全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中股骨后髁個(gè)體化截骨方法與臨床應(yīng)用

晏濤，張?jiān)骑w，李鵬，余志勇，王慧聲，郜玉忠

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬襄陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院下肢骨科病區(qū)，湖北 襄陽(yáng) 441000；2.遼寧省人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)中心，遼寧 沈陽(yáng) 110000；3.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院關(guān)節(jié)病區(qū)，遼寧 錦州 121000)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是治療有癥狀晚期膝骨關(guān)節(jié)炎的金標(biāo)準(zhǔn)，可顯著減少疼痛，改善關(guān)節(jié)功能[1]，15年假體生存率超過90%[2]。雖然假體設(shè)計(jì)和手術(shù)技術(shù)不斷進(jìn)步，但多達(dá)20%的患者對(duì)臨床結(jié)果不滿意[3]。TKA中截骨角度錯(cuò)誤已被證明是術(shù)后早期失敗和患者不滿的主要原因[4]。股骨外科上髁軸(surgical transepicondylar axis，STEA)是最接近膝關(guān)節(jié)屈伸軸的解剖學(xué)來(lái)源軸，被認(rèn)為是膝關(guān)節(jié)功能的屈曲軸[5]。理論上，股骨假體的正確放置應(yīng)與STEA平行[6]。雖然股骨旋轉(zhuǎn)軸的重要性得到共識(shí)，但對(duì)如何準(zhǔn)確確定股骨旋轉(zhuǎn)截骨角度的合適方法，目前尚無(wú)共識(shí)。股骨后髁線(posterior femoral condylar line，PCL)是一條有效的參照軸線，STEA與PCL的夾角就是股骨后髁角(posterior condylar angle，PCA)，即股骨后髁截骨時(shí)需相對(duì)PCL外旋的度數(shù)，在西方一般認(rèn)為是3°[7]。國(guó)人PCA與歐美人種存在明顯差異，統(tǒng)一參考PCL外旋3°截骨顯然是不合理的。本研究介紹一種術(shù)前精確測(cè)量PCA的方法，實(shí)現(xiàn)對(duì)STEA的精確定位，并以個(gè)體化測(cè)量截骨為實(shí)驗(yàn)組，常規(guī)PCL外旋3°截骨為對(duì)照組，評(píng)估兩組病例術(shù)后短期臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 取6具正常國(guó)人新鮮冷凍膝關(guān)節(jié)標(biāo)本為研究對(duì)象，其中男2例，女4例；年齡55～76，平均(67.2±6.1)歲；左4例，右2例。所有標(biāo)本均無(wú)內(nèi)、外翻畸形，未見可能因外傷所致骨質(zhì)損傷，無(wú)其他肉眼可見軟組織及骨質(zhì)疾患。對(duì)2017年10月至2019年5月行初次TKA的61例膝骨關(guān)節(jié)炎患者開展隨機(jī)研究，所有患者獲得知情同意，并取得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。比較參照PCL外旋3°(3°PCL截骨組)和術(shù)前經(jīng)CT圖像重疊測(cè)量獲得的PCA進(jìn)行個(gè)體化旋轉(zhuǎn)截骨(個(gè)體化測(cè)量組)的術(shù)后6個(gè)月臨床效果。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)因退變性骨關(guān)節(jié)炎計(jì)劃行TKA的年齡<80歲患者；(2)內(nèi)外翻畸形≤15°；(3)可耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)膝關(guān)節(jié)復(fù)雜畸形不適合選擇標(biāo)準(zhǔn)膝置換假體；(2)股骨遠(yuǎn)端畸形；(3)股骨后髁有缺損；(4)翻修術(shù)；(5)膝關(guān)節(jié)外傷、手術(shù)史；(6)膝關(guān)節(jié)重度屈曲攣縮畸形；(7)嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)失能或失去行走能力等。

