初產(chǎn)婦早產(chǎn)的產(chǎn)程時限及其妊娠結(jié)局分析

郝偉，程玉梅

(首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 a.醫(yī)院辦公室，b.病案科，北京 100026)

早產(chǎn)發(fā)生于妊娠滿28周至不足37周間，占我國分娩總數(shù)的5%～15%，是發(fā)生率最高的妊娠期并發(fā)癥之一[1]。相關報道顯示，早產(chǎn)初產(chǎn)婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風險較高，嚴重威脅初產(chǎn)婦及新生兒的生命健康[2]。不良妊娠結(jié)局不僅增加初產(chǎn)婦及新生兒病死風險，且不利于產(chǎn)婦及新生兒心身健康[3]。因此，研究早產(chǎn)初產(chǎn)婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的影響因素，對指導早期干預意義重大。產(chǎn)程時限貫穿于產(chǎn)婦生產(chǎn)的整個過程，受產(chǎn)力、產(chǎn)道等多種因素的影響[4]。研究顯示，早產(chǎn)產(chǎn)婦的產(chǎn)程時限與足月產(chǎn)婦存在較大差異，可能與早產(chǎn)產(chǎn)婦的子宮下段發(fā)育不良、子宮平滑肌對縮宮素的敏感性低于足月產(chǎn)婦、易發(fā)生感染、易出現(xiàn)胎膜早破有關[5-6]。目前，臨床上關于早產(chǎn)的相關研究多集中于如何預測早產(chǎn)、改善新生兒不良結(jié)局，但關于早產(chǎn)初產(chǎn)婦的產(chǎn)程時限的研究較少。徐光洪和劉建[7]研究指出，第二產(chǎn)程時限的延長不僅增加產(chǎn)婦發(fā)生難治性產(chǎn)后出血風險，且不利于新生兒娩出，增加了新生兒窒息的可能性，嚴重影響母嬰結(jié)局及預后，故推測產(chǎn)程時限可能對早產(chǎn)初產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局造成影響?；诖耍狙芯恐荚谟^察早產(chǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)程時限及妊娠結(jié)局，分析產(chǎn)程時限對不良妊娠結(jié)局的影響，以期為臨床干預方案的制訂提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年4月至2019年4月于首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科分娩的342例早產(chǎn)初產(chǎn)婦作為早產(chǎn)組，選擇同期足月分娩的340名初產(chǎn)婦作為足月組。早產(chǎn)組年齡24～32歲，平均(28.8±2.1)歲；孕次0～3次，平均(1.34±0.21)次；體重53～71 kg，平均(61.9±2.5) kg。足月組年齡23～33歲，平均(29.0±2.0)歲；孕次0～4次，平均(1.29±0.19)次；體重53～74 kg，平均(61.2±2.4) kg。兩組年齡、孕次、體重比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2納入及排除標準 納入標準：①初次生產(chǎn)；②單胎妊娠；③產(chǎn)前檢查結(jié)果均正常；④臨床資料保存完整。排除標準：①合并妊娠期高血壓者[收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]和(或)舒張壓≥90 mmHg；②剖宮產(chǎn)者；③胎兒存在先天發(fā)育畸形；④合并妊娠期糖尿病(隨機血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L)者。

1.3方法 ①產(chǎn)程時限：分別觀察并記錄早產(chǎn)組及足月組三個產(chǎn)程時限，計算總產(chǎn)程時限，總產(chǎn)程時限=第一產(chǎn)時限+第二產(chǎn)程時限+第三產(chǎn)程時限。②不良妊娠結(jié)局：記錄兩組初產(chǎn)婦及新生兒不良妊娠結(jié)局的發(fā)生情況，包括產(chǎn)后出血、羊水污染、新生兒窒息及呼吸窘迫綜合征。③依據(jù)不同總產(chǎn)程時限，將總產(chǎn)程時限>840 min的早產(chǎn)初產(chǎn)婦納入延長組，剩余早產(chǎn)初產(chǎn)婦納入正常組，記錄不同產(chǎn)程時限的初產(chǎn)婦及新生兒不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組產(chǎn)程時限比較 早產(chǎn)組各產(chǎn)程時限及總產(chǎn)程時限均較足月組延長(P<0.01)。見表1。

2.2兩組不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況比較

2.2.1兩組初產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較 早產(chǎn)組初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、總不良妊娠結(jié)局發(fā)生率高于足月組(P<0.05)，兩組羊水污染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組初產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較 [例(%)]

2.2.2兩組新生兒不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較 兩組新生兒窒息、呼吸窘迫綜合征發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),早產(chǎn)組新生兒總不良妊娠結(jié)局發(fā)生率高于足月組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組新生兒不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較 [例(%)]

a為校正χ2值

2.3不同產(chǎn)程時限早產(chǎn)初產(chǎn)婦及新生兒不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況比較

2.3.1不同產(chǎn)程時限早產(chǎn)初產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況比較 在342例早產(chǎn)初產(chǎn)婦中，有266例總產(chǎn)程時限正常，占77.78%(266/342)；76例總產(chǎn)程時限延長，占22.22%(76/342)；產(chǎn)程延長組產(chǎn)后出血、總不良妊娠結(jié)局發(fā)生率高于產(chǎn)程正常組(P<0.01)，不同產(chǎn)程時限早產(chǎn)初產(chǎn)婦羊水污染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 不同產(chǎn)程時限早產(chǎn)初產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況比較 [例(%)]

2.3.2不同產(chǎn)程時限早產(chǎn)新生兒不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況比較 產(chǎn)程延長組新生兒窒息、呼吸窘迫綜合征及總不良妊娠結(jié)局發(fā)生率高于產(chǎn)程正常組(P<0.01)。見表5。

