經(jīng)皮后路脊柱內(nèi)鏡治療神經(jīng)根型頸椎病的療效觀察

盧正操，丁宇，付本生，張建軍，崔洪鵬，蔣強(qiáng)

(解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心中醫(yī)醫(yī)學(xué)部骨傷科，北京 100048)

神經(jīng)根型頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)約占頸椎病發(fā)病率的65%，對(duì)患者的生活和工作造成嚴(yán)重影響[1]。其原因?yàn)轭i椎間盤(pán)突出、鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、椎體后緣骨質(zhì)增生壓迫神經(jīng)根所致的一系列神經(jīng)壓迫癥狀[2]。多數(shù)CSR經(jīng)保守治療后癥狀可緩解，約10%患者經(jīng)保守治療無(wú)效，需行手術(shù)治療[3]。目前治療CSR的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為頸前路椎間隙減壓椎間融合內(nèi)固定術(shù)，但存在損傷大、遠(yuǎn)期容易誘發(fā)鄰近節(jié)段退變等不足[4-5]。近年來(lái)應(yīng)用頸椎內(nèi)鏡技術(shù)治療CSR可有效減少副損傷，提高手術(shù)療效，獲得了業(yè)內(nèi)認(rèn)可[6]。我科自2016年1月開(kāi)展頸后路脊柱內(nèi)鏡經(jīng)椎間孔減壓術(shù)治療CSR以來(lái)，取得了滿意效果，但在開(kāi)展的早期也遇到一些困難。因此，采用回顧性分析方法對(duì)前50例病例進(jìn)行總結(jié)，觀察其臨床療效，并探討開(kāi)展初期會(huì)遇到的問(wèn)題和解決方案，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月至2017年6月采用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下椎間孔切開(kāi)減壓術(shù)治療的前50例神經(jīng)根型頸椎病患者，其中男性33例，女性17例；年齡38～76歲，平均年齡(55.00±3.25)歲。病程1～8個(gè)月，平均病程(4.94±1.40)個(gè)月。其中10例責(zé)任節(jié)段為C4～5，20例責(zé)任節(jié)段為C5～6，20例責(zé)任節(jié)段例為C6～7。31例為突出的椎間盤(pán)組織壓迫神經(jīng)根，19例為骨質(zhì)增生壓迫神經(jīng)根。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確診斷的單一節(jié)段CSR，致壓物位于椎管側(cè)方或椎間孔區(qū)，并將硬膜囊擠向中央方向；(2)神經(jīng)根定位癥狀與體征明確，并有與之相符的影像學(xué)表現(xiàn)；(3)保守治療效果不佳；(4)癥狀較重，患者難以耐受；(5)神經(jīng)根損害體征進(jìn)行性加重；(6)自愿接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并脊髓型頸椎??；(2)病變節(jié)段失穩(wěn)；(3)伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如：格林-巴利綜合征等；(4)患有精神疾病不能配合手術(shù)者；(5)伴發(fā)感染、腫瘤等疾病。

1.3 手術(shù)方法 患者俯臥于海綿體位墊上，使用“U”形頭枕墊于面部，使眼睛及口鼻懸空，消除頸椎生理彎曲，使頸椎縱軸與地面水平線平行，上肢平放于軀干兩側(cè)，雙肩下沉后寬膠帶固定。C型臂透視定位責(zé)任節(jié)段致壓側(cè)椎板外側(cè)交界點(diǎn)體表投影。消毒，鋪單，0.5%利多卡因局部麻醉，穿刺針垂直穿刺，針尖觸及骨面后透視，證實(shí)針尖位于責(zé)任節(jié)段致壓側(cè)椎板外側(cè)交界點(diǎn)。置入導(dǎo)絲，以導(dǎo)絲為中心做約0.7 cm切口，鉛筆形軟組織擴(kuò)張器擴(kuò)張軟組織至骨面，沿?cái)U(kuò)張器置入工作套管，再次透視，證實(shí)工作套管尖端位于責(zé)任節(jié)段致壓側(cè)椎板外側(cè)交界角。使用軟組織刮刀插入工作套管，做工作區(qū)域椎板背側(cè)軟組織剝離。

