脊柱內(nèi)鏡與開放減壓融合術(shù)對年輕肥胖腰椎間盤突出癥病人的療效對照研究*

莊俊杰 祝 斌 劉曉光

（北京大學(xué)第三醫(yī)院1 骨科；2 疼痛科，北京100191）

腰椎間盤突出癥 (lumbar disc herniation, LDH) 嚴(yán)重干擾病人正常生活，對社會造成巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，近年更有年輕化的趨勢。目前主流的觀點都認(rèn)為體重的增加容易造成椎間盤退行性改變[1]，同時肥胖增加了圍手術(shù)期并發(fā)癥出現(xiàn)的風(fēng)險[2]。后路減壓融合術(shù)能提供堅強的固定效果，對節(jié)段性不穩(wěn)的病人可考慮使用后路固定融合術(shù)[3]，但該術(shù)式遠(yuǎn)期會增加鄰椎病風(fēng)險。年輕病人相對于老年病人其后期復(fù)發(fā)的時間窗更大，因此年輕病人對術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率降低的要求更高。簡單而有效，減少對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及其他椎旁組織的破環(huán)的術(shù)式需求被提出。

脊柱內(nèi)鏡技術(shù)是治療LDH 的新型微創(chuàng)方法，與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比具有手術(shù)切口小，恢復(fù)快，采用局部麻醉有利于術(shù)中與病人交流，不破壞椎體后方肌肉韌帶，不改變正常解剖結(jié)構(gòu)等優(yōu)勢[4,5]。但目前對于脊柱內(nèi)鏡手術(shù)及開放腰椎減壓融合術(shù)治療年輕肥胖LDH選擇的爭議仍較大，相關(guān)對照研究較少。本研究擬通過探討兩種手術(shù)對年輕肥胖腰椎間盤突出癥病人生活質(zhì)量影響程度、術(shù)后療效、恢復(fù)快慢程度，從而對年輕肥胖LDH病人選擇術(shù)式提供參考。

方 法

1.一般資料

本研究經(jīng)北京大學(xué)第三醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，選取2015 年1 月至2017 年6 月在我院疼痛科及骨科脊柱組確診腰椎間盤突出癥并接受手術(shù)治療的病人，根據(jù)治療術(shù)式的不同分為內(nèi)鏡組（62 例）和開放組（25 例）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～45 歲；②體重指數(shù)(body mass index, BMI) ≥ 28 kg/m2；③因腰椎間盤突出癥而接受手術(shù)，符合下列條件者：神經(jīng)根支配區(qū)感覺運動障礙；直腿抬高試驗陽性；核磁檢查診斷為腰椎間盤突出，突出節(jié)段與臨床體征符合；經(jīng)保守治療至少12 周后癥狀無緩解或癥狀復(fù)發(fā)；隨訪時間大于24 個月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①椎體骨折；②脊柱腫瘤或感染；③節(jié)段性不穩(wěn)或椎體滑脫；④以往曾因其他原因行椎間盤手術(shù)；⑤隨訪時間小于24 個月。

2.手術(shù)方法

（1）內(nèi)鏡組：術(shù)前通過病人癥狀、體征及CT、MRI 等影像學(xué)檢查定位責(zé)任節(jié)段并利用C 形臂進(jìn)行體表定位標(biāo)記。所有手術(shù)由同組術(shù)者完成，體位采用健側(cè)臥位，麻醉方式為局部麻醉。手術(shù)器械由Maxmore 或Joimax 公司提供。具體手術(shù)方式為TESSYS 入路的內(nèi)鏡下腰椎髓核摘除術(shù)[6]。術(shù)后不放置引流管，常規(guī)評估病人癥狀及體征變化，適當(dāng)予以營養(yǎng)神經(jīng)、脫水及鎮(zhèn)痛等治療。術(shù)后6 h 可佩戴腰圍下地活動，術(shù)后第2 天如無明顯不適準(zhǔn)予出院（典型病例術(shù)前及術(shù)后腰椎MRI 見圖1）。

