腎上腺皮質(zhì)無功能占位合并高血壓患者術(shù)后血壓改善情況及影響因素

王旭東，楊培謙，吉正國，紀(jì)世琪，韓志興，李旭瑜，劉慶軍

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院泌尿外科，北京 100015；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院泌尿外科，北京 100050)

腎上腺是人體重要的內(nèi)分泌器官，其占位性病變在臨床上很常見。根據(jù)其內(nèi)分泌狀態(tài)可分為功能性和無功能性腎上腺腫瘤。國外文獻(xiàn)報(bào)道成人腎上腺意外腺瘤的檢出率約為10%，其中無功能腺瘤占70%～80%，嗜鉻細(xì)胞瘤占1.1%～11.0%，原發(fā)性醛固酮增多癥約占1%～2%[1]，由此可見，無功能腺瘤是其占位性疾病的主要類型。

高血壓病是目前威脅人類健康的主要慢性疾病之一，許多研究證實(shí)腎上腺疾病與高血壓密切相關(guān)。既往研究表明，大部分功能性腎上腺腫瘤所致的高血壓在經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備后行手術(shù)治療可使高血壓得到改善。而對于無功能性腎上腺占位合并高血壓的患者，有研究認(rèn)為手術(shù)治療同樣可使部分患者高血壓病情得到改善，但仍存在爭議。故本研究對北京友誼醫(yī)院和北京地壇醫(yī)院2017至2019年診治的85例腎上腺皮質(zhì)無功能占位合并高血壓患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性研究，分析其術(shù)后血壓變化情況，并進(jìn)一步探討術(shù)后血壓改善的影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究資料以北京友誼醫(yī)院和北京地壇醫(yī)院泌尿外科2017至2019年診治的腎上腺皮質(zhì)無功能占位合并高血壓患者85例作為研究對象。均完善實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查(血鉀、24 h尿鉀、臥/立位腎素-醛固酮試驗(yàn)、血漿腎素活性、醛固酮/腎素比值、血漿和24 h尿兒茶酚胺、皮質(zhì)醇節(jié)律等)，計(jì)算機(jī)斷層掃描(computerized tomography，CT)或磁共振(megnetic rresonance，MR)檢查。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①高血壓診斷明確者；②影像學(xué)檢查(CT或MR)發(fā)現(xiàn)單側(cè)腎上腺占位者；③實(shí)驗(yàn)室檢查提示腎上腺占位無內(nèi)分泌功能者；④心、肺功能無嚴(yán)重障礙者；⑤無嚴(yán)重出血傾向及凝血功能障礙者；⑥術(shù)后病理為腎上腺皮質(zhì)腺瘤或增生。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①影像學(xué)檢查(CT或MR)發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎上腺占位者；②實(shí)驗(yàn)室檢查考慮為醛固酮增多癥、庫欣綜合征及嗜鉻細(xì)胞瘤等原因所致的高血壓者；③合并有其他繼發(fā)性高血壓因素者，如腎動(dòng)脈狹窄，主動(dòng)脈狹窄、甲狀腺功能紊亂、嚴(yán)重腎功能不全等；④存在引起腎上腺增生病因者，如垂體病變、先天性腎上腺增生等；⑤心、肺功能嚴(yán)重障礙者；⑥合并有嚴(yán)重出血傾向及凝血功能障礙者；⑦術(shù)后病理為除腎上腺皮質(zhì)腺瘤或增生外的其他病理類型。

1.1.3研究方法 患者排除手術(shù)禁忌證后行腹腔鏡手術(shù)治療，為保存患側(cè)腎上腺功能，在完整切除病灶的基礎(chǔ)上盡可能地保留正常腎上腺組織，優(yōu)先選擇腎上腺部分切除術(shù)；若術(shù)中出現(xiàn)粘連嚴(yán)重、腎上腺創(chuàng)面滲血、剩余腎上腺組織血供破壞等情況，則選擇行腎上腺切除術(shù)。術(shù)后隨訪，根據(jù)術(shù)后3個(gè)月的血壓情況評估治療效果，并將患者分為高血壓治療有效組(57例)和無效組(28例)，比較兩組患者的臨床資料，探討腎上腺皮質(zhì)無功能占位合并高血壓患者術(shù)后血壓改善情況的影響因素。

1.2 高血壓改善情況的評估方法高血壓：依據(jù)《中國高血壓防治指南2010》[2]，將未使用降壓藥的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)和(或)舒張壓>90 mmHg定義為高血壓。高血壓分級的具體標(biāo)準(zhǔn)如下，1級高血壓：收縮壓140～159 mmHg和(或)舒張壓90～99 mmHg；2級高血壓：收縮壓160～179 mmHg和(或舒張)壓100～109 mmHg；3級高血壓：收縮壓≥180 mmHg和(或)舒張壓≥110 mmHg。術(shù)后高血壓改善情況的評估標(biāo)準(zhǔn)見表1，其中術(shù)后隨訪時(shí)血壓較術(shù)前降級可判定為有效。

表1 高血壓改善情況評估標(biāo)準(zhǔn)