連接光源及影像系統(tǒng)，插入內(nèi)鏡，內(nèi)鏡下止血及進(jìn)一步清理軟組織，顯露責(zé)任節(jié)段致壓側(cè)椎板外側(cè)交界點(diǎn)，因上下椎板交界處程“V”字形，故稱其為“V”點(diǎn)。使用遠(yuǎn)端可轉(zhuǎn)向磨鉆以“V”點(diǎn)為參照，向頭端、尾端、內(nèi)側(cè)及外側(cè)磨除椎板及關(guān)節(jié)突。顯露硬膜囊外緣及神經(jīng)根，探查其致壓部位，如為腹側(cè)有突出間盤(pán)髓核組織，則使用髓核鉗取出；如為椎體后緣骨質(zhì)增生致壓，則用磨鉆磨除(見(jiàn)圖1)。減壓完成標(biāo)準(zhǔn)：(1)硬膜囊松弛，周?chē)鸁o(wú)致壓物并恢復(fù)自主搏動(dòng)；(2)神經(jīng)根松弛，周?chē)鸁o(wú)致壓物，囑患者輕微活動(dòng)患肢，可見(jiàn)神經(jīng)根隨之移動(dòng)并不引起疼痛；(3)患者主訴疼痛不適癥狀消失。減壓完成后止血，手術(shù)結(jié)束，切口縫合1針，無(wú)菌輔料包扎。

a 手術(shù)體位 b 建立工作通道 c 鏡下打開(kāi)骨窗

d 鏡下擴(kuò)大骨窗 e 鏡下松解神經(jīng)根及硬膜囊 f 摘除的突出髓核組織

1.4 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后常規(guī)給予20%甘露醇靜滴每日1次，甲潑尼龍40 mg靜滴每日1次，3 d后停用。臥床24 h后，可在頸托保護(hù)下離床活動(dòng)，并持續(xù)佩戴頸托4周。所有患者于術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月及半年進(jìn)行VAS評(píng)分、NDI評(píng)價(jià)。術(shù)后1年隨訪，按Macnab療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)判斷療效。術(shù)后2年隨訪行頸椎正側(cè)位X線檢查，測(cè)量病變節(jié)段椎間隙高度及生理彎曲值，行頸椎過(guò)伸過(guò)屈位X線檢查評(píng)價(jià)手術(shù)節(jié)段穩(wěn)定性。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.5.1 臨床癥狀評(píng)價(jià) 采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后疼痛程度評(píng)價(jià)，可對(duì)疼痛進(jìn)行直觀評(píng)價(jià)。采用頸椎殘障功能指數(shù)(neck disability index，NDI)評(píng)價(jià)患者功能恢復(fù)情況。對(duì)術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、半年隨訪時(shí)的疼痛程度及功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。術(shù)后1年采用改良Macnab療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效，優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來(lái)的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無(wú)影響；可：癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無(wú)差別，甚至加重[7]。

1.5.2 影像學(xué)評(píng)價(jià) 頸椎的生理曲度值[正常值(12±5)mm]：頸椎生理曲度測(cè)量的方法為側(cè)位X線片沿齒狀突后上緣開(kāi)始向下，連接每一椎體后緣成一弧線，再由齒狀突后上緣至C7頸椎椎體后下緣作一直線，弧線的最高點(diǎn)至直線的最大距離為頸椎生理曲度的數(shù)值[8]。椎間隙高度：側(cè)位X線片分別在上位椎體下緣最凹點(diǎn)與下位椎體上緣最凹點(diǎn)做兩條平行線，測(cè)量?jī)蓷l平行線之間的距離。

1.5.3 節(jié)段失穩(wěn)標(biāo)準(zhǔn) 過(guò)伸過(guò)屈位X線片，如向前、后或側(cè)方水平移位>3.0mm，相鄰兩椎間隙成角差>10°即為節(jié)段失穩(wěn)[9]。