圖1 病人，女，44 歲，術(shù)前診斷：腰椎間盤突出癥(L4-5)，行脊椎內(nèi)鏡手術(shù)切除L4-5 椎間盤 (A, B) 2016-2-16 術(shù)前MRI 示L4-5 間盤脫出，硬膜囊及神經(jīng)根受壓，椎管狹窄； (C, D) 2018-11-26 術(shù)后2 年復(fù)查MRI 示L4-5 間盤脫出明顯緩解，硬膜囊無壓迫，癥狀緩解Fig. 1 A 44 year old female patient diagnosed as lumbar disc herniation under endoscopic discectomy of L4-5 (A, B) 2016-2-16, preoperational MRI show L4-5 disc prolapse, dural sac and nerve root compression, spinal canal stenosis; (C, D) 2018-11-26, 2 years after operation, MRI showed that L4-5 disc prolapse was relieved, dural sac was not compressed, and symptoms were relieved.

（2）開放組：全麻后病人俯臥于臺上，透視定位；常規(guī)消毒、鋪單，沿棘突取縱形切口，逐層切開各組織。將骶棘肌自棘突椎板向兩側(cè)剝離至椎小關(guān)節(jié)，探查見骨贅形成，去除骨贅并顯露部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙。透視下定位椎弓根，于人字嵴頂點為進(jìn)針點，經(jīng)椎體兩側(cè)椎弓根各置入一枚的椎弓根釘。透視證實椎弓根釘位置滿意，安裝連接棒。后行椎間盤摘除，保留棘突，僅去除大部分椎板，下段腰椎上半椎板。切除黃韌帶，開大雙側(cè)側(cè)隱窩，擴(kuò)大椎管及神經(jīng)根管。顯露椎間盤。切開纖維環(huán)，摘除髓核。用刮刀及絞刀清除終板軟骨及殘余的髓核組織，將咬除的椎板骨質(zhì)和人工骨制成的顆粒骨置入椎間隙，將cage 放入椎間隙，透視下cage 位置滿意。徹底止血沖洗，放置一枚膠管引流，逐層縫合關(guān)閉切口。計算出血量，雙足能伸屈，神智清晰后安全返回病房。

3. 評價方法

通過檢驗分析兩組評價指標(biāo)，術(shù)前及術(shù)后24 個月的視覺模擬評分法 (visual analogue scale, VAS)評分、MacNab 評分及優(yōu)良率（評分為優(yōu)或良病人占總病人之百分比）、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后重返工作時間、兩組再手術(shù)率的差異，開放減壓融固定術(shù)術(shù)后融合率，有無出現(xiàn)cage 移位等并發(fā)癥，評價脊柱內(nèi)鏡術(shù)與開放腰椎減壓融合固定術(shù)在治療年輕肥胖腰椎間盤突出癥病人療效及安全性。

4. 統(tǒng)計學(xué)分析

本研究數(shù)據(jù)使用Microsoft Excel 2013 進(jìn)行錄入及管理，數(shù)據(jù)錄入后進(jìn)行校對以確保數(shù)據(jù)錄入質(zhì)量。應(yīng)用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。服從近似正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，方差齊采用t檢驗，方差不齊采用非參數(shù)秩和檢驗；手術(shù)前、后腰腿痛VAS 評分比較采用Mann-Whitney U 檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

在研究中共有663 人因LDH 接受脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療，最終入組62 人（男 42 人，女20 人）。內(nèi)鏡組平均年齡 (31.20±8.23) 歲，平均BMI (30.8±3.1) kg/m2，術(shù)前下肢VAS 評分平均 (6.8±2.3) 分，腰部VAS評分平均 (4.8±3.3) 分，術(shù)后下肢VAS 評分平均 (0.6±1.3) 分，腰部VAS 評分平均 (0.9±1.3) 分，平均手術(shù)時間 (145.8±51.5) 分鐘，平均出血量 (334.0±215.4) ml, 重返工作時間平均 (3.2±6.2) 月。MacNab 評分：50 優(yōu)、5 良、1 可、6 差，優(yōu)良率：88.7%，見表1。所有入組病人均無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。其中共10 人術(shù)后因癥狀復(fù)發(fā)再次接受手術(shù)治療（再手術(shù)率16.1%），其中6 人接受開放性手術(shù)治療（5 人為原手術(shù)節(jié)段復(fù)發(fā)，1 人是非原手術(shù)節(jié)段病變），4 名病人接受脊椎內(nèi)鏡手術(shù)治療（二次手術(shù)典型病例見圖2）。

