以癥狀管理理論為基礎(chǔ)的強(qiáng)化護(hù)理服務(wù)對(duì)結(jié)直腸癌患者根治術(shù)后的康復(fù)效果研究

朱慧秀

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腸胃外科， 安徽 蚌埠233000）

結(jié)直腸癌是常見的胃腸道惡性腫瘤， 分布廣泛， 尤其是在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的國家和地區(qū)發(fā)病率較高［1-2］。 近20 年來我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率均不斷升高［3］， 給居民的生命及身心健康造成了極大的危害。 臨床一般對(duì)早中期結(jié)直腸癌患者實(shí)施根治術(shù)治療以延緩病情進(jìn)展， 延長生存期，但術(shù)后仍存在諸多問題， 如患者康復(fù)緩慢， 劇烈疼痛、 切口滲血、 院內(nèi)感染、 腸梗阻、 腸瘺等并發(fā)癥的發(fā)生及出院后診療依從性不理想等［4］。 常規(guī)的術(shù)后康復(fù)護(hù)理雖然有一定作用， 但仍存在較大改進(jìn)空間。 癥狀管理理論是指對(duì)單一癥狀或者癥狀群進(jìn)行具體、 全面的總結(jié)并實(shí)施針對(duì)性的、個(gè)體化的管理措施， 以達(dá)到全面控制各項(xiàng)癥狀、加快患者康復(fù)的目的， 已被證實(shí)有良好的實(shí)踐成效［5］。 強(qiáng)化護(hù)理服務(wù)是指為患者提供針對(duì)性強(qiáng)、力度大的干預(yù)措施， 以提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。 本研究為結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者設(shè)計(jì)并實(shí)施了以癥狀管理理論為依托的強(qiáng)化護(hù)理服務(wù)， 以彌補(bǔ)常規(guī)康復(fù)護(hù)理的不足， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年5 月至2019 年11 月本院收治的100 例結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)： （1） 實(shí)施根治術(shù)治療， 且均經(jīng)病理檢查證實(shí)為結(jié)直腸癌； （2） 意識(shí)清醒且有能力配合完成本研究； （3） 自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)： （1） 復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌者； （2）合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神心理障礙疾病者； （3）伴有嚴(yán)重外傷者； （4） 伴有其他類型急慢性疾病者， 如心腦血管病、 糖尿病等； （5） 存在傳染性疾病者， 如乙型肝炎、 艾滋病等； （6） 已經(jīng)同意參與其他研究試驗(yàn)者。 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組與強(qiáng)化組， 各50 例。 常規(guī)組中男32 例， 女18 例， 年齡30～76 歲， 平均（57.26±10.46） 歲；直腸癌27 例， 結(jié)腸癌23 例； 臨床分期Ⅰ期7 例，Ⅱ期43 例； 病理類型為鱗癌36 例， 腺癌8 例， 腺鱗癌4 例， 其他2 例； 分化程度為低分化9 例， 中分化27 例， 高分化14 例； 微創(chuàng)手術(shù)41 例， 開放手術(shù)9 例。 強(qiáng)化組中男34 例， 女16 例， 年齡30～79 歲， 平均（56.52±10.23） 歲； 直腸癌25 例，結(jié)腸癌25 例； 臨床分期為Ⅰ期6 例， Ⅱ期44 例；鱗癌33 例， 腺癌12 例， 腺鱗癌4 例， 其他1 例；低分化8 例， 中分化28 例， 高分化14 例； 微創(chuàng)手術(shù)44 例， 開放手術(shù)6 例。 2 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 常規(guī)組實(shí)施常規(guī)康復(fù)護(hù)理， 包括術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)、 藥物鎮(zhèn)痛、 配合臨床醫(yī)師給藥、 提醒患者術(shù)后早期開始實(shí)施康復(fù)鍛煉， 指導(dǎo)健康問題和相關(guān)注意事項(xiàng)， 協(xié)助臨床醫(yī)師開展并發(fā)癥的常規(guī)防控工作等， 在患者出院時(shí)提醒其遵醫(yī)囑用藥、講解依從診療的重要性和必要性、 定時(shí)復(fù)診等。