2 結(jié) 果

50例患者手術(shù)均順利完成，術(shù)中出血量少未予評(píng)估，無(wú)神經(jīng)損傷及術(shù)后出血等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間40～250 min，開(kāi)展30例后手術(shù)熟練程度明顯提高，手術(shù)時(shí)間明顯縮短(見(jiàn)圖2)。傷口均一期愈合，術(shù)后癥狀明顯緩解。2例并發(fā)腦脊液漏，經(jīng)保守治療2周后痊愈。50例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間25～28個(gè)月，平均(26.20±1.82)個(gè)月。術(shù)后隨訪1年，無(wú)復(fù)發(fā)病例。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前VAS、NDI比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。術(shù)后1年隨訪按Macnab療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)判斷療效，優(yōu)45例，良5例，優(yōu)良率100%。術(shù)前椎間隙高度(5.07±0.19)mm與術(shù)后2年椎間隙高度(5.00±0.18)mm比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.95，P=0.54)；術(shù)后2年生理曲度值(11.34±0.52)mm較術(shù)前(7.73±0.59)mm提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=33.2，P<0.05)；術(shù)后2年行頸椎過(guò)伸過(guò)屈位X線檢查，無(wú)繼發(fā)手術(shù)節(jié)段失穩(wěn)病例。

圖2 手術(shù)時(shí)間變化趨勢(shì)圖

表1 手術(shù)前后VAS和DNI比較

典型病例為一39歲女性患者，主因頸肩部疼痛伴左上肢放射疼痛麻木1個(gè)月入院。查體：左側(cè)臂叢牽拉試驗(yàn)(+)，左前臂橈側(cè)及虎口區(qū)皮膚感覺(jué)減退。入院后經(jīng)頸椎MRI、CT檢查，明確診斷為神經(jīng)根型頸椎病，責(zé)任節(jié)段為C5～6。行頸后路內(nèi)鏡手術(shù)后，疼痛麻木即刻緩解，術(shù)后1周左前臂橈側(cè)及虎口區(qū)皮膚感覺(jué)恢復(fù)正常。術(shù)前頸椎生理曲度值為7.84 mm，手術(shù)節(jié)段椎間隙高度為7.68 mm。術(shù)后2年復(fù)查頸椎X線片，頸椎生理曲度值為15.56 mm，手術(shù)節(jié)段椎間隙高度為6.24 mm。術(shù)前與術(shù)后2年比較，手術(shù)節(jié)段椎間隙高度無(wú)明顯變化，生理曲度值明顯改善。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖3～5。

圖3 術(shù)前核磁及CT示C5～6節(jié)段椎間盤(pán)突向椎管內(nèi)，突出物壓迫神經(jīng)根

圖4 術(shù)后核磁及CT示神經(jīng)壓迫解除，突出物完整摘除

圖5 術(shù)前與術(shù)后2年比較椎間隙高度無(wú)明顯變化，生理曲度值明顯改善

3 討 論

目前治療CSR的主流手術(shù)方式仍為頸前路椎間隙減壓椎間融合內(nèi)固定術(shù)，該手術(shù)方式暴露充分，減壓徹底，療效確切[10]。但該術(shù)式存在容易誤傷氣管、食管、頸動(dòng)脈等頸前鄰近組織的風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后造成喉頭水腫壓迫氣管，引起急性窒息的風(fēng)險(xiǎn)性相對(duì)較高[11]。頸前路椎間隙減壓椎間融合內(nèi)固定術(shù)因責(zé)任節(jié)段活動(dòng)性丟失，會(huì)不可避免的加快鄰近節(jié)段退變[12]。且對(duì)于椎間孔區(qū)骨性狹窄致壓的病例，頸前路椎間隙減壓椎間融合內(nèi)固定術(shù)往往不能達(dá)到充分減壓的目的，術(shù)后療效不甚滿意[13]。其他開(kāi)放術(shù)式包括頸椎后路椎板切除神經(jīng)根管減壓術(shù)，該術(shù)式對(duì)于椎間孔區(qū)骨性狹窄的病例可以達(dá)到對(duì)神經(jīng)根及硬膜囊直視下減壓，但需剝離椎旁肌肉，造成椎旁肌肉失神經(jīng)萎縮，容易引起頑固性頸背痛[14]。行頸椎后路椎板切除神經(jīng)根管減壓術(shù)時(shí)，手術(shù)過(guò)程中如關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除過(guò)多，遠(yuǎn)期可導(dǎo)致頸椎側(cè)方成角[15]。故CSR行開(kāi)放手術(shù)治療，以相對(duì)較大的副損傷為代價(jià)來(lái)治療根性疼痛，難免有得不償失嫌疑。有部分學(xué)者開(kāi)展頸前路內(nèi)鏡手術(shù)治療CSR，試圖減小副損傷，但因其為盲視下建立工作通道，故該術(shù)式損傷食管、氣管、頸動(dòng)脈等毗鄰組織的風(fēng)險(xiǎn)性高于頸前路開(kāi)放手術(shù)。手術(shù)過(guò)程中工作套筒及內(nèi)鏡外壁不可避免的對(duì)椎間盤(pán)及上下終板造成過(guò)多的副損傷，減壓后不行融合內(nèi)固定處理，術(shù)后必然造成椎間高度丟失，加速頸椎退變[16]，所以前路內(nèi)鏡手術(shù)治療CSR也不甚理想。

