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    關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后腓總神經(jīng)損傷1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    2021-01-28 06:47:56鐘名金耿紅荔李皓趙喆鄧楨翰李瑛朱偉民陸偉
    實(shí)用骨科雜志 2021年1期
    關(guān)鍵詞:腓總半月板腓骨

    鐘名金,耿紅荔,李皓,趙喆,鄧楨翰,李瑛,朱偉民,陸偉

    (深圳市第二人民醫(yī)院,深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科,廣東 深圳 518000)

    膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率很低,出現(xiàn)神經(jīng)損傷的發(fā)生率為0.6%~2.5%[1]。前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)重建術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)損傷并發(fā)癥時(shí)多為隱神經(jīng)髕下支損傷[2-4],而術(shù)后出現(xiàn)腓總神損傷罕見[4-5]。現(xiàn)報(bào)道1例關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)后腓總神經(jīng)損傷的病例,并通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí),總結(jié)關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)后出現(xiàn)腓總神經(jīng)損傷的原因及防治措施,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 病例報(bào)道

    26歲男性患者,因“運(yùn)動(dòng)損傷致左膝不穩(wěn)1年,再次扭傷后活動(dòng)受限1周”就診。體查:左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度0°~90°,浮髕試驗(yàn)陽性,前抽屜試驗(yàn)陽性,Lachman試驗(yàn)陽性,軸移試驗(yàn)Ⅰ度松弛,外側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛,麥?zhǔn)险麝栃?,后抽屜試?yàn)陰性,內(nèi)外翻試驗(yàn)陰性。MRI示左膝關(guān)節(jié)ACL斷裂、外側(cè)半月板損傷,遂以“左膝ACL斷裂及外側(cè)半月板損傷”收入院,擬行“左膝關(guān)節(jié)鏡下ACL重建及半月板縫合修復(fù)術(shù)”。完善術(shù)前檢查及簽署手術(shù)同意書。

    患者采用硬膜外麻醉硬臥位,于大腿根部包扎止血帶,常規(guī)消毒鋪巾。脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)斜行切口切取半腱肌腱和股薄肌腱,修整并編織肌腱兩端,制作成長(zhǎng)度80 mm,直徑8 mm的移植肌腱備用。采用解剖重建技術(shù)確定股骨和脛骨骨道位點(diǎn)并鉆取相應(yīng)直徑的骨隧道?!?”字體位下,暴露外側(cè)間室,外側(cè)半月板桶柄狀撕裂,復(fù)位后使用縫合器縫合半月板后角,半月板前體部采用由內(nèi)向外技術(shù)(Outside-in)縫合,縫合線皮下打結(jié)。移植肌腱引入關(guān)節(jié)后股骨側(cè)使用懸吊鈦板固定,脛骨側(cè)使用擠壓釘固定。沖洗關(guān)節(jié),縫合傷口,棉墊彈力繃帶包扎。手術(shù)時(shí)間175 min,止血帶時(shí)間120 min。

    術(shù)后第1天患者訴左小腿前外側(cè)及足背皮膚麻木,踝關(guān)節(jié)及足趾背伸障礙。查體:左小腿前外側(cè)及足背皮膚感覺基本消失,左側(cè)脛前肌、伸拇趾肌、腓骨長(zhǎng)短肌肌力0級(jí),左足跖屈、趾屈正常。X線示股骨側(cè)固定物位置良好(見圖1)。B超示左腓總神經(jīng)連續(xù)存在,腓總神經(jīng)上段明顯增粗,不除外損傷可能。立即松解傷口包扎,使用脫水、糖皮質(zhì)激素藥物及肌注甲鈷胺。保守治療48 h后仍無恢復(fù),急診行腓總神經(jīng)探查術(shù)。術(shù)中見腓總神經(jīng)連續(xù)性存在,在腓骨頭水平處腓總神經(jīng)明顯變細(xì),顏色灰暗,長(zhǎng)度為30 mm,兩端明顯增粗,術(shù)中電刺激水腫段遠(yuǎn)端脛前肌和腓骨長(zhǎng)短肌收縮明顯,電刺激水腫段近端,肌肉輕微收縮(見圖2),充分松解腓總神經(jīng)(見圖3)。術(shù)后繼續(xù)予以脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、針刺電刺激等綜合治療促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。術(shù)后6個(gè)月隨訪,患者左小腿中下1/3前外側(cè)及足背皮膚感覺恢復(fù)正常,左側(cè)脛前肌、腓骨長(zhǎng)短肌肌力Ⅳ級(jí),第1足趾背伸肌力僅為Ⅰ級(jí) 。術(shù)后1年隨訪時(shí)再未有變化。

    2 討 論

    2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 以“前交叉韌帶重建與并發(fā)癥” “前交叉韌帶重建與神經(jīng)損傷” “前交叉韌帶重建與腓總神經(jīng)損傷” “ACL and nerve” “ACL and peroneal nerve injury” “ACL and complication”作為關(guān)鍵詞在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普和PubMed、OVID、Springer、Science Direct數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行檢索,共檢出 4 篇英文文獻(xiàn)和1篇中文文獻(xiàn),加上本例共6例患者,男3例,女3例,平均年齡29.1歲。ACL重建術(shù)后并發(fā)腓總神經(jīng)損傷的原因、二次手術(shù)時(shí)間及術(shù)中處理方式、預(yù)后等情況見表1。

    圖1 術(shù)后X線示股骨側(cè)固定物位置良好

    圖2 二次手術(shù)探查見腓總神經(jīng)在腓骨頭水平處明顯變細(xì),顏色灰暗 圖3 松解腓總神經(jīng)后可見受累神經(jīng)變細(xì),顏色灰暗,兩端水腫增粗

