胃腸道間質(zhì)瘤診療進(jìn)展

陳天文， 王利利， 劉牧林

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胃腸外科， 安徽 蚌埠233004）

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST） 是最常見的胃腸、 腸系膜、 網(wǎng)膜和腹膜間質(zhì)性腫瘤， 起源于胃腸道的Cajal 細(xì)胞， 免疫組化顯示酪氨酸激酶受體KIT 蛋白（CD117 抗原） 幾乎普遍表達(dá)［1］。 胃腸道原發(fā)腫瘤中僅有1%為GIST， 年發(fā)病率約為1.5／10 萬［2-3］。 來自美國(guó)的一項(xiàng)研究報(bào)告了診斷的中位年齡為64 歲［4］。 GIST主要發(fā)生部位為胃（60%～70%） 和小腸（20%～25%）， 其次為十二指腸 （4% ～5%）、 結(jié)直腸（4%）、 食管（1%） 等部位［5］。 常見的臨床表現(xiàn)為消化道出血、 腹部可觸及腫塊及腹部不適或疼痛［6］。 但有相當(dāng)比例的GIST 是在調(diào)查過程中因其他原因偶然發(fā)現(xiàn)的。 因此， GIST 的發(fā)生率可能高于報(bào)道。 在其腫瘤分子發(fā)生機(jī)制中， KIT 或血小板衍生生長(zhǎng)因子受體α （platelet derived growth factor receptor alpha， PDGFRA） 基因的功能突變與GIST密切相關(guān)， 而酪氨酸激酶抑制劑（TKIs） 可以通過抑制相關(guān)信號(hào)通路來治療GIST［7］。 其中， 約10%～15%的GIST 患者無KIT 和PDGFRA 基因突變， 稱為野生型GIST， 主要見于青年及兒童。

1 GIST 發(fā)病機(jī)制

1983 年， Mazur 等［8］通過回顧性研究以往的消化道間葉腫瘤， 發(fā)現(xiàn)是一種無平滑肌分化和神經(jīng)源性分化的起源不明的胃腸道梭形細(xì)胞腫瘤，首次將其命名為GIST。 隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，1998 年， Kindblon 等［9］研究結(jié)果顯示， GIST 與胃腸道Cajal 細(xì)胞具有相似的KIT 基因、 CD117、CD34 陽(yáng)性表達(dá)。 同年日本學(xué)者Hirota 等［10］發(fā)現(xiàn)大部分GIST 存在KIT 原癌基因功能突變， 其編碼的KIT 蛋白（CD117） 組織高表達(dá)， 并指出在腫瘤的發(fā)生和增殖過程中， 這種獲得性功能基因突變起到關(guān)鍵性作用。 這一歷史性發(fā)現(xiàn)， 跨越式的推進(jìn)了GIST 基礎(chǔ)研究和臨床診治的進(jìn)程。

目前認(rèn)為GIST 的發(fā)病與獲得性功能基因突變相關(guān)， 80%～85%由原癌基因KIT 突變， 5%～10%由PDGFRA 基因突變。 約10%～15%的GIST 患者無KIT 和PDGFRA 基因突變， 稱為野生型GIST，其發(fā)病機(jī)制主要包括以下幾種： BRAF 基因突變型、 SDH （琥珀酸脫氫酶） 缺陷型、 NF1 （1 型神經(jīng)纖維 瘤?。?基因型、 ETV1 基因 突 變等［11］。GIST 其中KIT 突變最常見于11 號(hào)外顯子（66%～71%）， 其次是9 號(hào)外顯子（10%～13%）， 罕見位于13、 14、 17 號(hào)外顯子； PDGFRA 基因突變最常見于18 號(hào)外顯子（5%～6%）， 少部分位于12、 14外顯子［12-13］。 近年來發(fā)現(xiàn)一個(gè)新的特異性標(biāo)志物DOG-1， 為C 蛋白激酶， 在95%的GIST 中免疫組化染色陽(yáng)性［14］。 由于DOG-1的敏感性和特異性均比較好， 在GIST 的診斷及鑒別診斷中， 以DOG-1為代表的免疫蛋白陽(yáng)性表達(dá)具有決定性的作用［15］。

