經(jīng)椎間孔入路脊柱內(nèi)鏡治療腰椎間盤突出癥療效的危險(xiǎn)因素分析*

鄢 毅 萬 權(quán) 章 勇 邱覓真 王 萌 許 剛 張達(dá)穎

（1 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科，南昌 330006；2 浙江省人民醫(yī)院疼痛科，杭州 310014）

腰腿痛是現(xiàn)代社會(huì)中缺勤和致殘的主要原因，其中腰椎間盤突出癥 (lumbar disc herniation, LDH) 約占腰腿痛問題的50%，近20 年來，LDH 的發(fā)病率急劇上升，發(fā)病逐漸趨于年輕化[1,2]。目前經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡椎間孔髓核切除術(shù) (transforaminal percutaneous endoscopic discectomy, TPED) 因其對(duì)脊柱的損傷小、并發(fā)癥少、手術(shù)時(shí)間短等特點(diǎn)，已經(jīng)成為LDH的主流治療方式之一[3]。但仍然有部分LDH 病人經(jīng)TPED 治療后療效不佳，需要繼續(xù)藥物治療，甚至再次手術(shù)[4]。因此本文通過回顧性研究對(duì)可能影響TPED 治療LDH 療效的多個(gè)相關(guān)因素進(jìn)行分析，明確相關(guān)聯(lián)系，進(jìn)一步提升TPED 治療LDH 的療效。

方 法

1. 一般資料

本研究經(jīng)南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，回顧性分析2016 年1 月至2017 年7 月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科行TPED 治療的LDH 病人。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①典型下肢根性癥狀，CT 或MRI確診單節(jié)段突出，保守治療3 月無效或效果不佳；②L4-5、L5-S1腰椎間盤突出；③既往無脊柱相關(guān)手術(shù)史；④既往無其他節(jié)段出現(xiàn)腰椎間盤突出；⑤均經(jīng)椎間孔入路完成手術(shù)；⑥所有手術(shù)病人均由同一醫(yī)師按常規(guī)手術(shù)流程完成。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①多節(jié)段腰椎間盤突出者；②復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出者；③有腰椎結(jié)核、腫瘤、II 度及II度以上腰椎滑脫者；④非椎間孔入路手術(shù)者；⑥脫隨訪者；⑦腰椎椎管狹窄即腰椎間盤CT 顯示：椎管橫徑小于10 mm、側(cè)隱窩小于2 mm。

所有病人術(shù)后隨訪12 月，采用改良MacNab療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)價(jià)手術(shù)療效（優(yōu)：癥狀全無，恢復(fù)正常生活和工作；良：輕微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)生活工作無影響；可：癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常和工作生活；差：治療前后無明顯差別）。改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)為優(yōu)和良的病人為G 組，改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)為可和差的病人為B 組。符合納入標(biāo)準(zhǔn)病人427 例，失訪27 例，最終納入病人400 例，其中G 組368 例，B 組32 例。

2. 手術(shù)方法

病人取患側(cè)朝上側(cè)臥位，腰下墊枕，髖關(guān)節(jié)繃帶固定。調(diào)整C 形臂角度使患側(cè)目標(biāo)椎間孔最大化，標(biāo)記體表穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾，穿刺點(diǎn)皮下局部麻醉。穿刺針向目標(biāo)椎體節(jié)段上關(guān)節(jié)突尖端進(jìn)針，并局部麻醉逐層浸潤。調(diào)整針尖經(jīng)安全三角進(jìn)針入硬膜外前間隙。穿刺點(diǎn)皮膚做約0.7 cm 切口，置入導(dǎo)引桿，給予擴(kuò)張管擴(kuò)張，建立軟組織通道。視情況環(huán)鋸打磨目標(biāo)上關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大椎間孔，最后放置工作通道（見圖1）。經(jīng)工作通道放入內(nèi)鏡，鏡下仔細(xì)辨認(rèn)黃韌帶、后縱韌帶、纖維環(huán)、神經(jīng)根及突出物。抓鉗依次摘除掉入椎管內(nèi)的突出物，并行神經(jīng)根探查，適當(dāng)清除神經(jīng)根周圍游離組織及粘連的瘢痕組織以確保充分減壓，射頻電極行纖維環(huán)修復(fù)成型及充分止血。待神經(jīng)根和硬膜囊搏動(dòng)明顯，術(shù)中行直腿抬高試驗(yàn)可見神經(jīng)根明顯滑動(dòng)后結(jié)束手術(shù)。手術(shù)切口縫皮并包扎后平車返回病房。

3. 觀察指標(biāo)