其中3° PCL截骨組30例，男6例，女24例；年齡57～79歲，平均(68.2±5.2)歲；體重55～81 kg，平均(67.1±6.4)kg；膝內(nèi)翻24例，外翻6例。個(gè)體化測(cè)量組31例，男9例，女22例；年齡56～78歲，平均(67.9±5.5)歲；體重53～82 kg，平均(64.8±6.5)kg；膝內(nèi)翻26例，外翻5例。根據(jù)登記資料，兩組患者的性別、年齡、體重、膝關(guān)節(jié)退變畸形構(gòu)成比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.2 標(biāo)本PCA測(cè)量方法 6例膝標(biāo)本，依次固定至中立位，以膝關(guān)節(jié)為中心包括近遠(yuǎn)端內(nèi)10 cm，垂直于脛骨解剖軸斷層掃描，層厚0.75 mm、增量0.7mm、持續(xù)時(shí)間5 s。利用SIEMENS syngo MultiModality Workplace(Siemens AG 2014，VE40D SL01P01)工作站，從CT掃描文件分別順序篩選出股骨外上髁最凸點(diǎn)、內(nèi)上髁最凹點(diǎn)、外后髁最低點(diǎn)與內(nèi)后髁最低點(diǎn)(根據(jù)人體解剖坐標(biāo)系)所在4張橫斷位CT圖像，并標(biāo)記出各解剖點(diǎn)。采取最佳圖像擬合方式，將4張圖像依次重疊：(1)股骨外上髁最凸點(diǎn)、內(nèi)上髁最凹點(diǎn)所在2圖像重疊，連接股骨外上髁最凸點(diǎn)與股骨內(nèi)上髁最凹點(diǎn)即STEA；(2)股骨外后髁最低點(diǎn)、內(nèi)后髁最低點(diǎn)所在2圖像重疊，連接股骨內(nèi)、外后髁最低點(diǎn)即PCL；(3)將步驟①與②重疊后圖像進(jìn)一步重疊，測(cè)量PCL與STEA夾角即PCA(見圖1)。所有測(cè)量定位由同一觀測(cè)者進(jìn)行3次，股骨遠(yuǎn)端解剖標(biāo)志所在最優(yōu)圖層和各軸線的確定須經(jīng)包括骨科、解剖及影像在內(nèi)的3名研究者意見一致時(shí)方可確定。

1.3 準(zhǔn)確性驗(yàn)證 為驗(yàn)證CT掃描圖像重疊技術(shù)測(cè)量PCA的準(zhǔn)確性，實(shí)驗(yàn)中對(duì)上述6例標(biāo)本依次解剖，按照TKA操作步驟，依次股骨遠(yuǎn)端電鉆開孔及截骨，分別在各標(biāo)志點(diǎn)準(zhǔn)確垂直置入4枚大頭針定位，深度2 mm(見圖2)。

標(biāo)記后采用相同CT拍攝條件及體位，依次進(jìn)行最優(yōu)圖像篩選、重疊后測(cè)量，采用同樣的方法即可準(zhǔn)確測(cè)量出解剖定位后的PCA。旨在驗(yàn)證解剖并大頭針定位標(biāo)記后所測(cè)得真實(shí)PCA與初次CT掃描圖像重疊后測(cè)量得到的PCA結(jié)果是否一致(見圖3)。

1.4 臨床應(yīng)用 為探討個(gè)體化測(cè)量PCA方法的臨床應(yīng)用效果，對(duì)61例行初次TKA的患者隨機(jī)分為兩組：3°PCL截骨組(30例)與個(gè)體化測(cè)量組(31例)，比較兩組術(shù)后6個(gè)月時(shí)短期臨床效果。兩組患者術(shù)前均常規(guī)拍攝下肢全長(zhǎng)X線片，被隨機(jī)抽取為個(gè)體化測(cè)量截骨組患者需增加膝關(guān)節(jié)CT掃描，按照前述圖像重疊個(gè)體化測(cè)量PCA度數(shù)。

