頸動脈狹窄中醫(yī)證候分布及其冠心病危險因素分析

關(guān)晶波，袁蓉，叢偉紅

(中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 a.超聲科，b.心血管病實驗室，c.國家中醫(yī)心血管病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,北京 100091)

冠心病是心血管疾病死亡的主要原因[1]，而頸動脈狹窄與冠心病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[2]。既往研究提示，頸動脈粥樣硬化病變程度與冠狀動脈粥樣硬化病變程度有一定相關(guān)性[3]，頸動脈狹窄與急性冠狀動脈綜合征之間也存在相關(guān)性[4]。中醫(yī)證候有一定的發(fā)病時間規(guī)律及證候動態(tài)演變規(guī)律[5]，探討頸動脈不同狹窄程度的中醫(yī)證候分布有助于輔助判斷疾病的嚴(yán)重程度，為相關(guān)不良事件的早期預(yù)警和治療提供更多依據(jù)。冠心病已成為我國心力衰竭患者的主要病因[6]，腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)水平在心力衰竭患者中顯著升高，可能對判斷冠心病的嚴(yán)重程度和預(yù)測預(yù)后有重要參考價值[7]。然而，頸動脈狹窄程度與中醫(yī)證型、BNP水平及冠心病關(guān)系的研究較少。本研究利用中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院醫(yī)渡云大數(shù)據(jù)平臺，收集和整理頸動脈硬化患者的相關(guān)信息，回顧性分析頸動脈不同狹窄程度的中醫(yī)證候分布及其與BNP、冠心病的關(guān)系，并探討頸動脈狹窄患者冠心病的危險因素，為臨床診斷和疾病預(yù)后提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 提取中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院醫(yī)渡云大數(shù)據(jù)平臺2015年1月至2016年12月經(jīng)超聲診斷為頸動脈硬化的患者信息。頸動脈粥樣硬化的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國腦卒中血管超聲檢查指導(dǎo)規(guī)范》[8]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合頸動脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡、性別、狹窄程度不限；②住院患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并尿毒癥、腎衰竭、肝硬化、肝衰竭、重癥肺炎、呼吸衰竭、癌癥等嚴(yán)重臟器疾病的患者；②合并妊娠期、哺乳期及精神類疾病患者。

1.2研究方法和觀察指標(biāo) 提取所有頸動脈粥樣硬化患者的信息，包括基本信息、超聲信息、西醫(yī)診斷信息、中醫(yī)證候信息、入院BNP檢測結(jié)果等；超聲結(jié)果分類根據(jù)2003年北美放射年會超聲會議16個專業(yè)及相關(guān)專業(yè)委員會發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)，頸動脈狹窄程度分為輕度狹窄(<50%)、中度狹窄(50%～70%)、重度狹窄(>70%)[9]；西醫(yī)診斷信息來源于“出院診斷”條目，中醫(yī)證候信息來源于“診斷名稱-證”條目，對西醫(yī)診斷、中醫(yī)證候診斷進行規(guī)范化處理以便統(tǒng)計分析[10]；根據(jù)出院診斷選擇疾病，包括冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、血運重建(經(jīng)皮冠狀動脈介入治療/冠狀動脈旁路移植術(shù))、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常等，對診斷信息和證候信息進行標(biāo)準(zhǔn)化處理并將相同的診斷合并。

2 結(jié) 果

最終納入557例頸動脈狹窄患者，男女比例為1.05∶1，年齡34～97歲,平均(71±12)歲，其中吸煙 165例，飲酒90例，輕度狹窄437例、中度狹窄98例、重度狹窄22例。

2.1頸動脈不同狹窄程度患者臨床資料比較 頸動脈不同狹窄程度患者男性比例、年齡和吸煙比例比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，中度狹窄組男性比例和年齡均高于輕度狹窄組，重度狹窄組男性和吸煙比例均高于輕度狹窄組(P<0.05)，重度狹窄組和輕度狹窄組年齡、中度狹窄組和輕度狹窄組吸煙比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組飲酒比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 頸動脈不同狹窄程度患者臨床資料比較

2.2頸動脈不同狹窄程度患者中醫(yī)證候分布比較 各組痰瘀互結(jié)、痰濁內(nèi)阻證的比例比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，重度狹窄組痰瘀互結(jié)證的比例高于輕度狹窄組，中度狹窄組痰濁內(nèi)阻證的比例高于輕度狹窄組(P<0.05)，中度狹窄組和輕度狹窄組痰瘀互結(jié)的比例、重度狹窄組和輕度狹窄組痰濁內(nèi)阻的比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；各組痰熱內(nèi)蘊、氣虛血瘀、血脈瘀阻、氣陰兩虛、濕熱內(nèi)蘊、陰虛陽亢、風(fēng)痰阻絡(luò)、肝腎陰虛、其他證候比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 頸動脈不同狹窄程度患者的中醫(yī)證候分布比較 [例(%)]