收集所有病人年齡、性別、身高、體重指數(shù) (body mass index, BMI)、腰椎外傷史、病程、癥狀、節(jié)段、椎間盤退變Pfirrmann 分級(jí)、椎管形態(tài)、突出物鈣化及腰椎失穩(wěn)等臨床參數(shù)。病人年齡、性別、BMI、腰椎外傷史、病程、癥狀等一般臨床資料通過病歷系統(tǒng)收集。年齡分為≥50 歲和< 50 歲；BMI 根據(jù)世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)分為超重 (BMI ≥ 30 kg/m2) 和正常 (BMI < 30 kg/m2)[6]；病程分為≥6 月和< 6 月；臨床癥狀分為下肢痛和腰痛合并下肢痛。椎管形態(tài)通過腰椎CT 評(píng)定，分為三葉草形和非三葉草形，三葉草椎管形態(tài)為：關(guān)節(jié)突膨脹性肥大增生，小關(guān)節(jié)突間距變小，多數(shù)伴有側(cè)隱窩狹窄[7]（見圖2）；通過腰椎MRI 評(píng)定椎間盤退變分級(jí)：PfirrmannI-III級(jí)為輕度，IV-V 為重度[8]。根據(jù)腰椎椎間盤CT 評(píng)定是否存在突出物鈣化；根據(jù)腰椎X 線評(píng)定腰椎失穩(wěn)：椎間成角≥10°或矢狀面位移≥3 mm[9]。

圖1 工作通道位置 (A)正位片；(B)側(cè)位片

圖2 三葉草形腰椎椎管

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析。將手術(shù)療效設(shè)為應(yīng)變量，病人年齡、性別、BMI、腰椎外傷史、病程、癥狀、節(jié)段、椎間盤退變Pfirrmann 分級(jí)、椎管形態(tài)、突出物鈣化及腰椎失穩(wěn)等臨床情況設(shè)為自變量，進(jìn)行單因素分析。篩選單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量，進(jìn)行Logistic 多因素分析，計(jì)算比值比 (odds ratio,OR)及其95%可信區(qū)間 (95% confidence interval, 95%CI) 等，P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.單因素分析

共納入400 例行TPED 治療LDH 的病人，行術(shù)后12 月隨訪，療效優(yōu)和良者368 例，療效可和差者32 例，優(yōu)良率為92.0%。將病人年齡、性別、BMI、腰椎外傷史、病程、癥狀、節(jié)段、椎間盤退變Pfirrmann 分級(jí)、椎管形態(tài)、突出物鈣化及腰椎失穩(wěn)進(jìn)行單因素分析。結(jié)果顯示病人年齡、性別、BMI、腰椎外傷史、節(jié)段、椎間盤退變Pfirrmann 分級(jí)及腰椎失穩(wěn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；病人病程、癥狀、椎管形態(tài)、突出物鈣化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05，見表1）。

2. Logistic 多因素分析

篩選單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量：病人病程、癥狀、椎管形態(tài)、突出物鈣化進(jìn)行Logistic 多因素分析。結(jié)果顯示病人病程(OR= 2.500,P= 0.022)、癥狀(OR= 4.478,P= 0.000)、椎管形態(tài)(OR= 2.230,P= 0.039)、突出物鈣化(OR= 3.026,P= 0.010)為影響TPED治療LDH療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（見表2）。

討 論

TPED 是近年來逐漸發(fā)展成熟的微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)，已廣泛的應(yīng)用于LDH 及腰椎椎管狹窄的治療[5～9]。TPED 通過椎間孔安全三角建立細(xì)小的工作通道直達(dá)突出物，置入內(nèi)鏡在鏡下使用抓鉗摘除突出髓核使神經(jīng)減壓而緩解癥狀。本研究結(jié)果示TPED 術(shù)后優(yōu)良率為92.0%，與有關(guān)報(bào)道[10,11]結(jié)果大致相同。但TPED 在放大的內(nèi)鏡下進(jìn)行神經(jīng)減壓，與開放手術(shù)相比手術(shù)視野和神經(jīng)根減壓有限，可能因突出物摘除不全或髓核再疝出而影響手術(shù)療效。因此確定影響TPED 療效的危險(xiǎn)因素顯得尤為重要。目前認(rèn)為醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、突出的程度、突出物基底部寬度及突出物在椎管內(nèi)的位置等可影響手術(shù)的療效[12,13]，但也有研究[6]指出肥胖病人的TPED療效較非肥胖病人差。本研究將病人年齡、性別、BMI、腰椎外傷史、病程、癥狀、節(jié)段、椎間盤退變Pfirrmann 分級(jí)、椎管形態(tài)、突出物鈣化及腰椎失穩(wěn)等可能影響手術(shù)療效的臨床因素進(jìn)行單因素及Logistic 多因素分析，希望可針對(duì)病人自身臨床特點(diǎn)，做到個(gè)性化、精細(xì)化治療以提高手術(shù)療效。

