根治性膀胱切除術(shù)+尿流改道術(shù)安全共識

(中國醫(yī)促會泌尿健康促進分會，中國研究型醫(yī)院學(xué)會泌尿外科學(xué)專業(yè)委員會)

膀胱癌是目前我國泌尿系統(tǒng)最為常見的惡性腫瘤之一，且發(fā)病率呈現(xiàn)逐年快速升高的發(fā)展趨勢[1]，男性患者更為常見，男女發(fā)病率相差約3倍。根據(jù)腫瘤瘤體在膀胱壁的浸潤深度差異，膀胱癌還有肌層浸潤性膀胱癌(muscle-invasive bladder cancer，MIBC)以及非肌層浸潤性膀胱癌(non-muscle-invasive bladder cancer，NMIBC)之分。當(dāng)前普遍認為可將根治性膀胱切除術(shù)(radical cystectomy，RC)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)(pelvic lymph node dissection，PLND)+尿流改道術(shù)(urinary diversion，UD)作為MIBC的標準治療方式。

近年來憑借科技的不斷發(fā)展以及技術(shù)和設(shè)備的改良更新，開放式根治性膀胱切除術(shù)(open radical cystectomy，ORC)已逐漸被取代，并更迭為更具優(yōu)勢的腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)(laparoscopic radical cystectomy，LRC)和機器人輔助腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)(robotic assisted laparoscopic radical cystectomy，RARC)等術(shù)式，手術(shù)相關(guān)死亡率也從初期的30%逐漸降低到5%。手術(shù)時間、圍手術(shù)期創(chuàng)傷和術(shù)后恢復(fù)等方面也隨著各項新技術(shù)的發(fā)展而得到了極大的改善[2-3]。2004年，BALAJI等[4]首次報道了RARC+腹腔內(nèi)尿流改道術(shù)(internal corporeal urinary diversion，ICUD)。然而，基于ICUD對術(shù)者的技術(shù)要求高，且操作難點多，因此國內(nèi)許多醫(yī)療中心在完成RARC后依然習(xí)慣采用腹腔外完成新膀胱制作的尿流改道術(shù)(extra corporeal urinary diversion，ECUD)。

作為MIBC的標準治療方法，RC+UD已得到廣泛應(yīng)用。但是，不規(guī)范的手術(shù)操作依然比較常見，并且手術(shù)創(chuàng)傷也難以避免，這對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生了較大的影響。因此合理選擇和進行RC+UD，對患者的安全及預(yù)后至關(guān)重要。該共識將分別從醫(yī)院條件保障、人員配備、設(shè)備狀況、實施操作以及臨床風(fēng)險事件的管理和控制等方面對RC+UD的標準化提供參考，以促進該技術(shù)的發(fā)展，并進行安全質(zhì)控，使患者受益。

1 醫(yī)院及科室開展RC的條件保障

1.1 醫(yī)院保障安全性RC的開展需要多學(xué)科的合作，在醫(yī)院的支持下建立主導(dǎo)科室在內(nèi)的相對完善的學(xué)科群與合作機制，綜合患者的選擇、診治以及隨訪等進行全方位考慮?；颊邍中g(shù)期的檢查需要檢驗、超聲、放射以及核醫(yī)學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科部門的協(xié)助。此外，還需要配套手術(shù)室、輸血科、麻醉科等，配備設(shè)備安全專家顧問可對術(shù)中所需重要器械的維修、保養(yǎng)及術(shù)中故障緊急處理提供必要保障。重癥監(jiān)護室、放化療中心以及病理科等學(xué)科部門的完善和提升將有助于對患者進行綜合管理和治療。還應(yīng)建立針對RC相關(guān)嚴重并發(fā)癥(直腸損傷、急性腎功能衰竭等)的緊急治療機制(包括緊急咨詢、部門間轉(zhuǎn)移機制等)。

專家共識推薦:建議在病例數(shù)較多的醫(yī)院，由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生開展。此外，除泌尿外科、麻醉科等專業(yè)科室設(shè)置外，還應(yīng)該具備完善的內(nèi)、外科臨床科室，并提倡開展多學(xué)科聯(lián)合診治(multi-disciplinary treatment,MDT)以進一步保障患者圍手術(shù)期安全。

1.2 科室管理在泌尿外科手術(shù)中，RC屬于四級手術(shù)，泌尿外科作為專業(yè)性較強的外科手術(shù)部門，需要建立一個集門診部、病房和外科診查康復(fù)室為一體的綜合醫(yī)療單元，并具備專業(yè)的醫(yī)療隊伍，以便為此類大型手術(shù)提供支持?？剖页蓡T應(yīng)嚴格按照“手術(shù)分類管理系統(tǒng)”進行術(shù)前討論和術(shù)前評估，建立該術(shù)式的標準臨床路徑，并形成完整而規(guī)范的術(shù)前準備、手術(shù)操作、圍手術(shù)期護理以及出院后隨訪等流程，定期開展對手術(shù)的總結(jié)，從錯誤中學(xué)習(xí)，嚴格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，嚴格執(zhí)行手術(shù)安全、標本管理、術(shù)后病情觀察清單等。