強(qiáng)化組在實(shí)施常規(guī)康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施以癥狀管理理論為基礎(chǔ)的強(qiáng)化護(hù)理服務(wù)： （1） 評(píng)估：分為患者自我評(píng)估和護(hù)理人員評(píng)估2 部分， 其中患者自我評(píng)估的內(nèi)容主要包括腹脹腹痛、 疼痛等，前者采用4 級(jí)評(píng)分法， 后者采用數(shù)字模擬疼痛量表評(píng)價(jià)， 由護(hù)理人員首先對(duì)患者講解評(píng)價(jià)方法，然后由患者獨(dú)立評(píng)價(jià)， 每天早晚各評(píng)價(jià)1 次； 護(hù)理人員評(píng)估內(nèi)容包括患者的精神狀態(tài)、 生命體征、日常生活能力、 并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等， 所用工具包括簡易精神狀態(tài)量表、 生命體征評(píng)價(jià)表、 日常生活能力評(píng)價(jià)量表、 并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表等， 每天早晚各評(píng)價(jià)1 次； （2） 計(jì)劃與實(shí)施： 根據(jù)上述患者自我評(píng)估和護(hù)理人員評(píng)估結(jié)果制定強(qiáng)化護(hù)理服務(wù)計(jì)劃， 目的在于緩解腹脹腹痛、 疼痛癥狀，改善精神狀態(tài)、 恢復(fù)并穩(wěn)定生命體征指標(biāo)， 提高日常生活能力， 降低各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等， 同時(shí)嚴(yán)格按照制定的計(jì)劃實(shí)施強(qiáng)化護(hù)理服務(wù)； （3）出院后診療依從性評(píng)價(jià)與強(qiáng)化干預(yù)： 每周1 次通過電話溝通了解患者是否嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥， 并統(tǒng)計(jì)患者是否定時(shí)復(fù)診， 采用優(yōu)、 良、 可、 差共4個(gè)等級(jí)評(píng)價(jià)患者出院后的診療依從性， 對(duì)于評(píng)價(jià)為良者實(shí)施健康教育， 對(duì)于評(píng)價(jià)為可者實(shí)施健康教育、 加強(qiáng)管理， 對(duì)于評(píng)價(jià)為差者實(shí)施健康教育、加強(qiáng)管理、 一體化護(hù)理， 以提升患者出院后的診療依從性。

1.3 觀察指標(biāo) （1） 對(duì)比2 組康復(fù)時(shí)間指標(biāo)，包括術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、 首次排便時(shí)間、 下床活動(dòng)時(shí)間、 住院時(shí)間； （2） 對(duì)比2 組住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況， 包括劇烈疼痛、 切口滲血、 院內(nèi)感染、 腸梗阻、 腸瘺等， 其中將視覺模擬疼痛量表（VAS） 評(píng)分≥7 分者記為劇烈疼痛； 將術(shù)后并發(fā)切口感染、 肺部感染、 泌尿系感染等情況者記為院內(nèi)感染； （3） 對(duì)比2 組出院后診療依從性，共分為優(yōu)、 良、 可、 差4 個(gè)等級(jí)， 將出院后3 個(gè)月內(nèi)完全、 積極、 主動(dòng)遵醫(yī)囑、 配合護(hù)理人員的工作用藥、 復(fù)診者記為優(yōu)； 將出院后3 個(gè)月內(nèi)大多情況下遵醫(yī)囑、 配合護(hù)理人員的工作用藥、 復(fù)診， 且不依從的情況下主動(dòng)聯(lián)系解釋原因者記為良； 將出院后3 個(gè)月內(nèi)部分情況下遵醫(yī)囑、 配合護(hù)理人員的工作用藥、 復(fù)診者記為可； 將出院后3個(gè)月內(nèi)多數(shù)情況下未遵醫(yī)囑、 不配合護(hù)理人員的工作用藥、 復(fù)診者記為差； 計(jì)算各組出院后診療依從性的優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示， 組間比較采用t 檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料采用［n （%）］ 表示， 組間比較采用χ2檢驗(yàn)， 理論頻數(shù)為1 ～5 時(shí)需校正，理論頻數(shù)＜1 時(shí)需采用Fisher′s 精確檢驗(yàn)； 等級(jí)分布數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)， P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組術(shù)后康復(fù)時(shí)間指標(biāo)比較 強(qiáng)化組術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、 首次排便時(shí)間、 下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于常規(guī)組（P＜0.01）， 見表1。