手術(shù)方法：采用標(biāo)準(zhǔn)中線切口及髕骨內(nèi)側(cè)入路，使用后穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)PS假體(Smith&Nephew公司Legion假體，美國(guó))。外翻髕骨、切除髕下2/3脂肪墊，清理殘存半月板、前后交叉韌帶。截骨前先行膝內(nèi)外側(cè)緊張攣縮軟組織松解，清除增生骨贅。股骨髓內(nèi)定位，脛骨髓外定位。運(yùn)用測(cè)量截骨技術(shù)先垂直脛骨機(jī)械軸行脛骨后傾截骨，后截股骨。股骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)截骨：(1)對(duì)照組參考PCL外旋3°截骨；(2)個(gè)體化測(cè)量組參照術(shù)前CT圖像重疊技術(shù)測(cè)量PCA度數(shù)外旋截骨，術(shù)中放置抱髁器，參照術(shù)前CT測(cè)量角度值調(diào)節(jié)至對(duì)應(yīng)角度(Smith & NephewLegion假體)后，鉆孔并骨釘固定，依據(jù)釘孔安放合適尺寸的股骨四合一截骨模塊，準(zhǔn)備截骨。所有截骨完成后，分別對(duì)軟組織平衡和下肢力線進(jìn)行測(cè)試，必要時(shí)繼續(xù)調(diào)整松解。安裝股骨假體后，采用“ROM技術(shù)”確定脛骨假體旋轉(zhuǎn)，最后行脛骨平臺(tái)開髓鉆孔。取下試模，沖洗骨床，骨水泥固定大小合適的股骨與脛骨假體，安裝聚乙烯襯墊，伸直膝關(guān)節(jié)行髕骨成形及去神經(jīng)化。常規(guī)放置引流，逐層縫合切口，無(wú)菌敷料加壓包扎。

兩組患者均未行髕骨置換，除股骨外旋截骨參考角度不同外，其余手術(shù)步驟相同。為保證手術(shù)技術(shù)的一致性，所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，作者協(xié)助手術(shù)。

1.5 觀察項(xiàng)目與方法 兩組患者均在術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行隨訪，依據(jù)美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分(knee society score，KSS)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion，ROM)、疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)等進(jìn)行術(shù)后效果對(duì)照分析，尤其重點(diǎn)詢問患者膝前痛緩解情況。影像學(xué)檢查方法包括正側(cè)位及下肢全長(zhǎng)位X線片，評(píng)估兩組術(shù)后假體安放的準(zhǔn)確性及下肢力線情況。

圖1 PCA測(cè)量示意(STEA與PCL夾角)

a 解剖內(nèi)外側(cè)副韌帶，顯露股骨外上髁最凸點(diǎn)、內(nèi)上髁最凹點(diǎn)

b 顯露股骨遠(yuǎn)端

c 大頭針標(biāo)記

d 股骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)截骨導(dǎo)板抱髁器涂亞甲藍(lán)后，定位后髁最低點(diǎn)

圖3 系統(tǒng)自動(dòng)劃線，PCA 4.8°

2 結(jié) 果

2.1 膝關(guān)節(jié)標(biāo)本圖像重疊技術(shù)測(cè)量與驗(yàn)證 6例膝標(biāo)本經(jīng)CT超薄層(0.75 mm)掃描后，股骨遠(yuǎn)端后髁角的4個(gè)“真性”解剖標(biāo)志點(diǎn)清晰可辨。6例膝標(biāo)本初次CT超薄層掃描后，測(cè)量的PCA值為：5.2°、3.7°、4.8°、3.2°、3.6°、5.3°；解剖定位后術(shù)中測(cè)量出的PCA值為：5.1°、3.8°、4.8°、3.1°、3.5°、5.3°。6具標(biāo)本結(jié)果顯示：大頭針解剖定位標(biāo)記的位置正是股骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)定位的4個(gè)標(biāo)志點(diǎn)，兩次PCA結(jié)果基本相同，誤差不超過0.1°。西門子CT syngo MultiModality Workplace擬合人體標(biāo)準(zhǔn)坐標(biāo)系，對(duì)顯示出超細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)的4張CT圖像重疊后，系統(tǒng)均能精確測(cè)量PCA度數(shù)(見圖4)。

a 初次CT掃描圖像重疊后測(cè)量PCA為5.2°

b 解剖標(biāo)記后圖像重疊測(cè)量PCA為5.1°

2.2 臨床應(yīng)用效果評(píng)估 兩組患者均獲得術(shù)后6個(gè)月隨訪，平均隨訪時(shí)間(6.3±0.6)個(gè)月，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)感染、下肢深靜脈血栓及假體周圍骨折等并發(fā)癥。術(shù)前個(gè)體化測(cè)量組PCA為2.2°～5.4°，平均(3.85±0.16)°。