1.3 人員配備專業(yè)并且經(jīng)驗豐富的外科、護理、麻醉以及病理醫(yī)師是開展RC的人員基礎(chǔ)。此外，行RC的患者一般病情較重，個人基本情況以及手術(shù)和麻醉的耐受性差異較大，這就要求主刀醫(yī)師有能力依據(jù)患者自身狀況，選擇最佳的手術(shù)方式[5]，并能熟練掌握腹腔及盆底的層次解剖，明確不同手術(shù)方式的適應(yīng)證與禁忌證，以及常見手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和處理原則。與此同時，一支更專業(yè)的護理團隊不僅可以增加圍手術(shù)期的安全性，促進康復(fù)預(yù)后，還可有效減輕患者的心理負擔(dān)[6]。

專家共識推薦:RC的開展需要有豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)師和護士參與，能針對患者自身情況選擇合理的根治性手術(shù)方式和護理方案，還應(yīng)強調(diào)對手術(shù)人員的培訓(xùn)，手術(shù)操作盡可能同質(zhì)化，以保障患者身心健康，提高手術(shù)安全性及康復(fù)預(yù)后。

1.4 設(shè)備器械行RC所需手術(shù)器械同一般開放手術(shù)。此外，如果進行腹腔鏡RC，則另外還需備好腹腔鏡手術(shù)的全套設(shè)備(包括備用設(shè)備)，這些設(shè)備包括：光學(xué)顯像系統(tǒng)、CO2氣腹設(shè)備、電外科手術(shù)系統(tǒng)，以及腹腔鏡手術(shù)操作常規(guī)器械等。光學(xué)顯像系統(tǒng)由腹腔鏡、光源和光路、微型攝像機和轉(zhuǎn)換器、監(jiān)視器、自動冷光源、錄像機等組成。CO2氣腹設(shè)備由氣腹機、彈簧氣腹針(Veress針)、CO2供氣系統(tǒng)和充氣管組成。電外科手術(shù)系統(tǒng)由電凝器和雙極電凝刀等組成。腹腔鏡手術(shù)操作常規(guī)器械則包括超聲刀、Hem-O-lok鉗、無創(chuàng)鉗、持針器、吸引器、剪刀等。條件允許還可配備結(jié)扎速血管閉合系統(tǒng)(Ligasure)或是KLS能量平臺。機器人輔助的腹腔鏡RC可以在一定條件下進行，需要機器人專用的手術(shù)器械。

專家共識推薦:具備開展LRC/RLRC資質(zhì)的醫(yī)院，不僅需要配備完整齊全的手術(shù)器械，同時還需要配備專業(yè)器械安全顧問，以降低器械故障發(fā)生率，進一步保障患者安全和手術(shù)的成功。

1.5 患者的教育及管理行RC的患者需進行全面的術(shù)前評估和密切的術(shù)后監(jiān)測以及個性化的隨訪方案。醫(yī)護人員應(yīng)該盡可能詳細且通俗易懂地告知患者病情發(fā)展情況，并使其理解醫(yī)院的工作制度和工作流程，盡可能幫助患者熟悉和認同治療環(huán)境；加強與患者及其近親屬的交流及溝通，增加醫(yī)患雙方的信任感與親切感，從而堅定患者對后續(xù)手術(shù)治療的信心[7-8]。此外，術(shù)前應(yīng)詳細地告知患者及家屬可供選擇的治療方案、各種治療方案的獲益及潛在風(fēng)險、相關(guān)手術(shù)方案可能出現(xiàn)的圍手術(shù)期并發(fā)癥以及術(shù)后的護理、康復(fù)要點。對高?；蛘吒啐g患者，加強專項護理(臥床排痰、深靜脈血栓的預(yù)防、造瘺口護理等)和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥(各種吻合口瘺、腸梗阻等)的護理，減少圍手術(shù)期不良事件的發(fā)生，提高患者快速康復(fù)的能力，降低患者再入院率。完善隨訪制度，倡導(dǎo)患者及家屬全程參與，通過電話、復(fù)診等方式對患者術(shù)后相關(guān)數(shù)據(jù)進行長期收集。

專家共識推薦:開展個性化教育，加強針對不同患者情況的溝通，不僅可以提高患者對快速康復(fù)方案的依從性，提高泌尿道及腹壁各引流通道的自我保健能力，還可以減少術(shù)后早、晚期并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間。

2 實施操作

2.1 RC術(shù)前的患者評估與選擇

2.1.1患者評估 術(shù)前應(yīng)該充分了解患者的自身情況(生理和心理狀況)，確定其是否合并有其他相關(guān)的基本疾病。積極完善術(shù)前實驗室、影像學(xué)以及重要臟器功能性檢查，對患者可能出現(xiàn)的風(fēng)險、麻醉耐受性和擬行手術(shù)的難度進行預(yù)估，并對患者的生存率、死亡率和圍手術(shù)期并發(fā)癥進行綜合評估[9-11]。對于高齡患者，應(yīng)充分考慮術(shù)后生存時間與患者預(yù)期壽命之間的關(guān)系，對于年齡較小的患者應(yīng)積極治療，盡量延長生存期。對于心臟、肺、腎和其他重要器官功能缺陷導(dǎo)致手術(shù)耐受差的患者，應(yīng)和麻醉科及相關(guān)科室積極溝通，共同擬定診療方案[12]。