表1 2 組術(shù)后康復(fù)時(shí)間指標(biāo)比較（ ±s， d）

表1 2 組術(shù)后康復(fù)時(shí)間指標(biāo)比較（ ±s， d）

組別 n 肛門首次排氣時(shí)間首次排便時(shí)間下床活動(dòng)時(shí)間住院時(shí)間常規(guī)組 50 0.85±0.16 1.51±0.32 3.65±0.55 8.95±1.33強(qiáng)化組 50 0.65±0.12 1.20±0.30 2.58±0.41 7.82±1.26 t 值 7.071 4.997 11.029 4.361 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 2 組住院期間并發(fā)癥發(fā)生率比較 常規(guī)組住院期間有3 例單純劇烈疼痛、 2 例劇烈疼痛并切口滲血、 2 例切口滲血并院內(nèi)感染、 2 例單純?cè)簝?nèi)感染、 2 例腸梗阻、 1 例腸瘺； 強(qiáng)化組住院期間有1例單純劇烈疼痛、 1 例切口疼痛并傷口滲血。 強(qiáng)化組住院期間并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組（P＜0.01），見表2。

2.3 2 組出院后診療依從性比較 強(qiáng)化組出院后診療依從性分布與常規(guī)組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）， 且強(qiáng)化組診療依從性優(yōu)良率高于常規(guī)組（P＜0.05）， 見表3。

表2 2 組住院期間并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比［n （%）］

表3 2 組出院后診療依從性比較［n （%）］

3 討論

結(jié)直腸癌根治術(shù)后的康復(fù)護(hù)理一直是醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點(diǎn)， 如何提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量， 加快其康復(fù)也是困擾醫(yī)護(hù)人員的難題。 常規(guī)康復(fù)護(hù)理在結(jié)直腸癌根治術(shù)后應(yīng)用雖有一定的作用， 但對(duì)各項(xiàng)癥狀的控制力度仍有待加強(qiáng)， 且患者術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高， 出院后診療依從性不佳［6-7］。 而患者術(shù)后各項(xiàng)癥狀的控制效果直接關(guān)系到其康復(fù)成效，且一旦出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥不僅加重患者的痛苦， 使其遭受二次打擊， 還可增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 影響康復(fù)進(jìn)程。 此外， 出院后的診療依從性關(guān)系到患者病情的控制和術(shù)后復(fù)發(fā)率， 甚至可影響其生存期。因此， 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對(duì)結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者，積極探討理想的康復(fù)護(hù)理服務(wù)模式以便高效率地解決上述問題， 保障患者快速康復(fù)， 減少并發(fā)癥，提升出院后的診療依從性。