共有223人因LDH行開放減壓固定融合術(shù)治療，最終入組25 人（男18 人，女7 人）。開放組平均年齡 (29.8±7.1) 歲，平均BMI (31.6±3.7) kg/m2，術(shù)前下肢VAS 評分平均 (5.7±2.1) 分，腰部VAS 評分平均 (5.9±2.7) 分，術(shù)后下肢VAS 評分平均 (0.3±0.9) 分，腰部VAS 評分平均 (0.5±1.2) 分，平均手術(shù)時間 (145.8±51.5) 分鐘，平均出血量 (334.0±215.4) ml，重返工作時間平均 (5.7±4.2) 月。MacNab 評分：20優(yōu)、4 良、0 可、1 差，優(yōu)良率：96.0%，見表1。所有入組病人均無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后2 年回訪全部病人融合滿意，未出現(xiàn)Cage移位等并發(fā)癥。其中有1 人因癥狀復(fù)發(fā)嚴(yán)重接受翻修開放手術(shù)（再手術(shù)率4%）。

圖2 病人，男，20 歲，因腰腿疼痛2 年余，加重2 月入院。術(shù)前診斷：腰椎間盤突出癥 (A, B) 2015-3 第1 次手術(shù)前MRI 示L3-4 椎間盤向右后方突出，L2-3，L4-S1 椎間盤向左后方脫出，相應(yīng)硬膜囊及神經(jīng)根受壓，椎管狹窄。在局部麻醉下行脊椎內(nèi)鏡下腰椎間盤突出切除術(shù)(L3-4)。術(shù)后疼痛癥狀有緩解，未復(fù)查腰部核磁。術(shù)后1 年余，因腰疼及左下肢疼痛再次入院；(C, D) 2016-10 術(shù)前腰椎MRI 示L2-5 椎間盤不同程度膨出，L4-S1 椎間盤突出，部分脫出，硬膜囊及左側(cè)L5 及S1 神經(jīng)根受壓。在局部麻醉下再行脊椎內(nèi)鏡手術(shù)切除L4-S1 兩個椎間盤。2019-6 電話隨訪時未訴腰背部疼痛及腿麻等不適主訴，病人MacNab 評分：良Fig. 2 A 20-year-old male patient was admitted to the hospital for more than 2 years due to leg pain (A, B) 2015-3, before the first operation, MRI showed that L3-4 intervertebral disc protruded to the right, L2-3, L4-S1 intervertebral disc protruded to the left, dural sac and nerve root were compressed, and spinal canal was narrow. Full-Endoscopic Lumbar Discectomy (L3-4) was performed under local anesthesia. After operation, the pain symptoms were relieved, and the lumbar MRI was not reexamined. More than 1 year after the operation, the patient was admitted to the hospital again due to low back pain and left lower extremity pain; (C, D) 2016-10, the MRI of the lumbar spine before the operation showed that the L2-5 intervertebral disc bulged in different degrees, the L4-S1 intervertebral disc protruded and partially prolapsed, and the dural sac and left L5, S1 nerve roots were compressed. The Full-Endoscopic Lumbar Discectomy L4-S1 was performed under local anesthesia. During the follow-up view in 2019-6, there was no complaints of back pain and leg numbness. The MacNab score of the patient was good.