專家共識推薦:在確定RC方案之前，應(yīng)全面評估患者情況。了解腫瘤的分期以及有無淋巴轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移，同時進行腫瘤活檢確定膀胱腫瘤的性質(zhì)。若選擇行輸尿管結(jié)直腸吻合術(shù)，術(shù)前還可行鋇劑灌腸、腸鏡及肛門括約肌的功能測定，同時這也有助于排外結(jié)腸腫瘤[13-14]。

2.1.2患者選擇

2.1.2.1手術(shù)適應(yīng)證 ①T2-T4a N0xM0期MIBC及處于T1G3(高級別)期的NMIBC；②治療后反復(fù)復(fù)發(fā)的NMIBC及卡介苗(bacillus calmette-Guerin，BCG)治療無效的原位癌(carcinoma in situ，CIS)；③經(jīng)尿道電切術(shù)(transurethral resection，TUR)和膀胱灌注治療后仍無法控制的膀胱廣泛乳頭狀病變及非尿路上皮癌等。

2.1.2.2手術(shù)禁忌證 ①膀胱癌遠處轉(zhuǎn)移，如侵犯盆壁或腹壁；②體質(zhì)極弱，身體一般情況差，不能耐受較大手術(shù)者，特別是合并心肺等重要臟器嚴重功能障礙的患者；③存在腹腔或盆底既往手術(shù)史，可能造成腹盆腔臟器粘連。需根據(jù)既往手術(shù)情況和術(shù)者經(jīng)驗決定。

專家共識推薦:RC+UD是治療非轉(zhuǎn)移性肌層浸潤性膀胱癌的金標準。高級別腫瘤應(yīng)在3個月內(nèi)完成RC。

2.1.3術(shù)前準備 ①術(shù)前對患者的重要臟器(心、肺、腎、腦等)功能進行綜合評估，及時糾正不良因素；②術(shù)前宣教有助于減輕患者壓力，對選擇造口術(shù)的患者提供造口護理指導(dǎo)，進行骨盆底肌肉康復(fù)訓(xùn)練和腹壓訓(xùn)練有助于選擇原位新膀胱的患者增強術(shù)后控制排尿的能力；③吻合口瘺和感染相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率可因術(shù)前充分的營養(yǎng)支持而減少[15]；④做好腸道準備，增加可能損傷腸管手術(shù)的安全性[10]；⑤廣譜抗生素的術(shù)前預(yù)防性使用，可有效減少術(shù)中感染，但有以下情況時需重復(fù)使用：術(shù)中出血量多(>1 000 mL)或手術(shù)時間過長(>3 h)；⑥術(shù)前給予短效鎮(zhèn)靜劑可有效預(yù)防患者因過度緊張和焦慮引起的血壓升高和心率波動較大，但高齡患者可能出現(xiàn)術(shù)后精神癥狀，應(yīng)慎用；⑦活血類藥物術(shù)前應(yīng)停用，確定好血型并備足血液制品，如紅細胞懸液或新鮮/冰凍血漿，對于既往凝血功能異常的患者，備足血小板同樣十分重要。

專家共識推薦:充分的術(shù)前準備是確保手術(shù)成功和患者預(yù)后的關(guān)鍵因素之一，手術(shù)前應(yīng)充分了解患者的身體和心理狀況，以將其身心調(diào)節(jié)到最佳狀態(tài)，而這也是加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)的關(guān)鍵步驟。

2.2 治療操作

2.2.1新輔助化療或免疫治療 僅接受單純的RC或化學(xué)藥物治療者，約一半會發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[16]。新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy，NAC)或新輔助免疫治療是近年來治療浸潤性膀胱癌的重要研究成果，其具有以下幾點優(yōu)勢：①縮小原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，降低臨床分期，為無手術(shù)條件的患者提供手術(shù)的可能；②能反應(yīng)腫瘤對化療的敏感性，從而為腫瘤復(fù)發(fā)后治療決策制定提供參考；③使腫瘤細胞活力降低，減少術(shù)中轉(zhuǎn)移、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者術(shù)后恢復(fù)；④可以有效地消滅微轉(zhuǎn)移灶，減少術(shù)后遠處轉(zhuǎn)移的可能性。因此，對于T2-4a期患者微轉(zhuǎn)移的控制和生存率的改善，NAC或新輔助免疫治療能起到很好的效果[17-19]。

專家共識推薦:RC術(shù)前進行新輔助化療或新輔助免疫治療，可以提高微轉(zhuǎn)移患者的生存率，對于腫瘤的降期和降級也發(fā)揮一定的作用。我國的一線NAC方案包括①GC方案：吉西他濱1 000～1 200 mg/m2，第1、8天靜脈滴注；順鉑70 mg/m2，第2天靜脈滴注。每3周為1個周期。②改良MVAC強化方案(DD-MVAC)：甲氨蝶呤30 mg/m2，第1天靜脈滴注；長春堿3 mg/m2、阿霉素30 mg/m2、順鉑70 mg/m2，第2天靜脈滴注。每2周重復(fù)。③CMV方案：甲氨蝶呤30 mg/m2、長春堿4 mg/m2，1、8天靜脈滴注；順鉑100 mg/m2，第2天靜脈滴注。每3周為1個周期。化療期間常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用粒細胞集落刺激因子，并且給予充分的水化。NAC后進行RC前應(yīng)復(fù)查血常規(guī)、腎功、肝功能。對于不耐受鉑類化療的患者，可以考慮新輔助免疫治療，但應(yīng)及時評估療效和注意免疫治療特有的不良事件，如有顧慮也可執(zhí)行單純RC+UD。由于新輔助放療會破壞正常的生理解剖結(jié)構(gòu)，并且新輔助放療對延長患者生存期是否有益，目前尚缺乏大樣本的前瞻性研究。因此，不推薦術(shù)前使用新輔助放療。