2 GIST 惡性傾向評(píng)估

GIST 是消化道最常見的間葉源性腫瘤， 在臨床表現(xiàn)和生物學(xué)行為上可以從良性發(fā)展至惡性，GIST 的危險(xiǎn)度分級(jí)評(píng)估對(duì)患者的預(yù)后、 診治、 提高患者生活質(zhì)量及延長(zhǎng)生存期至關(guān)重要。 參照改良后2008 版的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院 （NIH） 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［16］（表1） 以及2013 版中國(guó)胃腸道間質(zhì)瘤病理診斷共識(shí)［17］， 根據(jù)腫瘤大小以及位置、 核分裂象數(shù)及瘤體是否破裂， 將腫瘤分為極低危、 低危、中危、 高危4 組。

3 GIST 的診斷

3.1 螺旋CT 多層螺旋CT 在診斷GIST 以及鑒別腫瘤良惡性方面比傳統(tǒng)的X 線造影更加便捷［18］。 螺旋CT 檢查可明確腫瘤位置、 腫瘤直徑、組織密度、 有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 為GIST 危險(xiǎn)度分級(jí)、 制定診治方案、 預(yù)后評(píng)估提供依據(jù)［18］。 CT 還具有簡(jiǎn)便、 高效、 安全無損傷等優(yōu)點(diǎn)。 Vasconcelos等［19］對(duì)111 例小腸GIST 進(jìn)行了增強(qiáng)CT 檢查， 發(fā)現(xiàn)腫瘤的生長(zhǎng)主要是外生的、 管腔內(nèi)的和混合的，中等程度的不均勻增強(qiáng)， （3.5±2.4） cm 為低到中等危險(xiǎn)度， （7.5±4.9） cm 為高危險(xiǎn)度， （9.2±7.6） cm 為惡性； 腫瘤邊界不規(guī)則 （OR ＝5.8，95%CI： 1.49～20.69， P ＝0.011） 與GIST 的惡性程度相關(guān)。

表1 GIST 危險(xiǎn)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（NIH）［16］

3.2 PET-CT PET-CT 是當(dāng)今最先進(jìn)的影像成像技術(shù)， 對(duì)GIST 診斷有著極高的敏感性， 通過分析最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUVmax） 亦可判斷GIST 的侵襲危險(xiǎn)性， 在腫瘤的分期及早期療效評(píng)估中優(yōu)勢(shì)明顯， 在臨床診療過程中被廣泛認(rèn)可， 并被寫入美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò) （NCCN） 指南2018版［20］。 李生栩等［21］對(duì)31 例GIST 的PET-CT 檢查結(jié)果提示， 在SUVmax 閾值為3.75， 其診斷惡性GIST 的特異度和敏感度分別為100%和84.6%。但PET-CT 費(fèi)用較高， 不推薦作為常規(guī)的檢查手段。

3.3 腹部超聲 腹部超聲可以從不同角度實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察腫瘤的大小和組織形態(tài)， 可觀測(cè)腫瘤組織血供以及與周圍臟器的聯(lián)系， 具有便捷無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)， 對(duì)評(píng)估GIST 危險(xiǎn)度分級(jí)亦有一定程度的參考價(jià)值， 較大的腫瘤、 粗糙的表面、 不均勻的紋理回聲、 液化壞死和鈣化通常表明存在高浸潤(rùn)的風(fēng)險(xiǎn)［22］。 但是腹部超聲容易受到胃腸道氣體的干擾，與超聲員的操作水平和臨床經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)， 因此很難做出準(zhǔn)確的診斷。