近年來(lái)經(jīng)皮穿刺頸椎間盤(pán)射頻、等離子、臭氧及激光消融術(shù)治療CSR的臨床應(yīng)用逐漸增多，取得了不錯(cuò)的臨床療效，具有出血少、恢復(fù)快、不影響脊柱原有生理結(jié)構(gòu)等優(yōu)點(diǎn)[17]。但其對(duì)較大的突出壓迫及骨性壓迫無(wú)效，術(shù)后復(fù)發(fā)率亦高于開(kāi)放手術(shù)，故其在手術(shù)適應(yīng)證的選擇上受到了較大限制[18]。

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下椎間孔切開(kāi)減壓術(shù)是一項(xiàng)安全、有效、先進(jìn)的脊柱微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，最先于2008由德國(guó)醫(yī)生Ruetten進(jìn)行報(bào)道[19]。該技術(shù)與頸前路開(kāi)放手術(shù)治療CSR相比，臨床療效無(wú)顯著差異。因創(chuàng)傷小、非融合、保留脊柱原有穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，故其術(shù)后鮮有鄰近節(jié)段退變、椎旁肌肉萎縮、頑固性頸背痛等并發(fā)癥發(fā)生[20]。本研究隨訪2年，患者椎間隙高度無(wú)明顯丟失，生理曲度值較術(shù)前增加，也可說(shuō)明該術(shù)式對(duì)脊柱原有穩(wěn)定結(jié)構(gòu)影響較小。我科應(yīng)用該術(shù)式治療CSR，臨床療效滿意，總結(jié)其具體優(yōu)勢(shì)：(1)水介質(zhì)持續(xù)沖洗及內(nèi)鏡的放大作用，使術(shù)野更清晰，便于徹底減壓，同時(shí)持續(xù)沖洗作用使感染風(fēng)險(xiǎn)降低；(2)精確定位，精準(zhǔn)減壓，開(kāi)放手術(shù)內(nèi)鏡化流程，確保了術(shù)后療效；同時(shí)實(shí)時(shí)術(shù)中透視保留足夠的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，避免過(guò)多破壞脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，防止醫(yī)源性節(jié)段不穩(wěn)；(3)切口小(<7 mm)，鈍性剝離椎旁肌肉，減少了椎旁肌肉去神經(jīng)化及去血管化發(fā)生率，有利于術(shù)后快速康復(fù)；(4)手術(shù)目標(biāo)明確，即鏡下松解神經(jīng)根及硬膜囊，對(duì)于無(wú)明顯纖維環(huán)破裂、髓核脫出的病例，僅松解神經(jīng)而不強(qiáng)行摘除椎間盤(pán)，對(duì)頸椎生理穩(wěn)定性破壞微?。?5)局部麻醉下進(jìn)行手術(shù)，可避免全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，且局麻狀態(tài)下與患者可以及時(shí)有效溝通，有助于避免神經(jīng)損傷。