2.2.2ORC的規(guī)范性和安全性 RC的切除范圍包括輸尿管遠端在內(nèi)的膀胱及周圍脂肪組織。男性患者的切除范圍還包括前列腺和精囊，女性患者則包括子宮、附件及部分陰道前壁。對于存在性功能需求或生育需求的部分患者，有經(jīng)驗的醫(yī)療機構(gòu)可嘗試保留生育功能的RC。目前一般認為標準范圍的PLND已足夠，對于懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，有數(shù)據(jù)證實擴大PLND可以提高淋巴結(jié)陰性和陽性患者的無復(fù)發(fā)生存率，對于閉孔和髂血管水平的淋巴結(jié)冰凍切片陰性者可以不需再行更大范圍清掃，但無論清掃范圍內(nèi)淋巴結(jié)個數(shù)多少，均應(yīng)細致徹底地行淋巴結(jié)清掃[20]。

2.2.3LRC的規(guī)范性和安全性 LRC比ORC具有以下優(yōu)勢：①手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，腹部臟器暴露于空氣的時間短，腸功能恢復(fù)快；②腹腔鏡視野清晰，行盆腔淋巴結(jié)清掃過程中可減少對重要血管、神經(jīng)肌肉以及淋巴結(jié)的損傷，有助于部分性功能和尿控功能的恢復(fù)。對于有條件及有經(jīng)驗的醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)實際情況酌情調(diào)整LRC的適用范圍。

2.2.4RARC規(guī)范化操作及安全性 RARC手術(shù)步驟與ORC相似，在進行原位新膀胱手術(shù)時，若選擇行ECUD，雖然難度較小，但無法反映RARC精細操作和減少臟器牽拉等優(yōu)勢，并且在體外行原位新膀胱操作后重新連接機器人系統(tǒng)會增加手術(shù)時間。因此，隨著時間的推移以及技術(shù)的成熟，ICUD已經(jīng)在各大醫(yī)療機構(gòu)逐步開展[21]。并且有研究表明，與體外操作的尿流改道相比，體內(nèi)尿流改道的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率具有顯著降低的趨勢[22-24]。

專家共識推薦:RARC在我國處于快速發(fā)展階段，達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)具有更加清晰、擴大的視野，同時機械臂擁有較高自由度，有助于完成狹小空間的高難度外科操作，讓外科醫(yī)生手術(shù)更加舒適。并且，其在圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、腫瘤學(xué)和功能結(jié)果均表現(xiàn)出一定優(yōu)勢[25]，對于有條件的醫(yī)學(xué)中心可開展。

2.2.5UD主要的手術(shù)方式

2.2.5.1回腸原位新膀胱術(shù) 在距離回盲部15～20 cm的近端橫斷切取40～50 cm 左右回腸，觀察血運正常后行去管化作M/W形折疊，連續(xù)縫合形成儲尿囊。將雙側(cè)輸尿管末端與儲尿囊進行吻合，縫合關(guān)閉儲尿囊前壁，于儲尿囊最低處做約0.8 cm切口準備與尿道吻合，采用連續(xù)或間斷縫合分別吻合尿道前后壁。除了較為常用的W/M形回腸新膀胱術(shù)，Camey Ⅱ回腸新膀胱術(shù)、Kock回腸新膀胱術(shù)、Studer回腸新膀胱術(shù)、T形改良回腸新膀胱術(shù)和Mainz回腸新膀胱術(shù)等術(shù)式也有應(yīng)用。

2.2.5.2乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù) 取20～25 cm乙狀結(jié)腸，電刀縱行切開折疊成U形的腸管壁使之去管化，相鄰一側(cè)對折緣行縱行縫合，另一側(cè)緣行橫向連續(xù)縫合，制作成新膀胱。應(yīng)用隧道抗反流法將雙側(cè)輸尿管末端吻合于腸片后壁上部。于儲尿囊的最低處切開約指尖大小的開口與尿道吻合。去帶乙狀結(jié)腸新膀胱術(shù)也是理想的選擇之一，其方法為截取一段15～20 cm的乙狀結(jié)腸段，于漿肌層切開深至黏膜下層，將黏膜下層以外的腸壁環(huán)形平滑肌及漿肌層全部剔除，僅保留黏膜和黏膜下層，于腸管兩端保留2～3 cm長的結(jié)腸帶用于和輸尿管做結(jié)腸帶下隧道吻合，腸管中央部保留約2 cm×2 cm結(jié)腸帶以和尿道吻合，需在輸尿管內(nèi)置入輸尿管支架，由腹壁引出。然后縫閉腸管兩端，腸管中部做小切口與尿道吻合。