2.3頸動脈不同狹窄程度患者合并疾病情況比較 各組不穩(wěn)定型心絞痛、心力衰竭、冠心病的比例比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),中度和重度狹窄組不穩(wěn)定型心絞痛比例高于輕度狹窄組，重度狹窄組心力衰竭、冠心病的比例高于輕度狹窄組(P<0.05)，中度狹窄組和輕度狹窄組心力衰竭、冠心病比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；各組心肌梗死、血運重建、嚴(yán)重心律失常的比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 頸動脈不同狹窄程度患者合并疾病情況比較 [例(%)]

2.4不同狹窄程度患者BNP水平比較 557例頸動脈狹窄患者中有130例(輕度狹窄組103例、中度狹窄組25例、重度狹窄組2例)無BNP數(shù)據(jù)，輕度狹窄組入院時BNP≥400 ng/L(升高)的比例為14.97%(50/334)，中度狹窄組為31.51%(23/73)，重度狹窄組為20.00%(4/20)，各組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.138，P=0.004)，中度狹窄組BNP升高的比例高于輕度狹窄組(χ2=11.130，P=0.001)。

2.5頸動脈狹窄患者發(fā)生冠心病的危險因素分析 頸動脈狹窄患者中有冠心病的為229例，有冠心病組年齡≥60歲、高血壓、頸動脈輕度狹窄、頸動脈重度狹窄、BNP升高的比例高于無冠心病組(P<0.05)，兩組男性比例、吸煙史、體質(zhì)指數(shù)≥24 kg/m2、糖尿病、血脂異常、頸動脈中度狹窄比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。將單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的年齡(<60歲=0,≥60歲=1)、高血壓(無=0，有=1)、頸動脈狹窄程度(輕度狹窄=0，中度狹窄=1，重度狹窄=2)、BNP水平(<400 ng/L=0,≥400 ng/L=1)作為自變量，以是否發(fā)生冠心病為因變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，頸動脈重度狹窄、BNP水平升高是頸動脈狹窄患者發(fā)生冠心病的獨立危險因素(P<0.05)，見表5。

表4 頸動脈狹窄患者發(fā)生冠心病的單因素分析 [例(%)]

表5 頸動脈狹窄患者發(fā)生冠心病的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

頸動脈狹窄與冠心病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，然而頸動脈狹窄發(fā)展較慢，早期無癥狀的頸動脈狹窄常未得到患者和醫(yī)護人員的重視。有研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重頸動脈狹窄患者中只有38.5%有癥狀[11]，而無癥狀的頸動脈狹窄與心血管病新發(fā)存在明顯的相關(guān)性[10]，無癥狀的晚期頸動脈粥樣硬化患者有較高的冠心病發(fā)生風(fēng)險[12]。因此，探究頸動脈不同狹窄程度與冠心病危險因素的關(guān)系，有助于為無癥狀的頸動脈狹窄患者提供冠心病風(fēng)險的早期預(yù)警。

本研究結(jié)果顯示，頸動脈中度狹窄患者男性比例和年齡均增加，重度狹窄患者男性和吸煙的比例均增加，男性、吸煙的患者更易患頸動脈重度狹窄?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者頸動脈超聲指標(biāo)與中醫(yī)證候相關(guān)，可為冠心病的診斷和辨證論治提供科學(xué)依據(jù)[13]。本研究結(jié)果顯示，頸動脈狹窄患者痰熱內(nèi)蘊證、痰瘀互結(jié)證、氣虛血瘀證是常見的三大證型，其中輕度狹窄的患者以痰熱內(nèi)蘊證最常見，中度和重度狹窄的患者以痰瘀互結(jié)證最常見，且與輕度狹窄患者相比，中度狹窄患者痰濁內(nèi)阻證所占比例更高、重度狹窄患者痰瘀互結(jié)證所占比例更高，提示由輕度狹窄向中度狹窄進展過程中痰濁內(nèi)阻證發(fā)揮著重要作用，應(yīng)重視痰濁的治療，在重度狹窄的進展過程中痰瘀互結(jié)證扮演了重要角色，應(yīng)重視痰瘀的治療。有觀點認(rèn)為頸動脈中度、重度狹窄患者常見痰濕證、痰火證[14]，也有研究認(rèn)為輕度狹窄患者常見血瘀、氣虛、腎虛、氣滯，中度狹窄患者常見血瘀、痰濁、腎虛、氣虛，重度狹窄患者常見血瘀、腎虛、痰濁、氣虛[13]。另有研究認(rèn)為頸動脈狹窄患者的證候要素以血瘀證最多，其次為痰濕證、內(nèi)火證、氣虛證[15]。本研究結(jié)果顯示，痰證和瘀證在頸動脈狹窄患者中最常見，不同狹窄程度的中醫(yī)證候分布有所差別，且在頸動脈狹窄程度加重的過程中，證型由痰證向痰瘀證轉(zhuǎn)變，從而為疾病進展的證候演變規(guī)律研究提供了一定的依據(jù)，為頸動脈不同狹窄程度的分期治療和辨證論治提供了新思路。