表1 兩組病人一般資料Table 1 Data sheet of patients in endoscopy group

兩組病人在年齡及BMI 上大致相等，無統(tǒng)計學(xué)差異（見表2），兩組術(shù)后24 個月VAS 評分均較術(shù)前明顯下降，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、重返工作時間有統(tǒng)計學(xué)差異 (P< 0.05)，內(nèi)鏡組手術(shù)創(chuàng)傷更小，病人能更快重回工作，MacNab 評分無統(tǒng)計學(xué)差異，術(shù)后復(fù)發(fā)時間有統(tǒng)計學(xué)差異（P< 0.05,此處復(fù)發(fā)是以月份為單位）。復(fù)發(fā)為1，無復(fù)發(fā)為0，用卡方檢驗，卡方值為4.452，P= 0.035 仍然有統(tǒng)計學(xué)意義 (P< 0.05)，顯示內(nèi)鏡組病人復(fù)發(fā)時間更短，復(fù)發(fā)比例更高，最后計算出兩組病人數(shù)據(jù)平均值（見表3）。

討 論

LDH 病因多是由于腰椎間盤的退行性病變，因此LDH 一般是以老年人居多，但是近些年來通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腰椎間盤突出癥病人越來越年輕化，年輕病人相對于老年病人其后期復(fù)發(fā)的時間窗更大，因此年輕病人對術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率降低的要求更高。但手術(shù)難免對脊柱附近組織造成干擾，這會不同程度上加速了腰椎脊柱的退化，導(dǎo)致遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率增加。

肥胖已經(jīng)成為一個越來越嚴(yán)重的社會問題，我國成人超重已高達(dá)30.6%[7,8]。BMI 是反映肥胖程度的指標(biāo)，在我國BMI ≥28.0 kg/m2為肥胖[9]。已有研究表明BMI 的增高與腰椎間盤突出癥發(fā)病有明顯的相關(guān)性[10]，同時肥胖為手術(shù)的負(fù)面因素，BMI 每增加5 kg/m2，病人術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險增大10%[11]。相比于身高體重正常人群，肥胖LDH 病人最終需要接受手術(shù)干預(yù)的可能性更高。對肥胖LDH 病人的傳統(tǒng)開放髄核摘除手術(shù)治療一般同時行內(nèi)固定融合手術(shù)，以減少脊柱失穩(wěn)的可能，但融合可能會導(dǎo)致鄰近節(jié)段的退變，在肥胖病人中退變發(fā)生會更快。簡單而有效，減少對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及其他椎旁組織的破壞術(shù)式需求被提出。脊柱內(nèi)鏡手術(shù)能很好地解決上述問題。

表2 兩組病人年齡及BMI 比較(±SD)Table 2 Comparison of age and BMI between the two groups (±SD)

表2 兩組病人年齡及BMI 比較(±SD)Table 2 Comparison of age and BMI between the two groups (±SD)

組別Group病人數(shù) Case平均值 Mean標(biāo)準(zhǔn)差 Standard deviation標(biāo)準(zhǔn)誤平均值 Mean Value of Standard Error年齡（歲） Age (Year)內(nèi)鏡組 Endoscopic Surgery 62 28.85 8.286 1.052開放組 Open Surgery 25 29.56 7.445 1.489體重指數(shù)BMI內(nèi)鏡組Endoscopic Surgery 62 30.97 3.098 0.393開放組Open Surgery 25 31.76 3.973 0.795

表3 兩組病人數(shù)據(jù)匯總Table 3 Summary data of two groups of patients

治療腰椎間盤突出癥術(shù)式從最初的椎板切除術(shù)到后來的開窗髓核摘除術(shù)，治療術(shù)式發(fā)展趨勢是創(chuàng)傷及并發(fā)癥逐漸減小[12]。后路腰椎減壓融合固定術(shù)可滿足對脊柱中柱及后柱穩(wěn)定性的要求，椎弓根螺釘可以集中融合的椎體后鄰近節(jié)段的應(yīng)力，減慢相鄰節(jié)段的椎間盤退變及骨質(zhì)吸收速度。但雙側(cè)的椎弓根螺釘置入難免會對脊柱的完善性造成破壞，對椎旁肌肉也有一定損傷，而且有機會造成相鄰節(jié)段退變加重。椎管狹窄和長節(jié)段固定融合顯著增加術(shù)后中長期相鄰節(jié)段病變的風(fēng)險[13]。腰椎間盤摘除術(shù)有增加脊柱失穩(wěn)可能性及加劇腰椎節(jié)段退變，在肥胖病人中尤其明顯[14]。