2.2.5.3回腸膀胱術(shù) 回腸通道術(shù)采用回腸遠端約15 cm帶蒂回腸作為輸出道，遠端應(yīng)距離回盲瓣10～15 cm，兩側(cè)輸尿管分別與回腸近端直接吻合(需抗返流處理，防止管腔狹窄需放入雙J管)，遠端于腹壁造口。輸尿管新膀胱吻合口應(yīng)盡可能置于腹膜外，并將回腸袢固定在盲腸下方。輸尿管吻合方式又可分為Wallace術(shù)、黏膜下隧道法、Bricker術(shù)、Le Duc術(shù)等術(shù)式，其中Bricker術(shù)操作簡單而并發(fā)癥發(fā)生率少，故而應(yīng)用較為廣泛。

2.2.5.4輸尿管皮膚造口術(shù) 膀胱切除術(shù)中進行輸尿管充分游離并保護血運，再進行同側(cè)或雙側(cè)造口。同側(cè)造口在骶前乙狀結(jié)腸系膜后方分離形成一通道，將另一側(cè)輸尿管拉至對側(cè)做端側(cè)吻合或并口乳頭，造口位置常選在腹直肌外側(cè)平髂嵴的位置，常用的乳頭方式為雙V形、Z形帶蒂皮瓣。剔除部分造口皮下脂肪組織，并且減小縫合間隙可起到預(yù)防造口瘺的作用。由于較多患者對側(cè)輸尿管長度不足以拉至另一側(cè)，且輸尿管端側(cè)吻合口狹窄發(fā)生率高，故建議行分側(cè)輸尿管造口，造口位置選擇腹直肌外側(cè)緣相當(dāng)于髂嵴水平，方法與同側(cè)造口相當(dāng)。

專家共識推薦:不同尿流改道方式均有利弊，選取時應(yīng)根據(jù)患者自身情況以及安全性，并結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)驗全面考慮。輸尿管皮膚造口手術(shù)簡單、損傷少、手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快，但患者術(shù)后生活質(zhì)量相對較差。回腸膀胱術(shù)是一經(jīng)典的不可控尿流改道術(shù)，該術(shù)式易于重建、可最大程度減少術(shù)后并發(fā)癥，但是，患者需要佩戴腹壁集尿器并定期更換，手術(shù)后的生活質(zhì)量同樣有限?；啬c/乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)的功能更接近正常排尿，可提高術(shù)后患者的生命質(zhì)量，但術(shù)后并發(fā)癥較多。此外，在ICUD中，回腸原位新膀胱技術(shù)要求高，并且手術(shù)時間相對較長，但ICUD的手術(shù)方式可以讓腸管始終處于腹腔中，減少了暴露在空氣中的時間，也減少了腸管的牽扯和輸尿管的游離，使得血供得到充足保證。對于接受ICUD的女性患者，通過陰道取出手術(shù)標本，避免腹部長切口，這與微創(chuàng)的觀念更加符合[26]。

2.2.6術(shù)后輔助化療 雖然研究表明術(shù)后輔助化療的生存期改善不如新輔助化療，并且尿路上皮癌對單一化療藥物的治療反應(yīng)率低，但是對于未接受新輔助化療的高危病理患者，以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案仍可有效降低腫瘤復(fù)發(fā)率，并提高其無轉(zhuǎn)移生存率，特別是對于單純尿路上皮癌具有確切的療效[27]。術(shù)后輔助化療可在病理分期明確后進行，既可以使低級別或低轉(zhuǎn)移風(fēng)險的患者免于化療，也不會延誤手術(shù)治療的時間。但由于藥物敏感性差異和個體差異的存在，常常導(dǎo)致許多患者的化療療效并不理想。

專家共識推薦:目前我國最常用的臨床一線治療方案是GC(吉西他濱+順鉑)方案：第1天靜脈滴注吉西他濱1 000～1 200 mg/m2，間隔6 d重復(fù)1次，第2天行順鉑70 mg/m2靜脈滴注，間隔2周后開始下一個周期，28 d方案則在第15天增加1次吉西他濱藥物滴注。DD-MVAC(甲氨蝶呤、長春堿、阿霉素、順鉑)方案：首日靜脈滴注甲氨蝶呤30 mg/m2，第2天靜滴長春堿3 mg/m2、阿霉素30 mg/m2、順鉑70 mg/m2，2周重復(fù)1次，由于DD -MVAC具有不良反應(yīng)少、無進展生存率以及化療反應(yīng)率高等優(yōu)勢，已逐步取代傳統(tǒng)MVAC方案。推薦伴有淋巴結(jié)侵犯或者局部轉(zhuǎn)移(pT3～4)的患者在RC術(shù)后行聯(lián)合輔助化療(含順鉑)。對于輔助化療時機的選擇，目前仍需進一步的前瞻性研究。對于化療期間粒細胞抑制明顯的患者，可酌情使用粒系生長因子。此外，體質(zhì)較弱、腎功能差或者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥不能耐受全身化療者不建議行術(shù)后化療。雖然免疫檢查點抑制劑在晚期或轉(zhuǎn)移性膀胱癌的治療中獲得了令人矚目的成績，多項臨床試驗已經(jīng)證實PD -1/PD -L1抑制劑在局部晚期或轉(zhuǎn)移性膀胱癌一、二線治療中的重要地位，但要同時關(guān)注其相關(guān)不良事件的發(fā)生及處理。