TKA術(shù)后6個(gè)月兩組VAS評(píng)分比較：3°PCL截骨組評(píng)分(2.6±0.9)分，高于個(gè)體化截骨組評(píng)分(2.1±0.7)分，個(gè)體化截骨組疼痛改善明顯，兩組間VAS比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

TKA術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)負(fù)重位下關(guān)節(jié)ROM結(jié)果顯示：個(gè)體化測(cè)量組術(shù)后屈曲活動(dòng)度(106.8±15.6)°，優(yōu)于3°PCL截骨組(102.1±16.2)°，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；個(gè)體化測(cè)量組術(shù)后伸直滯缺(1.4±2.4)°，明顯小于3°PCL截骨組(3.0±3.3)°，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

TKA術(shù)后6個(gè)月兩組KSS評(píng)分統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：個(gè)體化截骨組臨床評(píng)分明顯優(yōu)于3°PCL截骨組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而組間功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

兩組患者的X線片顯示均無(wú)假體松動(dòng)、磨損及骨溶解，未見假體周圍骨折；兩組軸向力線良好，機(jī)械力線均控制在(0±3)°內(nèi)。

表2 TKA術(shù)后兩組患者負(fù)重位下ROM比較

表3 TKA術(shù)后兩組患者KSS評(píng)分比較分)

3 討 論

3.1 本研究的理論基礎(chǔ)與創(chuàng)新點(diǎn) 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中正確的股骨后髁旋轉(zhuǎn)截骨是假體獲得長(zhǎng)期成功的關(guān)鍵[8]。雖然TKA已被證明是治療終末期膝骨關(guān)節(jié)炎的成功方法，但原發(fā)性TKA后髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥仍然很常見，主要原因之一是股骨髁前后截骨角度錯(cuò)誤[9]。股骨內(nèi)旋或過度外旋截骨時(shí)假體對(duì)線不齊與手術(shù)失效和翻修手術(shù)有關(guān)，股骨內(nèi)旋與膝前疼痛、髕骨半脫位或脫位、髕股關(guān)節(jié)軌跡不良等并發(fā)癥相關(guān)，過度的外旋則導(dǎo)致內(nèi)側(cè)屈曲間隙增加和癥狀性屈曲不穩(wěn)[10]。因此，為獲得更好的遠(yuǎn)期療效，恰當(dāng)?shù)墓晒沁h(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)截骨顯得尤為重要。

測(cè)量截骨(measured resection，MR)和間隙平衡(balanced gap，BG)是臨床最常用的兩種確定股骨后髁旋轉(zhuǎn)截骨技術(shù)，最佳股骨旋轉(zhuǎn)截骨對(duì)線是根據(jù)測(cè)量截骨中的解剖標(biāo)志或間隙平衡中脛骨截骨后軟組織的恰當(dāng)松解來(lái)確定的。間隙平衡技術(shù)依賴于韌帶在伸膝時(shí)獲得的對(duì)稱張力，然后在獲得對(duì)稱屈曲間隙的基礎(chǔ)上設(shè)置股骨假體旋轉(zhuǎn)。這項(xiàng)技術(shù)依賴于截骨前的韌帶松解，通過軟組織松解來(lái)平衡屈伸間隙。對(duì)于許多外科醫(yī)生，特別是缺乏手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的年輕外科醫(yī)生來(lái)說，軟組織的平衡仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)。臨床中因測(cè)量截骨技術(shù)學(xué)習(xí)曲線相對(duì)平緩，配合臨床常用的四合一假體截骨導(dǎo)板操作簡(jiǎn)單，為國(guó)內(nèi)關(guān)節(jié)外科醫(yī)生廣泛掌握。為實(shí)現(xiàn)股骨假體精準(zhǔn)定位和對(duì)線的目標(biāo)，本實(shí)驗(yàn)創(chuàng)新性探索出一種依靠測(cè)量截骨技術(shù)精確測(cè)量股骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)截骨角度的方法。通過術(shù)前規(guī)劃、術(shù)中個(gè)體化后髁旋轉(zhuǎn)截骨，實(shí)現(xiàn)更優(yōu)化假體對(duì)線，提高了患者術(shù)后療效和滿意度。術(shù)前規(guī)劃時(shí)使用全長(zhǎng)X線片確定機(jī)械軸和解剖軸，側(cè)位X線片確定脛骨后傾和假體尺寸，較容易確定了PCL和STEA的旋轉(zhuǎn)關(guān)系，并指導(dǎo)術(shù)中股骨后髁準(zhǔn)確截骨，最終放置假體后獲得良好旋轉(zhuǎn)力線而不會(huì)引起屈曲間隙的不平衡，實(shí)現(xiàn)了較少的軟組織松解及屈曲位下的矩形間隙，從而提高了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)旋轉(zhuǎn)截骨精度。

