó)外的一項(xiàng)系統(tǒng)分析研究顯示，TIA和輕型腦卒中后認(rèn)知障礙發(fā)生率存在差異，為5%～70%[14]。本研究中認(rèn)知障礙患者所占比例高達(dá)86.05%，略高于既往研究，推測(cè)可能與本研究納入患者的平均教育水平偏低和界定認(rèn)知障礙的標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，認(rèn)知障礙組的MoCA-BC CDIS各指數(shù)評(píng)分均低于無(wú)認(rèn)知障礙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，該結(jié)果提示TIA或輕度缺血性腦卒中后患者認(rèn)知受損涉及執(zhí)行、記憶、視空間、定向、語(yǔ)言、注意等多個(gè)認(rèn)知域，與既往研究結(jié)果類(lèi)似[15]。

一項(xiàng)對(duì)比腦卒中后輕度認(rèn)知障礙與非血管性輕度認(rèn)知障礙認(rèn)知特征的研究結(jié)果顯示，執(zhí)行功能在腦卒中后輕度認(rèn)知障礙患者中損傷更明顯[16]。LI等[17]也發(fā)現(xiàn)輕度缺血性腦卒中后患者出現(xiàn)多個(gè)認(rèn)知域損傷，其中執(zhí)行功能是最常受損的認(rèn)知域。本研究結(jié)果顯示，MoCA-BC EIS與MoCA-BC總分的相關(guān)系數(shù)最大，并且MoCA-BC EIS在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，無(wú)認(rèn)知障礙組MoCA-BC EIS為認(rèn)知障礙組的2.2倍，這提示著執(zhí)行功能是TIA或輕度缺血性腦卒中后患者受損最明顯的認(rèn)知域。此外，既往研究認(rèn)為與阿爾茨海默病患者對(duì)比，血管性癡呆患者記憶功能相對(duì)保留[18]。然而，近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)腦卒中后患者記憶功能明顯下降，且即刻及延遲回憶均存在明顯障礙[19]。MEHRABIAN等[20]也發(fā)現(xiàn)腦卒中后患者記憶功能受損明顯，并且腦卒中后基線水平的記憶障礙與腦卒中后癡呆的進(jìn)展有關(guān)。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，MoCA-BC MIS與MoCA-BC總分呈正相關(guān)，且無(wú)認(rèn)知障礙組的MoCA-BC MIS為認(rèn)知障礙組的近2倍，兩組間差異僅次于MoCA-BC EIS。因此，認(rèn)為在TIA或輕度缺血性腦卒中后患者記憶功能也出現(xiàn)明顯受損。

本研究主要的局限是單中心、樣本量小，而且雖然排除了腦卒中前認(rèn)知障礙病史的患者，但是由于腦卒中前認(rèn)知功能難以客觀準(zhǔn)確地評(píng)估，所以納入的患者有可能存在腦卒中前輕度的認(rèn)知障礙。

綜上所述，TIA和輕度缺血性腦卒中后早期認(rèn)知功能障礙較為常見(jiàn)，其認(rèn)知損害涉及多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域，尤其以執(zhí)行功能、記憶力受損最為明顯。因此，在腦卒中急性治療中不僅需關(guān)注身體功能的恢復(fù)，也需重視認(rèn)知障礙的管理。