2.3 療效評估RC術(shù)后評估和隨訪非常重要，其目的是檢測腫瘤的復(fù)發(fā)和腎功能情況，并為患者的預(yù)后康復(fù)提供醫(yī)學(xué)和心理支持。

2.3.1影像學(xué)檢查 大部分行RC的患者為肌層浸潤性膀胱癌，小部分為非肌層浸潤性膀胱癌，考慮到轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的高發(fā)生率，嚴格的術(shù)后影像學(xué)檢查是有效評估和跟進的重要指標。①接受RC術(shù)的NMIBC患者，在手術(shù)后的第1年至少需要2次CT尿路成像(Computed tomography urography， CTU)或者磁共振尿路成像(Magnetic resonance urography， MRU)，其部位主要是上尿路+腹部/盆腔；在第2至第5年中，每年1次CTU或者MRU(上尿路成像+腹部/盆腔軸向成像)；在第5到10年中，至少每年1次腎臟超聲檢查。②行RC的MIBC患者，要求術(shù)后第1～2年，每3～6個月1次：a.CTU或者MRU(上尿路成像+腹部/盆腔軸向成像)，b.胸部X線或CT，考慮疑似遠處轉(zhuǎn)移時可行PET-CT；第3～5年，每年1次：a.腹部/盆腔CT或核磁共振，b.胸部X線或CT，疑似遠處轉(zhuǎn)移時可行PET-CT；5～10年，每年至少1次腎臟超聲檢查。

專家共識推薦:RC后應(yīng)盡量在同一家醫(yī)療機構(gòu)進行影像學(xué)隨訪，方便觀察并發(fā)癥及預(yù)后情況，減少人為腫瘤復(fù)發(fā)的漏診，為降低放射暴露，隨訪可使用MRI檢查。

2.3.2實驗室檢查 為明確RC術(shù)后患者并發(fā)癥情況以及腎臟和肝臟重要臟器的功能，第1年每3～6個月檢查1次肝腎功能、電解質(zhì)等；第2～5年，每年進行1次維生素B12和生化檢驗，此后每年均需進行1次維生素B12檢查。血細胞的比值也可作為RC術(shù)后預(yù)后指標[28]。

專家共識推薦:患者行RC后應(yīng)盡量在同一家醫(yī)院進行實驗室隨訪，主要包括但不局限于：生化檢驗(肝腎功能、電解質(zhì))、血尿常規(guī)等。

2.3.3尿液檢查 定期尿液檢查可明確有無泌尿道感染，尿液細胞學(xué)檢查在尿液中尋找癌細胞，這對于檢測腫瘤復(fù)發(fā)或原位癌具有重要意義，但應(yīng)注意其敏感性較低。RC后第1～2年，每3～6個月行尿液細胞學(xué)檢查，每6～12個月行尿道沖洗細胞學(xué)檢查。

2.3.4復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移 RC術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致患者死亡的主要因素之一。主要包括局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移，局部復(fù)發(fā)通常發(fā)生在術(shù)后6～18個月內(nèi)，主要分為盆腔復(fù)發(fā)、腹壁復(fù)發(fā)和尿路上皮復(fù)發(fā)，遠處轉(zhuǎn)移主要出現(xiàn)在術(shù)后2年內(nèi)，常發(fā)生在淋巴結(jié)、肺、肝和骨等。其中腫瘤的分期、分級是影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的主要危險因素。

專家共識推薦:應(yīng)根據(jù)患者腫瘤的分期、分級情況進行密切隨訪，并且建立完善的隨訪檔案，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，詳見RC術(shù)后隨訪策略。

表1 NMIBC和MIBC行RC術(shù)后隨訪策略

3 臨床風(fēng)險事件的管理和控制

3.1 RC+UD術(shù)后常見并發(fā)癥及處理對策

3.1.1術(shù)后早期并發(fā)癥診治

3.1.1.1手術(shù)損傷相關(guān)并發(fā)癥 ①術(shù)后出血，主要是由于術(shù)中止血不當(dāng)所致，如果持續(xù)性創(chuàng)面滲血，可予以加壓止血、應(yīng)用止血藥或者輸血，并加強引流，必要時再次手術(shù)探查止血。②性功能及生育功能障礙，由于手術(shù)切除精囊或者損傷盆腔神經(jīng)造成患者勃起障礙和無生育能力，可通過保留部分精囊手術(shù)方式改善患者術(shù)后生育功能，同時術(shù)者應(yīng)掌握熟練的手術(shù)技術(shù)以及相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，避免損傷重要神經(jīng)。

3.1.1.2感染相關(guān)并發(fā)癥 ①傷口感染，加強創(chuàng)傷部位的護理，適當(dāng)增加局部清創(chuàng)換藥的次數(shù)；②肺部感染，RC術(shù)后長期臥床、營養(yǎng)差、免疫能力下降、排痰困難等均可造成患者肺部感染，術(shù)前加強排痰指導(dǎo)與訓(xùn)練，術(shù)后輔助排痰，同時圍手術(shù)期應(yīng)加強患者腸外營養(yǎng)提高抵抗力，對已經(jīng)發(fā)生的感染也應(yīng)完善痰培養(yǎng)，合理使用抗生素積極抗感染；③尿路感染，依據(jù)尿液培養(yǎng)結(jié)果及時更換敏感抗生素進行治療；④膿毒血癥，全身任何部位的感染未得到及時有效控制時，均可加重造成膿毒血癥，感染發(fā)生后應(yīng)積極全面尋找感染部位或感染源，強化抗生素治療。