1.3 患者自測血壓的基本方法①測血壓前至少休息5 min，在測量前30 min內(nèi)禁止吸煙或飲咖啡，并排空膀胱，不宜受冷；②全身放松，保持平穩(wěn)自然呼吸，如情緒緊張應(yīng)等情緒穩(wěn)定后再進(jìn)行測量；③被測量者取坐位，最好坐靠背椅，雙腳平放于地面；④測量時(shí)盡可能裸露上臂，上臂及血壓計(jì)與心臟處在同一水平；⑤將臂帶套在左臂上，捆扎松緊適度，臂帶的下緣應(yīng)高于肘部1～2 cm；⑥測量時(shí)不要說話或晃動(dòng)身體；⑦測量結(jié)束后，應(yīng)立即記錄下來。連續(xù)測量3 d取平均值。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況2017至2018年期間，北京友誼醫(yī)院和北京地壇醫(yī)院泌尿外科共診治腎上腺皮質(zhì)無功能占位合并高血壓患者85例：年齡48～78歲，平均(58.4±8.5)歲；男性39例(45.9%)，女性46例(54.1%)；病變位于左側(cè)46例(54.1%)，右側(cè)39例(45.9%)。腫瘤直徑1.2～11.0 cm，平均(2.7±1.2)cm。術(shù)前高血壓Ⅰ級18例(21.2%)，Ⅱ級30例(35.3%)，Ⅲ級37例(43.5%)；高血壓病程平均5.8(1～20)年。手術(shù)行腎上腺部分切除術(shù)75例(88.2%)，腎上腺切除術(shù)10例(11.8%)。術(shù)后病理皮質(zhì)腺瘤44例(51.8%)，皮質(zhì)增生41例(48.2%)。

2.2 術(shù)后3個(gè)月的血壓情況46例患者血壓較前改善，11例患者血壓恢復(fù)正常(未服藥情況下)，28例患者血壓與術(shù)前無明顯變化。手術(shù)對于腎上腺皮質(zhì)無功能占位合并高血壓患者血壓控制的有效率為67.1%。

2.3 單因素分析根據(jù)術(shù)后3個(gè)月血壓的改善情況將患者分為無效組和有效組，對患者的臨床特征與高血壓治療的效果進(jìn)行相關(guān)因素分析(表2)。

表2 術(shù)后高血壓改善的單因素分析結(jié)果 [例(%)]

表2顯示，年齡分層、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、高血壓病程及分級變量，無效組與有效組之間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，而性別分布、病理類型、腫瘤大小、手術(shù)側(cè)別、心率、夜尿增多、乏力、頭痛心悸多汗相關(guān)癥狀、血鉀水平、血漿醛固酮腎素活性比值(aldosterone to renin ratio，ARR)、血漿皮質(zhì)醇水平和手術(shù)方式等14個(gè)變量，兩組間比較，差異均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

2.4Logistic回歸分析經(jīng)單因素分析后，以術(shù)后療效(無效、有效)為因變量，以年齡、BMI、高血壓病程及分級為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果提示模型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，上述變量是術(shù)后血壓改善情況的獨(dú)立影響因素(P<0.05，表3)。

表3 術(shù)后高血壓改善的多因素分析結(jié)果

3 討 論

腎上腺占位性病變在臨床上十分常見，目前隨著檢驗(yàn)水平的提高和體格檢查的普及，越來越多的腎上腺占位被發(fā)現(xiàn)。該病的患病率隨著年齡增加而增加，其左右側(cè)的發(fā)病率幾乎一致，而雙側(cè)發(fā)病率約為10%[3]。研究顯示約87.1%的腫瘤最大直徑為1～4 cm，而在這一范圍內(nèi)皮質(zhì)腺瘤最為常見[4]，根據(jù)其內(nèi)分泌狀態(tài)可分為功能性皮質(zhì)腺瘤和無功能性皮質(zhì)腺瘤[5]。CAWOOD等[6]檢索了1980—2008年腎上腺意外瘤的相關(guān)文獻(xiàn)，回顧分析發(fā)現(xiàn)無功能皮質(zhì)腺瘤占88.1%。其可以保持長期無或極低的內(nèi)分泌學(xué)功能狀態(tài)，也可轉(zhuǎn)化為內(nèi)分泌功能活躍的腺瘤[7]。

高血壓病是臨床常見的慢性疾病，是患者心血管并發(fā)癥和重要器官損傷的重要因素，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。其中5%～10%的高血壓患者為繼發(fā)性高血壓，有效去除病因后，繼發(fā)性高血壓是有可能被治愈的[8]。而腎上腺疾病引起的高血壓是繼發(fā)性高血壓的重要原因之一，近些年來越來越受到了重視，除了功能性腫瘤外，無功能腺瘤盡管無典型的內(nèi)分泌功能異常的表現(xiàn)，但也可能合并高血壓。劉楠等[9]回顧分析了116 例腎上腺意外瘤患者，合并高血壓者85例(73.3%)，其中腎上腺無功能腺瘤合并高血壓者31例(36.5%)。