脊柱內(nèi)鏡技術(shù)其療效與傳統(tǒng)手術(shù)無明顯差異，其安全性和有效性也得到研究數(shù)據(jù)支持[15,16]，有研究指在合適手術(shù)適應(yīng)證下脊柱內(nèi)鏡治療LDH 近期優(yōu)良率達(dá)95.74%[17]。其具有手術(shù)切口小、恢復(fù)快、采用局部麻醉有利于術(shù)中術(shù)者與病人的交流，不破壞椎體后方肌肉韌帶，不改變正常解剖結(jié)構(gòu)等優(yōu)勢。但其效療很大程度取決于主刀醫(yī)師操作水平及技巧，要求術(shù)者有豐富的手術(shù)經(jīng)驗[18]。

本研究入組病人術(shù)前充分告知兩種手術(shù)方式優(yōu)劣，選擇內(nèi)鏡手術(shù)的病人人數(shù)較開放手術(shù)多，使得內(nèi)鏡入組病人數(shù)較開放組多。研究結(jié)果表明對于年輕肥胖的腰椎間盤突出癥病人而言，對比傳統(tǒng)開放固定融合手術(shù)，脊椎內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后可能會具有更高的二次手術(shù)率（本研究中16.3%vs. 4%），推測內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)率可能較開放手術(shù)高。但前者在術(shù)后恢復(fù)及重返工作時間上有具有優(yōu)勢。脊柱內(nèi)鏡術(shù)后早期下地活動康復(fù)鍛煉能減少靜脈血栓性疾病及墜積性肺炎等術(shù)后長期臥床引發(fā)之并發(fā)癥風(fēng)險。除此之外，年輕病人參與工作率比老年人要高，長期臥床失去工作能力對此部分人群從經(jīng)濟(jì)及心理層面上影響較大。內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)中出血量及手術(shù)時間較少，即手術(shù)創(chuàng)傷較少。兩種術(shù)式MacNab 評分上無統(tǒng)計學(xué)差異，術(shù)后VAS 評分均較術(shù)前明顯下降。表明兩種手術(shù)治療方式均對腰椎間盤突出癥具有肯定的療效。

在內(nèi)鏡組中，有6 例病人術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)嚴(yán)重接受開放性手術(shù)治療，2 例同一節(jié)段復(fù)發(fā)而經(jīng)脊椎內(nèi)鏡手術(shù)翻修，2 例同一節(jié)段復(fù)發(fā)而行3 次脊椎內(nèi)鏡手術(shù)翻修。脊椎內(nèi)鏡術(shù)后因嚴(yán)重癥狀復(fù)發(fā)的病人再次接受手術(shù)治療，手術(shù)難度不會有很大的提升。病人也能很快回到正常工作生活當(dāng)中，而傳統(tǒng)開放固定融合術(shù)術(shù)后遠(yuǎn)期有可能引起相鄰節(jié)段退變加重，甚至出現(xiàn)鄰椎病[19]。若病人術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)嚴(yán)重則需要接受翻修手術(shù)，其手術(shù)難度明顯上升。

本研究仍有一定的局限性，本研究為回顧性研究分析，難免會有偏倚，入選病人均是三甲醫(yī)療機構(gòu)的病人，年齡及肥胖程度沒有具體分級，隨訪時間不夠長，對于術(shù)后鄰椎病沒有作出評價，兩者長遠(yuǎn)效果仍有待進(jìn)一步研究。脊椎內(nèi)鏡技術(shù)近年發(fā)展迅速，手術(shù)適應(yīng)證逐漸增加，因其微創(chuàng)性及可翻修性，值得更多的研究探討。