3.2 個(gè)體化截骨與傳統(tǒng)PCL外旋3°截骨比較 目前國(guó)內(nèi)使用的多為歐美國(guó)家按西方人種解剖特點(diǎn)設(shè)計(jì)的人工膝關(guān)節(jié)，采用的器械多數(shù)為參考PCL外旋3°行股骨前后髁截骨。因此一種常見的做法是將股骨四合一旋轉(zhuǎn)截骨導(dǎo)板設(shè)置為PCL外旋3°，股骨外翻截骨角度設(shè)置為相對(duì)股骨解剖軸5°～7°。由于每個(gè)膝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)不同，在所有情況下采用這種固定的截骨方案肯定是不合理的。當(dāng)亞洲患者使用這些為西方人設(shè)計(jì)的關(guān)節(jié)置換系統(tǒng)時(shí)，因種族差異，通常會(huì)發(fā)生假體不匹配。已知常規(guī)器械在恢復(fù)股骨假體旋轉(zhuǎn)時(shí)導(dǎo)致大量異常值，主要是由于相對(duì)于PCL固定角度的外旋截骨。Jones等[11]最新研究發(fā)現(xiàn)如果使用傳統(tǒng)外旋3°PCL技術(shù)進(jìn)行TKA，其中50%的患者出現(xiàn)假體外旋，26%的患者最終得到內(nèi)旋的股骨假體，只有不到1/4的患者具有“正常”的PCL與STEA關(guān)系。與傳統(tǒng)截骨技術(shù)相比，個(gè)體化股骨髁截骨操作可獲得更精確的下肢力線[12]。因此本課題組更加堅(jiān)定了探索出圖像重疊個(gè)體化測(cè)量股骨旋轉(zhuǎn)截骨角度方法的必要性，為臨床骨科醫(yī)生術(shù)中測(cè)量截骨角度提供參考。

由于后髁很容易識(shí)別，大多數(shù)TKA器械依靠PCL來(lái)設(shè)置股骨假體旋轉(zhuǎn)和確定合適假體尺寸。STEA是股骨解剖旋轉(zhuǎn)的可靠標(biāo)志，STEA與PCL的交角構(gòu)成PCA，即股骨后髁截骨時(shí)需要參照的外旋度數(shù)。雖然旋轉(zhuǎn)對(duì)線很重要，但測(cè)定股骨假體旋轉(zhuǎn)對(duì)線的方法一直很困難。目前可用于確定PCA的方法很少，本實(shí)驗(yàn)中通過術(shù)前確定患者特異性PCA可以減少異常值。在標(biāo)本預(yù)實(shí)驗(yàn)中初次影像學(xué)測(cè)量聯(lián)合解剖標(biāo)記后測(cè)量證實(shí)，股骨遠(yuǎn)端的STEA和PCL并不平行，而是較之一定程度的外旋。為解決術(shù)中直視下確定STEA困難的問題，我們?cè)谛g(shù)前規(guī)劃時(shí)，將篩選出的股骨外上髁最凸點(diǎn)、內(nèi)上髁最凹點(diǎn)、外后髁最低點(diǎn)與內(nèi)后髁最低點(diǎn)所在的4層橫斷位CT圖像，利用Syngo MultiModality Workplace自動(dòng)圖像重疊后測(cè)量PCA角度，較容易確定了PCL和STEA的旋轉(zhuǎn)關(guān)系，并指導(dǎo)術(shù)中股骨后髁準(zhǔn)確截骨，最終放置假體后獲得良好旋轉(zhuǎn)力線而不會(huì)引起屈曲間隙的不平衡。研究表明，并非所有患者PCA都是恒定的，它會(huì)隨著個(gè)體和膝關(guān)節(jié)病理進(jìn)展而變化[9]。因此，如果我們術(shù)前知道患者特定的PCA，那么使用與患者相同度數(shù)的后髁截骨導(dǎo)板可以減少異常值的數(shù)量。