表5 不同產(chǎn)程時限早產(chǎn)新生兒不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況比較 [例(%)]

2.4早產(chǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)程時限對不良妊娠結(jié)局的影響 將早產(chǎn)組不同總產(chǎn)程時限(產(chǎn)程延長=1，產(chǎn)程正常=0)作為自變量，初產(chǎn)婦及新生兒是否發(fā)生不良妊娠結(jié)局分別作為因變量，經(jīng)Logistic回歸分析顯示，總產(chǎn)程延長是早產(chǎn)初產(chǎn)婦及新生兒發(fā)生不良妊娠結(jié)局的影響因素(P<0.05)。見表6。

表6 早產(chǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)程時限對不良妊娠結(jié)局的影響

3 討 論

初產(chǎn)婦易受多種因素影響導致不良妊娠結(jié)局發(fā)生，其中早產(chǎn)帶來的影響較常見[8]。隨著產(chǎn)前檢查的廣泛開展，對初產(chǎn)婦進行及時、有效的干預，其不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風險有所降低，但初產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局仍時有發(fā)生，其中早產(chǎn)的發(fā)生率受到廣泛關注，不良妊娠結(jié)局增加母嬰病死率，嚴重影響產(chǎn)婦及新生兒心身健康[9]。因此，尋找影響早產(chǎn)產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局的發(fā)生因素對改善妊娠結(jié)局尤為重要。

研究指出，異常分娩多合并產(chǎn)程時限異常，并與不良妊娠結(jié)局的發(fā)生密切相關[10]。第一產(chǎn)程是分娩前奏，主要包括潛伏期及活躍期兩個階段[11]。大量文獻指出，初產(chǎn)婦在潛伏期易受精神、情緒等因素影響，導致原發(fā)性宮縮乏力，進而導致產(chǎn)程延長，但對妊娠結(jié)局的影響較?。挥捎跐摲谘娱L，初產(chǎn)婦體力消耗過多，產(chǎn)道損傷程度增加，導致活躍期難產(chǎn)風險增加，不利于順利生產(chǎn)，影響妊娠結(jié)局[12-14]。此外，活躍期的延長增加了胎兒宮內(nèi)窘迫的風險，使新生兒窒息的發(fā)生率增加[15]。本研究結(jié)果顯示，早產(chǎn)組各產(chǎn)程時限及總產(chǎn)程時限均長于足月組，初步表明早產(chǎn)初產(chǎn)婦的產(chǎn)程時限較足月初產(chǎn)婦延長。

第二產(chǎn)程是胎兒出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局的高危期，第二產(chǎn)程產(chǎn)程時限與新生兒的病死率呈正相關[16]。產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程階段因頻繁用力導致胎兒的腦氧合功能下降，造成不可逆損害，甚至出現(xiàn)腦死亡，增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風險[17]。同時，胎頭在第二產(chǎn)程承受盆底壓力的時間越長、所受壓力越大，發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫的風險越大[18]。此外，第二產(chǎn)程宮縮頻繁，產(chǎn)婦易產(chǎn)生饑餓感，肌肉劇烈運動易導致大量酸性代謝產(chǎn)物積聚；且宮縮導致胎盤部分血流中斷，使胎兒體內(nèi)氧氣、二氧化碳彌散障礙，增加酸中毒發(fā)生風險，進而導致心排血量下降，增加新生兒窒息發(fā)生率[19-21]。多項研究指出，第二產(chǎn)程時限>90 min可明顯增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風險[22-24]。本研究中，早產(chǎn)組產(chǎn)程時限較足月組延長，且早產(chǎn)組初產(chǎn)婦及新生兒不良結(jié)局的發(fā)生率均高于足月組，表明早產(chǎn)初產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局的發(fā)生可能受整體產(chǎn)程時限延長的影響。

第三產(chǎn)程是產(chǎn)后出血的危險期，產(chǎn)婦在此期間易發(fā)生子宮收縮乏力[25]。有研究表明，第三產(chǎn)程時限與產(chǎn)后出血的發(fā)生率及輸血率均呈正相關[26-27]，故控制第三產(chǎn)程時限有助于降低產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的發(fā)生風險。本研究比較不同產(chǎn)程時限早產(chǎn)初產(chǎn)婦及新生兒不良妊娠結(jié)局的發(fā)生情況顯示，產(chǎn)程延長組初產(chǎn)婦及新生兒不良妊娠結(jié)局發(fā)生率高于產(chǎn)程正常組，證實產(chǎn)程延長會增加不良妊娠結(jié)局的風險。

產(chǎn)程時限對早產(chǎn)初產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局有一定影響，總產(chǎn)程時限越長，產(chǎn)婦及新生兒不良妊娠結(jié)局風險越高。本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示，總產(chǎn)程時限延長是早產(chǎn)初產(chǎn)婦及新生兒發(fā)生不良妊娠結(jié)局的影響因素，進一步證實了產(chǎn)程延長對產(chǎn)婦不良結(jié)局的影響。但需要注意的是，本研究排除了妊娠期糖尿病、高血壓等妊娠期合并癥產(chǎn)婦，妊娠合并癥對早產(chǎn)初產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局的影響(如增加不良妊娠結(jié)局發(fā)生風險)尚無確切結(jié)論；此外，本研究采用回顧性分析，搜集臨床資料時存在諸多不可控制因素(典型案例較少、研究數(shù)據(jù)不具有代表性等)。因此，研究結(jié)論還需要多元化、前瞻性研究的進一步佐證，并為臨床干預方案的制訂提供參考。

綜上所述，早產(chǎn)初產(chǎn)婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局可能受產(chǎn)程時限延長的影響，臨床可采取多種措施縮短產(chǎn)程時限，以達到降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生率的目的。