對于功能性腎上腺腫瘤，通過切除或部分切除患側(cè)腎上腺，可達(dá)到治療高血壓的效果。而對于腎上腺皮質(zhì)無功能占位，高血壓是不是外科手術(shù)的指征及手術(shù)治療的效果還在探討中，其治療策略尚無統(tǒng)一定論[10]。盡管這些患者的手術(shù)療效不及功能性腫瘤患者那般有效，但對高血壓癥狀的改善較為明顯，也應(yīng)給予足夠的重視。何龍等[11]隨訪78例無功能腺瘤合并高血壓并接受手術(shù)治療的患者，57例血壓降至正常范圍，且完全不用降壓藥物治療；12例血壓較前改善，減少了藥物用量；僅有9例無明顯改善，手術(shù)對于血壓控制的有效率為88.5%。何溢發(fā)等[12]研究結(jié)果顯示，手術(shù)治療無功能腺瘤合并高血壓患者，其術(shù)后血壓控制的有效率為86.8%。還有研究表明，高血壓病程小于5年的患者，單側(cè)腎上腺切除術(shù)后血壓可能得到更好的控制[13]。本研究腎上腺皮質(zhì)無功能占位合并高血壓患者共85例，評估術(shù)后3個(gè)月的血壓情況，其中46例患者血壓較前改善，11例患者血壓恢復(fù)正常(未服藥情況下)，28例患者血壓與術(shù)前無明顯變化，手術(shù)對血壓控制的有效率為67.1%。原因可能是由于部分患者術(shù)后殘余腎上腺組織的內(nèi)分泌功能未達(dá)到代償水平，體內(nèi)激素水平降低，利于阻斷醛固酮對靶器官的損害，造成血壓較術(shù)前下降。有研究表明單側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)樣增生行患側(cè)腎上腺切除術(shù)后，97%的病例高血壓可得到很好地控制或者痊愈，然而仍有一部分手術(shù)后血壓正常的患者出現(xiàn)血壓再次升高[14]。趙振華等[15]研究68例腎上腺增生患者，手術(shù)后6個(gè)月內(nèi)血壓恢復(fù)正常，不需服用降壓藥控制血壓，其中25例(36.8%)6個(gè)月后血壓再次升高且需要口服藥物控制血壓。本研究未檢測患者術(shù)后的激素水平，且缺乏更長時(shí)間的隨訪，為本研究的不足之處，因此該假設(shè)仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，增加觀察指標(biāo)，延長隨訪時(shí)間去檢驗(yàn)。

本研究經(jīng)單因素及多因素分析后發(fā)現(xiàn)年齡、BMI、高血壓病程及分級為此類患者術(shù)后高血壓療效的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。術(shù)后血壓控制的效果隨著患者的年齡、BMI指數(shù)、高血壓病程及分級的增加而下降。首先，隨著患者年齡的增長，其血壓自我調(diào)節(jié)的功能逐漸下降，全身血管的功能呈衰退性改變，全身阻力小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變、血管壁順應(yīng)性降低，以及血液黏稠度增加和血流速度減慢等，造成了血壓持續(xù)性升高[16]。其次，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)、腎臟排鈉排尿功能障礙、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活、血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、胰島素抵抗和血管重塑等因素可使血壓持續(xù)或反復(fù)升高[17-18]。再次，研究證實(shí)肥胖與高血壓密切相關(guān)，患者BMI越高，高血壓越難以控制[19-20]。肥胖者通過分泌更多的瘦素改變腎鈉通道，刺激腎素-血管緊張素-醛固酮和交感神經(jīng)系統(tǒng)，并與胰島素及促炎因子相互作用，從而導(dǎo)致高血壓的發(fā)生與持續(xù)[21]。肥胖者還存在細(xì)胞的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙，Na+-K+-ATP酶活性降低，Na+-K+泵交換受到抑制，而促進(jìn)Na+-Ca2+交換，造成Ca2+內(nèi)流增加，引起血管收縮，血壓上升[22]。最后，長期的高血壓狀態(tài)可引起全身小動(dòng)脈不可逆轉(zhuǎn)的損害，其損害的程度與高血壓持續(xù)時(shí)間和分級相關(guān)，時(shí)間越長、分級越高，損害越重，術(shù)后血壓控制的效果也就越差[15]。

總之，盡管腎上腺皮質(zhì)無功能占位合并高血壓患者是否手術(shù)治療及手術(shù)的效果仍存在爭議，有待更深入地研究，但隨著腹腔鏡手術(shù)的成熟開展，筆者發(fā)現(xiàn)，手術(shù)能夠改善部分患者的血壓水平，可能對高血壓的治療起到積極的作用。患者的年齡越大、BMI指數(shù)越高、高血壓病程越長、分級越高，其術(shù)后高血壓控制效果可能越差，更容易出現(xiàn)持續(xù)性高血壓，本研究結(jié)果有助于腎上腺皮質(zhì)無功能占位合并高血壓患者手術(shù)治療效果的評估和合理治療方案的選擇。