    表1 前交叉韌帶重建手術(shù)后并發(fā)腓總神經(jīng)損傷的文獻(xiàn)檢索結(jié)果

    2.2 原因分析 腓總神經(jīng)自坐骨神經(jīng)的分出后,沿股二頭肌內(nèi)側(cè)緣斜向外下,穿過腘窩外上方,從股二頭肌與腓腸肌外側(cè)頭之間的凹陷中穿過,與膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊貼伏,在腓骨頭后面繞過腓骨頸穿腓骨長(zhǎng)肌近端達(dá)腓骨頸前面[10-12]。腓總神經(jīng)在腓骨頸部處位置表淺且其周圍軟組織少,移動(dòng)性差,最容易受到損傷。膝關(guān)節(jié)完全伸直位時(shí),腓總神經(jīng)緊貼后外側(cè)關(guān)節(jié)囊,關(guān)節(jié)鏡下對(duì)后外側(cè)關(guān)節(jié)囊區(qū)進(jìn)行操作不當(dāng)有可能損傷腓總神經(jīng)[9]。因此,關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行外側(cè)間室操作時(shí),應(yīng)該在“4”字體位下操作,充分暴露關(guān)節(jié)間隙,術(shù)中不以破壞后側(cè)關(guān)節(jié)囊為界[9]。采用Outside-in技術(shù)進(jìn)行外側(cè)半月板縫合時(shí),穿刺針從外向內(nèi)也有可能對(duì)腓總神經(jīng)產(chǎn)生針刺損傷,縫線皮下打結(jié)可能縫扎腓總神經(jīng)[6]。尸體研究表明,進(jìn)行ACL雙束重建時(shí),鉆取后外側(cè)束股骨骨隧道時(shí),屈膝角度越小,腓總神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)越大[13-14]。 本例患者采用原位解剖單束重建技術(shù),術(shù)中屈膝角度120°以上,鉆取股骨骨隧道時(shí)并未損傷神經(jīng)。因此,本例患者出現(xiàn)腓總神經(jīng)的原因可能與外側(cè)半月板縫合操作相關(guān):(1)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),術(shù)中內(nèi)翻時(shí)間長(zhǎng)或內(nèi)翻力量大;(2)長(zhǎng)時(shí)間“4”字體位,甚至下壓關(guān)節(jié)暴露關(guān)節(jié)間隙,造成腓骨頭與手術(shù)床接觸,導(dǎo)致腓總神經(jīng)受壓、缺血;(3)采用Outside-in技術(shù)縫合外側(cè)半月板時(shí),穿刺針損傷或損傷關(guān)節(jié)囊組織造成出血壓迫。

    2.3 防治措施 通過本例患者及文獻(xiàn)復(fù)習(xí),筆者認(rèn)為術(shù)者在進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡下ACL重建手術(shù)前應(yīng)該充分熟悉膝關(guān)節(jié)周圍解剖結(jié)構(gòu),特別是神經(jīng)走行,手術(shù)過程中任何操作不當(dāng)均可能造成神經(jīng)損傷。切取腘繩肌腱時(shí)取腱器應(yīng)該沿著肌腱方向,肌腱保持一定張力,避免周圍結(jié)構(gòu)損傷[7-8]。同時(shí)在手術(shù)中需注意鉆孔的角度和深度,并確保骨隧道的位置正確[7]。進(jìn)行外側(cè)半月板手術(shù)操作時(shí),必須在關(guān)節(jié)鏡下監(jiān)視下操作,避免器械損傷后外側(cè)關(guān)節(jié)囊。暴露外側(cè)間室時(shí)避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫,避免內(nèi)翻時(shí)間過長(zhǎng)、內(nèi)翻力量過大[5,15]。采用Outside-in技術(shù)對(duì)外側(cè)半月板縫合時(shí)入針不能過深,特別注意腓總神經(jīng)四邊形手術(shù)危險(xiǎn)區(qū)[6]。除此之外,術(shù)中還應(yīng)該控制止血帶使用時(shí)間、調(diào)整術(shù)中體位,術(shù)后膝關(guān)節(jié)避免過度加壓包扎,膝關(guān)節(jié)后側(cè)、外側(cè)均需厚棉墊保護(hù);支具型號(hào)合適,避免壓迫。

    腓總神經(jīng)損傷必需高度重視,以預(yù)防為主。一旦出現(xiàn)腓總神經(jīng)損傷,要及時(shí)分析神經(jīng)損傷原因和程度,及時(shí)采取非手術(shù)或手術(shù)治療,促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù),最大程度恢復(fù)肢體功能[10]。腓總神經(jīng)不完全或完全損傷者的預(yù)后主要與患者年齡、損傷范圍和程度及二次手術(shù)時(shí)機(jī)等因素有關(guān),功能恢復(fù)通常是不完全的,即使神經(jīng)在損傷后較短時(shí)間內(nèi)探查松解、端端吻合或者進(jìn)行神經(jīng)移植修復(fù),感覺功能雖可有部分恢復(fù),但常遺留明顯的足下垂[10-11]。本例患者獲得較好的功能恢復(fù),一方面在于腓總神經(jīng)為非離斷性損傷,神經(jīng)連續(xù)良好,無需進(jìn)行神經(jīng)移植,一方面在于及時(shí)手術(shù)探查,去除損害因素,積極予以功能康復(fù)。如果術(shù)后腓總神經(jīng)損傷仍無恢復(fù)者,可通過行脛后肌群移位或關(guān)節(jié)融合術(shù)以改善功能[10]。

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