以往研究提示，頸動脈重度狹窄患者心血管事件發(fā)生率高[16]，頸動脈狹窄合并冠心病的同時診斷率為59.5%，重度狹窄伴冠心病的同時診斷率為54.5%，說明頸動脈狹窄與冠心病密切相關(guān)[2]。本研究結(jié)果顯示，重度頸動脈狹窄合并冠心病的比例高達68.18%，重度狹窄患者發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛、心力衰竭的風(fēng)險較高，中度狹窄患者發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛的風(fēng)險較高，提示應(yīng)盡早干預(yù)不同狹窄程度患者的高風(fēng)險疾病。另外，結(jié)合證候結(jié)果，提示臨床應(yīng)高度關(guān)注頸動脈重度狹窄且為痰瘀互結(jié)證的患者，早期進行中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)，從而為此類疾病的預(yù)防和治療提供一定依據(jù)?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，心功能分級與血漿BNP水平呈正相關(guān)[17]。本研究結(jié)果顯示，頸動脈狹窄患者伴隨BNP水平升高，在中度狹窄的關(guān)鍵階段BNP升高的患者比例明顯增加，說明疾病正在進一步惡化，此時進行干預(yù)可能有助于降低發(fā)展為重度狹窄的比例，也有利于降低冠心病的發(fā)生風(fēng)險，提示未來可將頸動脈超聲和BNP檢測相結(jié)合，以更好地早期識別冠心病風(fēng)險，從而既病防變。

既往研究發(fā)現(xiàn)，年齡>65歲、高血壓、左主干狹窄、周圍血管疾病和神經(jīng)系統(tǒng)損傷均與頸動脈疾病有關(guān)，嚴(yán)重的頸動脈狹窄還與全因死亡率增加有關(guān)，提示存在危險因素的情況下，頸動脈篩查可確定危險人群[18]。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，重度狹窄、BNP水平升高是頸動脈狹窄發(fā)生冠心病的獨立危險因素，提示應(yīng)著重關(guān)注BNP水平升高的頸動脈重度狹窄患者，及早篩查高危人群。既往研究顯示，與非進行性頸動脈狹窄患者相比，進行性頸動脈狹窄患者的心血管事件風(fēng)險顯著增加[19]，還有研究發(fā)現(xiàn)重度頸動脈狹窄患者伴冠心病的發(fā)生率升高，對頸動脈狹窄患者進行常規(guī)冠心病篩查可以識別出大部分無癥狀冠心病患者[5]。因此，頸動脈重度狹窄可能是預(yù)測冠心病發(fā)生、發(fā)展的危險因素，應(yīng)及早評估頸動脈重度狹窄患者發(fā)生冠心病的風(fēng)險，在頸動脈狹窄患者中篩查無癥狀冠心病患者，同時關(guān)注BNP水平和痰瘀互結(jié)證型，及早進行中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)治療。本研究同時提示，由于超聲在頸動脈狹窄的診斷和狹窄程度的分級方面有明顯的優(yōu)勢，且具有無創(chuàng)、操作簡捷等優(yōu)點，利用超聲密切隨訪頸動脈硬化患者，對于已有頸動脈狹窄的患者通過判斷頸動脈狹窄程度，及早發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險患者并積極干預(yù)，將有利于降低冠心病的發(fā)生率。現(xiàn)有研究也證實，頸動脈超聲可進一步提高冠心病患者的診斷效果[20]。

本研究初步發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄患者中，僅重度狹窄和BNP水平升高為冠心病的獨立危險因素，這可能與樣本量較少有關(guān)，未來可納入更多的病例數(shù)據(jù)進行分析?，F(xiàn)有研究證實，狹窄血管的收縮期峰值流速和舒張期末流速對頸動脈重度狹窄的診斷有重要意義[10]，未來還可評估此類指標(biāo)，以觀察其對冠心病發(fā)生的影響，為臨床提供更多的預(yù)測依據(jù)。另外，現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄與急性腦卒中并發(fā)腦心綜合征有關(guān)，檢測頸動脈狹窄程度可作為評估急性腦卒中并發(fā)腦心綜合征的重要參考指標(biāo)，未來還可評估頸動脈不同狹窄程度與腦卒中、腦心綜合征的關(guān)系[21]，從而為臨床提供更多的依據(jù)。