本研究結(jié)果顯示病人病程、癥狀為影響TPED治療LDH 療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。突出的髓核早期與椎管內(nèi)組織無明顯粘連，部分急性疝出的病人多可鏡下一次性完整地摘除突出物。而隨著病程的延長，不斷的炎癥刺激及免疫反應(yīng)，導(dǎo)致突出物與后縱韌帶或神經(jīng)根粘連，嚴(yán)重影響鏡下操作，增加手術(shù)難度，甚至導(dǎo)致突出物殘留。Jeffrey 等[14]研究發(fā)現(xiàn)病程大于6 月的病人手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血明顯高于病程小于6 月的病人。同時(shí)我們前期研究也發(fā)現(xiàn)長時(shí)間的慢性腰背痛可影響大腦中樞結(jié)構(gòu)和功能，促使外周傷害性刺激發(fā)生中樞敏化而產(chǎn)生慢性神經(jīng)病理性疼痛[15]。本研究結(jié)果顯示術(shù)前腰痛合并下肢痛的病人下肢根性痛可在術(shù)后明顯緩解，但仍有部分病人殘留輕度的腰痛，且多在久站久坐后出現(xiàn)，從而影響療效評(píng)價(jià)。早期LDH 主要原因?yàn)橥怀鏊韬藢?duì)神經(jīng)根的機(jī)械性壓迫和炎癥刺激而引起的根性下肢痛，隨著時(shí)間的推移，長期的炎癥刺激可引起肉芽組織增生，血管、神經(jīng)可向纖維環(huán)及椎間盤內(nèi)爬行而引起腰痛[16,17]。TPED 采用“outside-in”的手術(shù)方式，重點(diǎn)處理椎管內(nèi)突出物及椎間孔減壓，對(duì)椎間盤內(nèi)的處理相對(duì)欠佳[18]，因此對(duì)腰痛合并下肢痛的病人可能術(shù)后殘留腰痛。同時(shí)TPED 可摘除突出髓核使神經(jīng)根減壓，但無法解決椎間隙高度丟失所造成的椎間關(guān)節(jié)力學(xué)改變。椎間關(guān)節(jié)力學(xué)改變可卡壓脊神經(jīng)后支而產(chǎn)生腰痛[19,20]，這也可解釋部分行TPED 的病人術(shù)后仍然殘留腰痛。

表1 400 例行TPED 的LDH 病人進(jìn)行單因素分析

表2 400 例行TPED 的LDH 病人進(jìn)行Logistic 多因素分析

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)椎管形態(tài)和突出物鈣化也是影響TPED 治療LDH 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高凌云等[7]根據(jù)椎管橫截面積將椎管分為：橢圓形、三角形、三葉草形，三葉草形椎管主要是由關(guān)節(jié)突增生及黃韌帶鈣化引起。關(guān)節(jié)突的增生直接影響工作通道的建立，反復(fù)穿刺可能損傷神經(jīng)根，而椎間孔減壓成形不全可能影響術(shù)后療效，同時(shí)過多打磨腹側(cè)關(guān)節(jié)突可能影響關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[21]。突出物鈣化多見于病程較長的病人，在內(nèi)鏡下無法完全辨認(rèn)鈣化物整體，可能只摘除部分鈣化物，且摘除過程中松動(dòng)的鈣化物可能移動(dòng)而卡壓神經(jīng)根。同時(shí)部分摘除鈣化物可能影響鈣化物的穩(wěn)定性，后期可能形成新的破裂口導(dǎo)致髓核再疝出。有研究指出[22]椎間盤未突出部位鈣化可防止進(jìn)一步突出，是LDH 復(fù)發(fā)的保護(hù)因素。我們認(rèn)為如果鈣化的突出物與神經(jīng)根壓迫有直接關(guān)系應(yīng)盡量摘除，若無直接關(guān)系則應(yīng)保留，增強(qiáng)椎間盤后方組織的穩(wěn)定性，防止再次疝出。

綜上所述，LDH 病人的病程、癥狀、椎管形態(tài)、突出物鈣化是影響TPED 療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。針對(duì)存在病程大于6 月、癥狀為腰痛合并下肢痛、椎管形態(tài)為三葉草形、有突出物鈣化的病人應(yīng)仔細(xì)查體，詳細(xì)討論手術(shù)方案，精細(xì)鏡下操作以提高手術(shù)療效。本研究為單中心回顧性研究，納入因素不全，有一定的局限性。后期我們將繼續(xù)進(jìn)行大樣本、多中心的更多相關(guān)因素分析，為臨床應(yīng)用提供參考，以提高手術(shù)療效。