本研究結(jié)果顯示， 強(qiáng)化組術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、 首次排便時(shí)間、 下床活動(dòng)時(shí)間、 住院時(shí)間均短于常規(guī)組， 說明以癥狀管理理論為基礎(chǔ)的強(qiáng)化護(hù)理服務(wù)應(yīng)用在結(jié)直腸癌根治術(shù)后可以促使患者快速康復(fù)。 另外， 本研究中強(qiáng)化組住院期間并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組， 可知相較于常規(guī)康復(fù)護(hù)理， 以癥狀管理理論為基礎(chǔ)的強(qiáng)化護(hù)理服務(wù)應(yīng)用在結(jié)直腸癌根治術(shù)后可更為有效地控制并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 癥狀管理理論屬于一個(gè)中域理論， 是指以一種經(jīng)驗(yàn)現(xiàn)象為起點(diǎn)， 從中提取出可以得到驗(yàn)證的假設(shè)， 然后通過數(shù)據(jù)驗(yàn)證其可行性和有效性， 該理論屬于一個(gè)多維度的過程， 包括癥狀評(píng)估、 計(jì)劃設(shè)計(jì)、 計(jì)劃落實(shí)等， 可以有效控制每例患者的各項(xiàng)癥狀， 促進(jìn)康復(fù)［8］。 癥狀管理理論可以根據(jù)癥狀評(píng)估了解每例患者的具體護(hù)理服務(wù)需求， 以此為著手點(diǎn)指導(dǎo)護(hù)理人員對(duì)其實(shí)施個(gè)體化的、 針對(duì)性強(qiáng)的干預(yù)措施， 從而可以更加有效地控制患者的各項(xiàng)臨床癥狀， 加快康復(fù)， 彌補(bǔ)常規(guī)康復(fù)護(hù)理的不足［9］。 既往韓琳［5］報(bào)道， 對(duì)晚期癌癥患者實(shí)施基于癥狀管理理論的姑息性護(hù)理可以控制癌因性疲乏癥狀， 改善生理、 情感及功能狀態(tài)， 提升生活質(zhì)量水平， 證實(shí)癥狀管理理論在此類患者中有效。 另有任洪艷［10］報(bào)道指出， 膀胱癌根治性切除術(shù)后3 個(gè)月患者癥狀負(fù)擔(dān)嚴(yán)重， 主要表現(xiàn)為抑郁、 疲憊、 排尿功能障礙， 癥狀管理理論可控制癥狀， 糾正不健康行為， 從而保障術(shù)后康復(fù)， 本研究結(jié)果與其相符。 但關(guān)于癥狀管理理論的強(qiáng)化護(hù)理在惡性腫瘤患者中的應(yīng)用效果尚鮮見報(bào)道。 本研究中在以癥狀管理理論為基礎(chǔ)的強(qiáng)化護(hù)理服務(wù)實(shí)施過程中， 首先進(jìn)行患者自我評(píng)估和護(hù)理人員評(píng)估， 評(píng)價(jià)其腹脹腹痛、 疼痛癥狀，了解患者的精神狀態(tài)、 生命體征、 日常生活能力及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等， 能夠促使護(hù)理人員全面熟悉患者的情況、 癥狀、 護(hù)理服務(wù)需求等， 然后針對(duì)性地制定強(qiáng)化護(hù)理服務(wù)計(jì)劃， 并嚴(yán)格按照計(jì)劃落實(shí)， 從而有助于緩解各項(xiàng)癥狀， 同時(shí)還可控制劇烈疼痛、 切口滲血、 院內(nèi)感染、 腸梗阻、 腸瘺等根治術(shù)后常見并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 由此可知，以癥狀管理為基礎(chǔ)的強(qiáng)化護(hù)理服務(wù)在結(jié)直腸癌根治術(shù)后應(yīng)用較常規(guī)康復(fù)護(hù)理有明顯、 獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，不僅可縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間， 還可減少并發(fā)癥， 且能夠彌補(bǔ)常規(guī)康復(fù)護(hù)理的不足。

本研究顯示強(qiáng)化組出院后的診療依從性分布明顯優(yōu)于常規(guī)組， 優(yōu)良率也顯著高于常規(guī)組， 說明以癥狀管理理論為基礎(chǔ)的強(qiáng)化護(hù)理服務(wù)應(yīng)用在結(jié)直腸癌根治術(shù)后可提高患者出院后的診療依從性。 出院并不意味著診療的結(jié)束， 尤其是對(duì)于結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者， 仍需嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥并按時(shí)復(fù)診， 方可有效控制腫瘤殘端癌細(xì)胞的活性，降低復(fù)發(fā)率， 延緩生存期， 與此同時(shí)提升患者出院后的診療依從性還有助于提升患者的生存質(zhì)量。以癥狀管理理論為基礎(chǔ)的強(qiáng)化護(hù)理服務(wù)要求護(hù)理人員定時(shí)對(duì)結(jié)直腸癌根治術(shù)后出院患者進(jìn)行電話隨訪評(píng)價(jià)其診療依從性， 并根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果將其分為4 個(gè)等級(jí)， 不同診療依從性等級(jí)的患者均實(shí)施個(gè)體化的強(qiáng)化干預(yù)， 從而可以保證評(píng)價(jià)結(jié)果為良、可、 差的患者診療依從性均可得到提升。 因此該護(hù)理服務(wù)相較于常規(guī)康復(fù)護(hù)理更為關(guān)注患者出院后的診療依從性， 實(shí)踐效果更佳， 也更能夠得到護(hù)理人員和患者的認(rèn)可。

綜上所述， 在結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者實(shí)施常規(guī)康復(fù)護(hù)理的同時(shí)建議應(yīng)用以癥狀管理理論為基礎(chǔ)的強(qiáng)化護(hù)理服務(wù)， 不僅有助于縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間， 降低并發(fā)癥發(fā)生率， 且還可提升出院后的診療依從性， 相較于常規(guī)康復(fù)護(hù)理有明顯、 獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)， 值得推廣。 但本研究仍存在不足： 受隨訪時(shí)間的限制， 本研究并未觀察該護(hù)理服務(wù)方案對(duì)此類患者的遠(yuǎn)期干預(yù)效果， 而其是否能夠提升患者的生存質(zhì)量、 降低復(fù)發(fā)率、 延長生存期均仍需要進(jìn)一步跟蹤隨訪觀察。