3.3 CT掃描個(gè)體化測(cè)量PCA的有效性和可重復(fù)性 CT掃描被認(rèn)為是確定STEA的金標(biāo)準(zhǔn)。Yoshino等[13]較早提出了一種標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)前CT掃描方式，根據(jù)患者股骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行TKA中股骨旋轉(zhuǎn)截骨。然而，早期的術(shù)前規(guī)劃是在單張CT圖像上定位STEA和PCA，后來(lái)發(fā)現(xiàn)這種測(cè)量方法引起的股骨旋轉(zhuǎn)截骨錯(cuò)位率普遍高于傳統(tǒng)技術(shù)。解剖及影像學(xué)研究已證實(shí)，股骨遠(yuǎn)端的STEA是個(gè)三維結(jié)構(gòu)，內(nèi)側(cè)上髁溝和外側(cè)上髁的突起并不總是出現(xiàn)在同一幅CT圖像中[14]，本研究結(jié)果與之類似。此外，如果CT掃描方向不正確，很難在同一CT橫斷圖像上同時(shí)顯示外側(cè)和內(nèi)側(cè)髁上標(biāo)志物，就無(wú)法測(cè)量股骨上髁軸。認(rèn)識(shí)到STEA是三維概念的同時(shí)，術(shù)中股骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)截骨導(dǎo)板所接觸的內(nèi)、外側(cè)后髁最低點(diǎn)也是值得關(guān)注的，即術(shù)中“真性”的PCL，也是三維結(jié)構(gòu)。按照傳統(tǒng)觀念在單一層面圖像所測(cè)得PCL、STEA及PCA不精確，也就不具有準(zhǔn)確參考價(jià)值，無(wú)法指導(dǎo)術(shù)中精準(zhǔn)截骨。特別是當(dāng)股骨髁存在畸形或者骨贅較多的時(shí)候，準(zhǔn)確標(biāo)定后髁軸線和外科上髁軸線非常困難。

為實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)個(gè)體化截骨和假體對(duì)線的目標(biāo)，本課題組使用垂直于股骨機(jī)械軸的普通二維CT以0.75 mm斷層掃描，選取4張明顯出現(xiàn)骨性標(biāo)志的橫斷圖像，而不是單一圖像，來(lái)檢測(cè)STEA與PCL的關(guān)系，圖像重疊后自動(dòng)測(cè)量出術(shù)中“真性”PCA。為探討其臨床意義，我們進(jìn)行了一項(xiàng)包含61例患者的個(gè)體化測(cè)量組與傳統(tǒng)3°PCL截骨組對(duì)照的臨床研究，除股骨旋轉(zhuǎn)截骨角度不同外，兩組術(shù)前規(guī)劃與手術(shù)技術(shù)均相同，脛骨旋轉(zhuǎn)一律采用臨床常用“ROM技術(shù)”，根據(jù)股骨假體來(lái)確定脛骨假體安放位置，使實(shí)驗(yàn)更加凸顯股骨假體旋轉(zhuǎn)位置的重要性。根據(jù)研究結(jié)果，兩組患者術(shù)后復(fù)查X線片顯示機(jī)械脛股角均控制在(0±3)°，表明軸向力線控制良好。在術(shù)后6個(gè)月KSS臨床評(píng)分、膝前疼痛VAS、關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度、患者滿意度評(píng)估方面，個(gè)體化測(cè)量組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)3°PCL截骨組。本實(shí)驗(yàn)證示了個(gè)體化測(cè)量PCA的截骨技術(shù)能夠使患者明顯受益，改善膝關(guān)節(jié)功能、減輕疼痛，圖像重疊個(gè)體化測(cè)量PCA技術(shù)值得推廣。