專家共識推薦:RC+UD是不潔傷口，當(dāng)合并任何部位感染時，均應(yīng)做相應(yīng)的病原學(xué)檢查，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果，選取敏感的抗生素加強抗感染治療。

3.1.1.3吻合口相關(guān)并發(fā)癥 ①腸瘺：腸吻合失敗、吻合口處腸壁血運差、長時間手術(shù)刺激腸管、術(shù)后過早飲食、發(fā)生腸梗阻、合并糖尿病、營養(yǎng)不良等原因均可造成腸瘺。堅持腸吻合原則，保證腸道血供充足。避免術(shù)后過早飲食，保證術(shù)后腸外營養(yǎng)支持。早期發(fā)現(xiàn)，及時行手術(shù)修補，癥狀輕的患者可采用引流和抗感染等保守治療的方法。②尿瘺：泌尿道各吻合口均可能發(fā)生，包括新膀胱直腸瘺、新膀胱陰道瘺、新膀胱腹腔瘺等，尿瘺的發(fā)生可能是由于吻合技術(shù)欠缺、持續(xù)高壓膀胱沖洗、術(shù)后引流不暢、新膀胱出口或黏液梗阻、新膀胱高壓、感染、吻合口延遲愈合以及身體的營養(yǎng)狀況不佳等引起。預(yù)防措施包括：①避免腸黏液分泌堵塞：腸黏液分泌在術(shù)后1周達到高峰，通常導(dǎo)致尿管發(fā)生堵塞，尿管堵塞后儲尿囊壓力持續(xù)增加并最終引起尿瘺，應(yīng)定時觀察尿液引流并用碳酸氫鈉洗滌，以減少腸黏液分泌。②改善患者的營養(yǎng)狀況：手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)和圍手術(shù)期長時間禁食導(dǎo)致的患者抵抗力下降均可造成傷口感染和腫脹。需要禁食患者，應(yīng)保證充足的靜脈輸注營養(yǎng)治療，必要時輸注人血白蛋白，減輕吻合口水腫。③保持引流管通暢：尿液外排需要引流管保障，同時防止引流管外力掙脫，用碘伏常規(guī)消毒瘺口周邊，避免逆行感染的發(fā)生[29]。④術(shù)中可適當(dāng)減小縫合間距，并保持吻合口良好的血供。⑤乙狀結(jié)腸U形去管化新膀胱推薦使用直線切割吻合器，幾乎可以避免新膀胱尿瘺。

3.1.1.4胃腸道并發(fā)癥 以腸梗阻較為常見，并且多見麻痹性腸梗阻，少數(shù)為機械性腸梗阻，主要由于腸吻合口狹窄、輸尿管與新膀胱之間形成內(nèi)疝、手術(shù)時間長、術(shù)中刺激及術(shù)后護理不當(dāng)?shù)纫蛩匾?。預(yù)防措施包括：①減少手術(shù)過程中對腸道的機械性刺激、并盡可能恢復(fù)腹部器官的生理位置；②盡量關(guān)閉腹膜以防止內(nèi)疝的發(fā)生，并在手術(shù)中使用抗粘連的生物制劑；③輸尿管下段盡可能置于腹膜外，避免輸尿管與新膀胱之間形成較大縫隙；④減少圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物的用量；⑤積極糾正低蛋白血癥，維持鉀、鈉等電解質(zhì)的穩(wěn)態(tài)平衡；⑥鼓勵患者咀嚼鍛煉、盡早下床活動。對于已發(fā)生的腸梗阻應(yīng)禁食并行胃腸減壓，低位腸梗阻可以通過腸鏡置管處理。經(jīng)保守治療無效的腸梗阻，應(yīng)盡早行腹腔探查診治病因。

3.1.1.5其余早期少見并發(fā)癥 ①深靜脈血栓:其最嚴重的危害是栓子脫落后造成肺動脈栓塞，高齡患者，再加術(shù)后長期臥床，更加容易導(dǎo)致血栓形成。預(yù)防措施包括：必要的血栓知識宣教，勤翻身、咳嗽動作或深呼吸、盡早下床活動；可適當(dāng)抬高患肢，或穿戴彈力襪；圍手術(shù)期適當(dāng)補液擴容，降低血液黏度；養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，戒煙、戒酒，控制血脂、血糖。②心肺腦功能相關(guān)并發(fā)癥：主要有急性心衰和呼吸衰竭、低血壓休克、肺部感染、神智改變、精神異常等，其與麻醉和手術(shù)相關(guān)性較大，加強圍手術(shù)期巡視，如發(fā)生嚴重心肺腦并發(fā)癥，應(yīng)及時處理并請相關(guān)科室會診協(xié)助診治。