3.4 超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasound， EUS ） EUS 檢查可反映出黏膜下病變的腫瘤大小、 腫瘤壁層的來源、 血供、 回聲以及腫瘤邊緣形態(tài)等，對(duì)黏膜下隆起性病變?cè)\斷符合率可達(dá)98.21%［23］。EUS 還可以評(píng)估胃間質(zhì)瘤的侵襲危險(xiǎn)性， 一定程度上可指導(dǎo)臨床治療方案［24］。 Kim 等［25］對(duì)胃間質(zhì)瘤內(nèi)鏡超聲圖像亮度值和異質(zhì)性的數(shù)字定量分析，其診斷胃間質(zhì)腫瘤的敏感性（94.0%） 和特異性（80%）， 可以幫助將胃間質(zhì)腫瘤與其他間質(zhì)腫瘤區(qū)分開。 Yamashita 等［26］報(bào)道， 應(yīng)用造影增強(qiáng)超聲內(nèi)鏡（CE-EUS） 來評(píng)估GIST 內(nèi)新生大血管的侵襲危險(xiǎn)性， 提示這些血管與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF） 表達(dá)及高度侵襲危險(xiǎn)性相關(guān)。

3.5 超聲內(nèi)鏡下細(xì)針穿刺活檢（EUS-guided fine-needle aspiration， EUS-FNA ） EUS-FNA 是對(duì)黏膜下腫瘤組織取樣的最可靠方法， 可取出一定量的活檢組織， 提供給免疫組織化學(xué)診斷。 Sekine等［27］研究發(fā)現(xiàn)， EUS-FNA 對(duì)診斷GIST＜20 mm 的敏感性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為81.3%和100%。 隨著腫瘤直徑的減小， EUS-FNA 的診斷率也逐漸下降， 小于1 cm 的黏膜下腫瘤的診斷存在桎梏。 新開發(fā)的前瞻性和彎曲線性陣列回波內(nèi)窺鏡［28］及鉆針［29］有望改善GIST 的診斷率。 其不足之處是取材較少， 無法計(jì)算有絲分裂數(shù)以評(píng)估GIST 惡性傾向。 也有部分專家表示對(duì)于可完整切除的GIST，不推薦常規(guī)活檢， 以免腫瘤播散。

3.6 超聲內(nèi)鏡下中心穿刺活檢（EUS-guided core needle biopsy， EUS-CNB） EUS-CNB 是用一根帶芯細(xì)針穿刺活檢獲得整塊組織， 而非EUS-FNA獲取的一簇細(xì)胞， 可獲得更多的組織供免疫組化染色和計(jì)算有絲核分裂數(shù)以評(píng)估危險(xiǎn)度， 其診斷的準(zhǔn)確度高于EUS-FNA。 然而， 一項(xiàng)對(duì)17 項(xiàng)研究的Meta 分析顯示， EUS-CNB 和EUS-FNA 在GIST診斷率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［30］。

3.7 病理及免疫學(xué)診斷 GIST 的診斷取決于組織病理學(xué)和免疫組織化學(xué)。 病理類型分為梭形細(xì)胞類型、 上皮樣細(xì)胞類型和混合細(xì)胞類型（梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞類型混合）， 其中梭形細(xì)胞類型是最常見的［31］。 免疫組織化學(xué)檢測(cè)指標(biāo)包括酪氨酸激酶受體CD117 （94% ～98%）、 C 蛋白激酶DOG-1 （80% ～90%）、 造血干細(xì)胞抗原CD34 的陽(yáng)性表達(dá)。 其中CD117 是GIST 最重要的免疫組織化學(xué)檢測(cè)指標(biāo)， 有良好的敏感性和特異性， 而在腹腔其他腫瘤中此蛋白很少表達(dá)［32］。