隨著數(shù)字醫(yī)學(xué)的發(fā)展，外科醫(yī)生對(duì)計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航(computer-assisted navigation，CAN)和個(gè)性化截骨器械(patient-specificinstructions，PSI) 在TKA中的應(yīng)用表現(xiàn)出了極大的興趣，認(rèn)為它們具有提高假體植入精度的潛力。大量臨床研究表明，無(wú)圖像CAN技術(shù)明顯改善了下肢軸向力線和假體定位，但沒有改善旋轉(zhuǎn)力線的準(zhǔn)確度[15]，股骨旋轉(zhuǎn)對(duì)齊的優(yōu)點(diǎn)仍有爭(zhēng)議[16]。PSI依靠個(gè)體化截骨模塊，不需要導(dǎo)航繁瑣的數(shù)據(jù)輸入，比CAN更準(zhǔn)確、更經(jīng)濟(jì)、適用范圍更廣泛，但關(guān)于旋轉(zhuǎn)對(duì)線的有效性尚未形成共識(shí)[17]。

3.4 本研究的局限性 本研究在病例選擇方面存在一定的局限性，選取初次非復(fù)雜膝骨關(guān)節(jié)炎人群進(jìn)行臨床研究，對(duì)嚴(yán)重骨缺損、關(guān)節(jié)外畸形、發(fā)育不良患者排除在外，作者認(rèn)為后者并非TKA主流人群，因此對(duì)初次普通TKA人群研究更具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。其次，本研究中納入的患者數(shù)量少以及隨訪的時(shí)間較短可能會(huì)影響結(jié)果分析的準(zhǔn)確性，但兩組間多項(xiàng)評(píng)分統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著，充分證明了圖像重疊個(gè)體化測(cè)量技術(shù)是改善股骨假體旋轉(zhuǎn)對(duì)線的有效方法。此外，TKA術(shù)后僅進(jìn)行下肢全長(zhǎng)X線片力線評(píng)估，沒有進(jìn)行術(shù)后CT掃描PCA準(zhǔn)確性測(cè)量，這與我們?cè)陬A(yù)實(shí)驗(yàn)中初次影像學(xué)測(cè)量后又再次解剖標(biāo)記測(cè)量的課題設(shè)計(jì)有關(guān)，后者已經(jīng)驗(yàn)證了圖像重疊技術(shù)應(yīng)用于PCA測(cè)量的準(zhǔn)確性、可靠性，因此也就沒有必要術(shù)后CT掃描檢測(cè)，不僅增加患者費(fèi)用，同時(shí)金屬偽影的干擾也影響測(cè)量的準(zhǔn)確度。同時(shí)，常規(guī)CT不能在負(fù)重姿勢(shì)下進(jìn)行，為了評(píng)價(jià)整個(gè)下肢在負(fù)重條件下的旋轉(zhuǎn)對(duì)線情況，需要設(shè)計(jì)專門的匹配裝置和程序。

綜上所述，依據(jù)術(shù)前CT掃描圖像重疊技術(shù)行個(gè)體化測(cè)量PCA，是一種經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、簡(jiǎn)單、可重復(fù)的測(cè)量方法，可達(dá)到更優(yōu)化的股骨外旋截骨、較少軟組織松解及屈曲位下的矩形間隙，可提高全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)旋轉(zhuǎn)截骨精度。為深入評(píng)估圖像重疊技術(shù)測(cè)量PCA的優(yōu)越性，需要進(jìn)一步多中心臨床試驗(yàn)和長(zhǎng)期隨訪，以確定個(gè)體化測(cè)量旋轉(zhuǎn)截骨和傳統(tǒng)技術(shù)進(jìn)行TKA的臨床和功能結(jié)果差異。