3.1.2術(shù)后遠期并發(fā)癥診治

3.1.2.1腎功能損害 常見原因有：①腎積水，泌尿道吻合口狹窄、新膀胱結(jié)石、尿液反流、腫瘤復(fù)發(fā)均可造成腎積水，嚴重雙側(cè)腎積水可加重腎功能損傷。預(yù)防措施包括：選擇合適的吻合方式；保證新膀胱血供；對于短段狹窄可采用順行或逆行置管方法緩解腎積水，內(nèi)鏡下球囊擴張或激光切開狹窄段；對于長段狹窄采用開放或腹腔鏡手術(shù)切除狹窄+輸尿管再植。②血容量不足，術(shù)中和術(shù)后血容量不足均可造成急性腎功能損傷，應(yīng)及時補充血容量，并在術(shù)后加強補液，密切監(jiān)測患者術(shù)后引流尿液和肌酐、尿素氮等腎功能指標。

3.1.2.2結(jié)石形成 常見原因有尿路感染、腸道吸收異常導(dǎo)致的草酸鹽腎病、新膀胱重吸收尿液溶質(zhì)、吻合釘?shù)犬愇?、吻合技術(shù)差。預(yù)防措施包括：①保證足夠的新膀胱容量；②保證尿液排出通暢；③預(yù)防和及時治療尿路感染；④盡早去除梗阻因素；⑤保證每日水?dāng)z入量；⑥定期膀胱鏡復(fù)查。對于此類患者應(yīng)定期復(fù)查，及時采用適合的方式治療已發(fā)生的結(jié)石。

3.1.2.3尿失禁 常見原因有：①最大尿道閉合壓下降，有效控尿長度縮短造成壓力性尿失禁；②尿道內(nèi)括約肌功能喪失造成夜間漏尿；③腸道的不可控性收縮波(節(jié)律性收縮、收縮力強、對刺激敏感、收縮波具有方向性)造成急迫性尿失禁等。預(yù)防措施包括：①術(shù)中充分有效地保護外括約肌、盆底肌及韌帶等控尿結(jié)構(gòu)，盡量保留殘余尿道；②腸管去管化或去帶，去除腸段的定向收縮或減弱其收縮；③選取足夠長的腸段制作新膀胱；④控尿能力的訓(xùn)練并養(yǎng)成定時排尿的習(xí)慣。

3.1.2.4新膀胱黏液梗阻 腸代膀胱持續(xù)性分泌黏液，于術(shù)后7 d左右達到高峰，黏液堵塞導(dǎo)致尿管引流不暢，儲尿囊壓力持續(xù)性增加最終發(fā)生尿瘺，應(yīng)定時觀察尿液引流并采用碳酸氫鈉洗滌，以減少腸黏液分泌，因乙狀結(jié)腸分泌量較回腸少，對于有條件的患者可選取乙狀結(jié)腸代新膀胱。

專家共識推薦:RC+UD在泌尿外科手術(shù)中屬于手術(shù)時間長、住院時間長、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高、再次住院率高的手術(shù)，術(shù)中操作和術(shù)后護理不當(dāng)可引起出血、無尿、腸梗阻、腸和淋巴管瘺以及性功能障礙等，這不僅會延遲傷口愈合，嚴重影響患者的預(yù)后，延長住院時間，還會加重患者的個人和社會負擔(dān)。因此，嚴格的手術(shù)適應(yīng)證、規(guī)范且同質(zhì)化的手術(shù)操作、不斷改進和提高的手術(shù)技巧、加強圍手術(shù)期護理和患者的溝通、增強患者信心和醫(yī)療依從性，才能在各個方面提高手術(shù)安全度，并以此減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。

4 小 結(jié)

膀胱癌的發(fā)病率在人口老年化和環(huán)境轉(zhuǎn)變中逐年增加。同時，由于膀胱癌的高復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率，保留膀胱的治療效果仍不能令人滿意。因此，根治性膀胱切除術(shù)和尿流改道術(shù)仍是目前非轉(zhuǎn)移性MIBC的首選治療方案。RC的開展需要多學(xué)科保障和專業(yè)的醫(yī)護團隊，并且配備完整、專業(yè)的手術(shù)器械。標準化的術(shù)前檢查和評估，充分的術(shù)前溝通，嚴格的手術(shù)操作規(guī)范和成熟的手術(shù)技術(shù)是成功進行RC手術(shù)的關(guān)鍵。隨著腹腔鏡和機器人輔助技術(shù)的開展，精細手術(shù)大大減少了并發(fā)癥的發(fā)生，加快了RC手術(shù)預(yù)后并提高生活質(zhì)量，同時各項輔助治療的發(fā)展，也更好地延長了無轉(zhuǎn)移生存期，減少了住院時間和再入院率。盡管如此，今后我們?nèi)皂殞@一技術(shù)進行更加嚴格的規(guī)范化及安全控制，這樣才能使更多患者獲益。

編輯與執(zhí)筆專家(按姓氏拼音排序)

丁明霞 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科

李海皓 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科

王海峰 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科

王劍松 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科

邢念增 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院泌尿外科

顏汝平 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科

審稿與討論專家(按姓氏拼音排序)

陳志文 陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科

程繼文 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科

孔垂?jié)?中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科

劉春曉 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院泌尿外科

劉久敏 廣東省人民醫(yī)院泌尿外科

羅光恒 貴州省人民醫(yī)院泌尿外科

齊 琳 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院泌尿外科

盛 璐 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院泌尿外科

田 野 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院泌尿外科

魏 強 四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科

肖明朝 重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科

鄭軍華 上海市第一人民醫(yī)院泌尿外科