4 治療方法

4.1 手術(shù)治療 根治性手術(shù)切除是治療GIST 的首選方案。 對(duì)于腫瘤直徑＜2 cm 的無癥狀小間質(zhì)瘤， 2018 版NCCN 指南建議可暫不手術(shù)， EUS 隨訪觀察， 并未限制隨訪周期［33］。 若EUS 檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤邊界不規(guī)則、 囊性、 潰瘍型及異質(zhì)性等高危因素， 即使腫瘤直徑＜2 cm， 也應(yīng)考慮手術(shù)； 當(dāng)GIST 腫瘤直徑＞2 cm 時(shí)， 則必須進(jìn)行手術(shù)治療［33］。 中國(guó)胃腸道間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)（2017 年版） 指出， 生長(zhǎng)于胃以外的GIST， 由于惡性程度較高， 一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)考慮手術(shù)切除［34］。 手術(shù)治療的原則是R0 切除（切緣無腫瘤細(xì)胞） 和保留器官功能， 同時(shí)應(yīng)避免術(shù)中腫瘤破裂， 以免播散轉(zhuǎn)移，腫瘤是否完全切除以及手術(shù)過程中腫瘤是否破裂與患者的預(yù)后密切相關(guān)［34］。 如果考慮保留器官功能及提高術(shù)后生活質(zhì)量等， 則R1 切除是可行的（切緣有腫瘤細(xì)胞）， 對(duì)于此種情況， 目前的共識(shí)支持在手術(shù)后進(jìn)行分子靶向藥物治療， 并且一般不主張進(jìn)行額外的手術(shù)［34］。 有研究表明， GIST 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相對(duì)較少， 一般不建議全身淋巴結(jié)清掃，但在SDH 缺陷型GIST 中， 必須切除可疑的腫大淋巴結(jié)［35］。 也有部分學(xué)者認(rèn)為＜2 cm 的GIST 具有較高有絲分裂數(shù)， 且患者的隨訪依從性差， 腫瘤在隨訪期間會(huì)迅速增加， 具有較高的惡性風(fēng)險(xiǎn)［36］。

由于GIST 有破裂后擴(kuò)散的可能， 不建議對(duì)較大的腫瘤進(jìn)行腹腔鏡切除， NCCN 指南認(rèn)為， 對(duì)于腫瘤直徑≤5 cm 的GIST 可實(shí)施腹腔鏡切除， 但對(duì)腫瘤直徑＞5 cm 的GIST 進(jìn)行腹腔鏡切除， 其安全性尚不明確［33］。 Pelletier 等［37］和Piessen 等［38］研究表明， 腹腔鏡下行GIST 切除與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比， 患者在術(shù)后疼痛、 平均住院時(shí)間、 胃腸功能恢復(fù)、 手術(shù)有效性及安全性等方面具有一定優(yōu)勢(shì)。也有學(xué)者分析了＞5 cm 的GIST 行腹腔鏡切除也是安全可行的［39］。

4.2 內(nèi)鏡下治療 GIST 具有潛在的惡性， 腫瘤的根治性切除是最重要和有效的治療方法。 內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)展和廣泛普及以及普通人群普查認(rèn)識(shí)的提高， 為GIST 的早期發(fā)現(xiàn)提供了可能， 為徹底切除腫瘤提供了機(jī)會(huì)。 內(nèi)窺鏡微創(chuàng)切除術(shù)具有減少創(chuàng)傷， 減少術(shù)中失血量， 減少手術(shù)時(shí)間和縮短住院時(shí)間方面等優(yōu)勢(shì)， 并且不會(huì)增加圍手術(shù)期并發(fā)癥。 因此， 內(nèi)窺鏡手術(shù)被廣泛用于切除GIST，尤其是小的胃間質(zhì)瘤。 現(xiàn)有的內(nèi)窺鏡方法包括內(nèi)窺鏡皮下結(jié)扎術(shù)（EBL）、 內(nèi)窺鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection， ESD）、 內(nèi)窺鏡全層切除術(shù) （endoscopic full-thickness resection，EFTR）、 內(nèi)窺鏡黏膜下隧道切除術(shù)（submucosal tunneling endoscopic resection， STER） 以及腹腔鏡和內(nèi)窺鏡聯(lián)合輔助手術(shù) （laparoscopic and endoscopic cooperative surgery， LECS）。