我科自2016年初次開(kāi)展經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下椎間孔切開(kāi)減壓術(shù)，因在開(kāi)展前50例時(shí)經(jīng)歷了由操作不熟練到逐漸熟練的過(guò)程，以及在早期遇到的困難和問(wèn)題亦比較多。因此，總結(jié)分析前50例手術(shù)，概括發(fā)展歷程：(1)初探階段，首先開(kāi)展時(shí)，使用外徑5.9 mm內(nèi)鏡，建立工作通道時(shí)輔助透視下應(yīng)用環(huán)鋸鋸開(kāi)部分椎板外緣及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)后，再置入內(nèi)鏡進(jìn)行減壓。因其部分操作為透視下進(jìn)行，欠缺精準(zhǔn)度，手術(shù)療效不甚滿意，盲視下對(duì)頸椎椎板進(jìn)行鋸骨操作，風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高，故應(yīng)用4例后便放棄使用環(huán)鋸，此時(shí)手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)者可達(dá)4h左右；(2)發(fā)展階段，依然使用外徑5.9 mm內(nèi)鏡，改為全內(nèi)鏡操作，透視下將工作套管置于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)背側(cè)表面，而后進(jìn)行內(nèi)鏡下操作，鏡下處理軟組織，以顯露出椎板為標(biāo)志，而后應(yīng)用鏡下動(dòng)力磨鉆及薄型椎板鉗打開(kāi)椎板及神經(jīng)根管。此時(shí)因內(nèi)鏡直徑過(guò)小，存在減壓范圍不足的缺點(diǎn)，應(yīng)用10例后便改為使用外徑6.5 mm內(nèi)鏡；(3)完善階段，明確了開(kāi)放手術(shù)內(nèi)鏡化的思維，鏡下以“V”點(diǎn)為標(biāo)志點(diǎn)。使用6.5 mm內(nèi)鏡可有效增大減壓范圍，且應(yīng)用了可變向動(dòng)力磨鉆，可有效進(jìn)行神經(jīng)根及硬膜囊腹側(cè)減壓。此時(shí)手術(shù)時(shí)間縮短至2 h以內(nèi)；(4)改良階段，之前開(kāi)展約30例手術(shù)后，認(rèn)識(shí)到處理軟組織、顯露足夠減壓范圍的重要性。鏡下以“V”點(diǎn)為參照標(biāo)志，以磨鉆頭寬度為減壓范圍度量單位，使整個(gè)手術(shù)過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)化、流程化。此階段多數(shù)手術(shù)時(shí)間縮短至1 h以內(nèi)。

頸椎內(nèi)鏡學(xué)習(xí)曲線比較陡峭，初學(xué)者建議有熟練的腰椎內(nèi)鏡手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)，方可進(jìn)行頸椎內(nèi)鏡手術(shù)。初期開(kāi)展經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下椎間孔切開(kāi)減壓術(shù)階段，因操作不熟練，所以適應(yīng)證把控一定要嚴(yán)格。診斷明確、癥狀典型，且神經(jīng)根定位癥狀與體征完全與影像學(xué)表現(xiàn)相符者方可開(kāi)展手術(shù)，排除診斷不清等因素干擾，有助于在術(shù)后療效不佳時(shí)分析出失誤原因。致壓物位于椎管側(cè)方或椎間孔區(qū)，并將硬膜囊擠向中央方向，可確保椎間孔切開(kāi)后術(shù)區(qū)正下方無(wú)硬膜囊及脊髓，可降低開(kāi)展初期因操作不熟練而誤傷硬膜囊與脊髓的風(fēng)險(xiǎn)。在初探階段，以鏡下對(duì)各組織的明確辨識(shí)為學(xué)習(xí)目標(biāo)，必要時(shí)可輔以經(jīng)皮穿刺頸前路椎間盤(pán)射頻或等離子消融術(shù)以提高手術(shù)療效。發(fā)展階段以神經(jīng)根背側(cè)減壓為目標(biāo)即可，CSR經(jīng)神經(jīng)根背側(cè)減壓后，疼痛癥狀即可減輕，再輔以保守治療，多數(shù)患者疼痛不適等癥狀可完全消失。完善階段可逐漸訓(xùn)練神經(jīng)根腹側(cè)減壓，腹側(cè)減壓的基礎(chǔ)是充分的側(cè)方減壓，切忌使用鏡下器械或工作套管撥動(dòng)或騷擾硬膜囊。經(jīng)過(guò)實(shí)踐總結(jié)，顯露硬膜囊邊緣后再向外磨除4 mm骨質(zhì)，即可打開(kāi)足夠大骨窗，在不影響小關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，避免損傷椎動(dòng)脈的情況下，外傾斜工作套管時(shí)可處理至椎管腹側(cè)正中央，且不會(huì)騷擾硬膜囊。

隨著科技的發(fā)展，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的加深，手術(shù)微創(chuàng)化、內(nèi)鏡化將是脊柱外科的重要發(fā)展方向。經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下椎間孔切開(kāi)減壓術(shù)治療CSR微創(chuàng)、安全、有效，并發(fā)癥少，非融合，不影響頸椎生理結(jié)構(gòu)，值得臨床推廣[21]。