4.2.1 EBL EBL 首先用于治療食道靜脈曲張，隨后用于治療淺表性胃腸道疾病。 EBL 手術(shù)方式是將腫瘤吸入透明帽內(nèi)， 并在基底周圍釋放皮圈套扎， 之后瘤體便會(huì)由于缺血、 壞死而自行脫落。Sun 等［40］進(jìn)行了針對(duì)GIST 的EBL 的首次可行性和安全性研究， 結(jié)果表明96.6%的患者已完全切除腫瘤， 并發(fā)癥發(fā)生率3.4%和復(fù)發(fā)率3.4%均較低，建議EBL 可以應(yīng)用在＜1.2 cm 并且核分裂象數(shù)＜5個(gè)／50 HPF 的間質(zhì)瘤中。 Meng 等［41］對(duì)EBL 與腹腔鏡切除術(shù)治療＜1.5 cm 的胃間質(zhì)瘤比較表明， EBL雖然具有手術(shù)時(shí)間短、 住院費(fèi)用低、 住院時(shí)間短等短期優(yōu)勢(shì)， 但復(fù)發(fā)率較高。

4.2.2 ESD ESD 已經(jīng)廣泛用于黏膜下腫瘤的治療［42］， 主要適應(yīng)證為： 腫瘤直徑＜2 cm； 輔助檢查提示腫瘤質(zhì)地均勻， 與周圍組織邊界清晰， 無消化道浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移的跡象； 超聲內(nèi)窺鏡檢查可清楚顯示胃間質(zhì)瘤后有完整的漿膜層［43］。 Li 等［44］研究結(jié)果顯示， 對(duì)賁門附近黏膜下腫瘤在ESD 治療下，R0 切除率為90.2%， 平均隨訪時(shí)間為 （26.7±18.4） 個(gè)月， 沒有腫瘤復(fù)發(fā)和狹窄， 表明ESD 在切除賁門附近的黏膜下腫瘤的安全性及有效性值得肯定。

4.2.3 EFTR 對(duì)于固有肌層深層的病變， ESD 無法將腫瘤完整切除， EFTR 將腫瘤連同消化道管壁整層切除。 EFTR 伴有主動(dòng)活動(dòng)性穿孔和壁間缺損， 對(duì)該手術(shù)， 正確地閉合人工穿孔是很重要的一環(huán)［45］。 Shi 等［46］應(yīng)用EFTR 成功切除68 例固有肌層胃間質(zhì)瘤， 總切除率為100%， 平均病灶大小為2.6 cm （2.0～3.5 cm）， 術(shù)后出現(xiàn)1 例Mallory-Weiss 綜合征和1 例遲發(fā)性出血。

4.2.4 STER STER 是指通過內(nèi)窺鏡及相關(guān)附件在消化道黏膜下層建立一空間通道， 并通過該通道進(jìn)行固有肌層腫瘤切除術(shù)。 與其他內(nèi)窺鏡方法相比， STER 具有保持黏膜完整性， 傷口小， 愈合快， 視野清楚， 減少胸膜和腹部感染風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)。Ye 等［47］采用STER 成功切除19 例來源于胃固有肌層的GIST， R0 切除率為100%， 平均隨訪8 個(gè)月， 無腫瘤復(fù)發(fā)， 證實(shí)STER 對(duì)治療直徑≤3 cm的固有肌層GIST 安全性及可行性。 STER 的并發(fā)癥主要是氣體相關(guān)的并發(fā)癥， 穿孔出血和胸腔積液等。 一項(xiàng)涉及290 個(gè)樣本的臨床研究顯示， 在較高的并發(fā)癥總發(fā)生率（23.4%） 中只有10.0%的并發(fā)癥需要治療干預(yù)［48］。

4.2.5 LECS LECS 與單一腹腔鏡治療相比較，具有手術(shù)時(shí)間較短， 定位精準(zhǔn)， 可保留更多正常組織， 并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)。 Balde 等［49］發(fā)現(xiàn)，與ESD 相比， LECS 的術(shù)中并發(fā)癥和術(shù)中出血發(fā)生率更低， 在57.9 （平均28.9） 個(gè)月的隨訪中， 2組的復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （分別為0.0 和6.7%， P ＝0.256 ）。 另外， Ojima 等［50］也發(fā)現(xiàn)，與內(nèi)鏡胃內(nèi)手術(shù)相比， LECS 具有更低的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率， 且患者更早恢復(fù)流質(zhì)飲食。

4.3 藥物治療

4.3.1 分子靶向藥物治療 伊馬替尼是KIT 和PDGFRA 的分子靶向抑制劑， 可以選擇性抑制酪氨酸激酶的活性， 從而阻斷細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)并誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡， 在GIST 治療中取得了良好的療效。 NCCN 及ESMO （歐洲腫瘤內(nèi)科協(xié)會(huì)） GIST診療指南推薦伊馬替尼（400 mg／d） 作為局部進(jìn)展期、 復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移性GIST 治療的一線標(biāo)準(zhǔn)治療方案［51］。 建議進(jìn)行基因檢測(cè)以排除對(duì)伊馬替尼治療有抵抗的基因型（例如PDGFRA 外顯子18 D842V突變的GIST 和與NF1 相關(guān)的GIST）。 具有KIT 外顯子9 突變的患者， 在患者能耐受的情況下， 推薦伊馬替尼的初始劑量為800 mg／d［18，51］。

伊馬替尼耐藥性： 可分為原發(fā)性和繼發(fā)性耐藥。 原發(fā)性耐藥可能與KIT 基因外顯子9 突變，野生型基因和PDGFRA 外顯子18 D842V 突變有關(guān)。 繼發(fā)性耐藥的原因可能是KIT 或PDGFRA 基因的二次突變， 這是伊馬替尼治療失敗的最常見原因。 當(dāng)發(fā)生耐藥性或疾病進(jìn)展時(shí)， 治療劑量可增加至600 mg／d， 最高可達(dá)800 mg／d［18，51］。 那些在增加劑量后仍進(jìn)展或不能耐受伊馬替尼的人可以改用二線分子靶向藥物舒尼替尼， 其抑制KIT、PDGFRα 和PDGFRβ 的活性， 阻斷VEGFR （血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體） 和Flt3 （Fms 相關(guān)的酪氨酸激酶3 受體）［52］。 舒尼替尼可使晚期GIST 患者獲益， 其中位無進(jìn)展生存期達(dá)8 個(gè)月， 并使KIT 外顯子9 突變型及野生型GIST 患者明顯受益［18］。 推薦行4／2 給藥方案（連續(xù)口服37.5 mg／d， 或者50 mg／d， 連用4 周， 休息2 周）。 對(duì)一線和二線藥物均耐藥的GIST 患者可以使用三線藥物從中獲益，例如瑞伐非尼、 氟馬替尼或帕唑帕尼［18，51-52］。

4.3.2 免疫治療 目前還有針對(duì)GIST 的免疫治療， 如IFN-α 聯(lián)合伊馬替尼、 抗KIT 單克隆抗體、抗KIT 抗原的專門設(shè)計(jì)T 細(xì)胞（designer T cell，dTc）、 阻斷細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4（cytotoxic T lymphocyte-associated protein 4， CTLA-4）、 PD1／PD-L1 阻斷、 半乳凝素9 （galectin9）及其受體T 細(xì)胞免疫球蛋白黏蛋白3 （T cell immunoglobulin and mucin protein 3， Tim3） 即Tim3／galectin9 通路阻斷等在動(dòng)物模型中取得了不錯(cuò)的臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果， 這些免疫治療具有良好的發(fā)展前景， 為GIST 耐藥問題開辟了新思路［53-55］。

5 小結(jié)與展望

多學(xué)科協(xié)作的綜合治療對(duì)GIST 患者尤為重要， 早期診斷和早期完整手術(shù)切除配合分子靶向藥物是其最佳治療方法。 隨著腹腔鏡和內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展， 微創(chuàng)治療為GIST 患者提供了更多的思路。 在制定個(gè)性化治療方案以及預(yù)測(cè)GIST 分子靶向治療的療效和預(yù)后方面， 基因檢測(cè)的作用越來越重要。 其耐藥機(jī)制有待進(jìn)一步探索， 并應(yīng)加快新藥的研發(fā)。 相信在不久的以后可以有更精湛的醫(yī)療技術(shù)及新型靶向藥物以改善GIST 患者的預(yù)后。