特力阿扎維林治療新冠病毒肺炎的療效和安全性——試驗方案

吳效科 ， 于凱江 ， 王永晨 ， 徐萬海 ， 馬紅麗 ， 侯艷 ， 李悅 ， 蔡本志 ， 朱麗影 ， 張敏 ，胡曉麗 ， 高敬書 ， 王宇 ， 秦慧超 ， 趙鳴雁 ， 張勇 ， 李康 ， 杜智敏 ， 楊寶峰 ,

a Department of Pharmacology & State–Province Key Laboratories of Biomedicine-Pharmaceutics of China & Key Laboratory of Cardiovascular Medicine Research, Ministry of Education, College of Pharmacology, Harbin Medical University, Harbin 150001, China

b First Affiliated Hospital, Heilongjiang University of Chinese Medicine, Harbin 150040, China

c The First Affiliated Hospital, Harbin Medical University, Harbin 150001, China

d The Second Affiliated Hospital, Harbin Medical University, Harbin 150001, China

e The Fourth Affiliated Hospital, Harbin Medical University, Harbin 150001, China

f Heilongjiang Provincial Hospital, Harbin Institute of Technology, Harbin 150030, China

1. 引言

2019年12月，一系列不明原因的肺炎病例出現(xiàn)，并且由于強(qiáng)烈的人傳人傳播，病情迅速蔓延[1]。根據(jù)臨床表現(xiàn)，肺炎被確定為病毒感染，該病毒最初被命名為2019新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus, 2019-nCoV），隨后正式命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-CoV-2）[2]。2020年1月30日，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization, WHO）宣布，COVID-19成為國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件[3]。根據(jù)當(dāng)時的數(shù)據(jù)，COVID-19的死亡率高達(dá)3.9% [4]。許多研究和報告已經(jīng)確定了其平均潛伏期為4 d，最常見的4種癥狀有：發(fā)熱、咳嗽、氣短和胸悶/疼痛[5?7]。不幸的是，迄今為止還未找到有效預(yù)防和治療COVID-19的療法。雖然已經(jīng)發(fā)現(xiàn)瑞德西韋和羥氯喹能夠有效抑制SARS-CoV-2，但目前為止獲得的數(shù)據(jù)主要都來自體外研究[8]。干擾素、洛匹那韋/利托那韋、阿比多爾、利巴韋林和血漿抗體的治療應(yīng)用也被推薦為治療COVID-19患者的可選方案；然而，這些藥物的療效和安全性還有待進(jìn)一步隨機(jī)臨床試驗（randomized clinical trial, RCT）[9,10]的驗證。

特力阿扎維林（triazavirin, TZV）是一種新型的抗病毒藥物，自2015年以來一直在俄羅斯市場上銷售。它是一種合成的嘌呤核苷堿基的類似物。TZV的主要作用方式是抑制病毒RNA的合成，阻止基因組片段復(fù)制[11]。由于其多靶點的作用機(jī)制，TZV在體外和動物模型體內(nèi)均具有廣泛的抗RNA病毒活性：包括甲型流感病毒（H5N1等）、乙型流感病毒、蜱傳腦炎和森林春季腦炎[11?13]。根據(jù)藥品說明書，TZV的推薦劑量為250 mg，每天3次，連續(xù)服用5～7 d。在TZV的II期RCT中，患者每天口服250 mg TZV 3次，連續(xù)治療5 d，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TZV可顯著縮短流感主要臨床癥狀的持續(xù)時間，降低流感相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率以及合并用藥的發(fā)生率，且未見明顯不良事件（adverse event, AE）報告[14,15]。然而，TZV治療COVID-19的療效和安全性仍不確定。因此，我們開展了目前正在進(jìn)行的多中心雙盲RCT來驗證TZV治療COVID-19的療效和安全性。

2. 方法

2.1. 研究設(shè)計

這項臨床研究是一項正在進(jìn)行的多中心雙盲RCT，以驗證TZV相較于安慰劑治療COVID-19的療效和安全性。將SARS-CoV-2核酸檢測為陽性的患者按1 ∶1的比例隨機(jī)分為兩組。試驗組根據(jù)由中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會和國家中醫(yī)藥管理局起草的《新型冠狀病毒肺炎的診斷和治療方案（試用版7）》和《新型冠狀病毒肺炎的診斷和治療方案（試用版5）》，接受TZV加標(biāo)準(zhǔn)治療[9,16]，安慰劑組接受TZV安慰劑加標(biāo)準(zhǔn)治療?；颊呓邮苓B續(xù)7 d的治療，并在治療結(jié)束后的第3、7、14天和第21天進(jìn)行隨訪。表1概述了每次干預(yù)和隨訪期需完成的各項條目。本試驗已在中國臨床試驗注冊中心注冊1http://www.chictr.org.cn/.，注冊號為ChiCTR20000300001。

2.2. 研究背景

參加這項研究的10家醫(yī)院均為三級甲等醫(yī)院，具有公認(rèn)的資質(zhì)和資格（表2）。研究于2020年2月14日啟動，計劃完成研究的日期為2020年5月31日。

2.3. 倫理

這項臨床試驗是根據(jù)《赫爾辛基宣言》2https://www.wma.net/what-we-do/medical-ethics/declaration-of-helsinki/.的原則進(jìn)行的，并遵循中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會的法律、法規(guī)和行政規(guī)定3http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/202004/1d5d7ea301f04adba4c4e47d2e92eb96.shtml.。試驗是在倫理委員會批準(zhǔn)后開始的（詳細(xì)資料見表2）。參與者被告知研究的風(fēng)險和利益，并允許隨時以任何理由停止參與研究。為了保護(hù)受試者的隱私，每個患者都通過一個獨特的隨機(jī)數(shù)字進(jìn)行識別，除了研究人員外，患者的姓名和個人信息對其他人都保密。

2.4. 納入標(biāo)準(zhǔn)

本試驗在10個研究分中心的急診科、隔離病房和重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit, ICU）進(jìn)行受試者招募。研究流程如圖1所示。簡言之，對明確診斷為COVID-19[經(jīng)實驗室實時逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（reverse transcription polymerase chain reaction, RT-PCR）證實為陽性]的受試者進(jìn)行篩選。所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)且無排除標(biāo)準(zhǔn)（下面詳細(xì)說明）的受試者是本研究的候選者。計劃在每個研究分中心招募24名受試者，將有240名受試者參與本項研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①超過18歲的成年人，提供知情同意；②通過實驗室實時RT-PCR證實SARS-CoV-2感染；③胸部計算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）成像證實肺損傷，包括肺內(nèi)多發(fā)小斑片影和間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，或雙肺多發(fā)毛玻璃影和浸潤影（輕度患者可能不存在這些改變）；④住院患者發(fā)熱（腋溫≥37.0 ℃）或有呼吸道癥狀；⑤癥狀發(fā)作與隨機(jī)時間間隔≤12 d；⑥在過去3個月中沒有參與其他臨床研究；⑦在整個28 d的研究期間沒有參與其他抗病毒研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)如下：①由主要研究者（principle investigator, PI）判斷，不適合或不能安全參與研究的患者；②根據(jù)Child-Pugh評分，評定為C級的嚴(yán)重肝病患者；③嚴(yán)重腎損害（估計腎小球濾過率≤30 mL·min?1·1.73 m?2）或持續(xù)腎臟替代治療、血液透析或腹膜透析的患者；④嚴(yán)重貧血患者[血紅蛋白（hemoglobin, Hgb）<60 g·L?1]；⑤妊娠試驗結(jié)果為陽性、持續(xù)妊娠或母乳喂養(yǎng)的婦女；⑥有對TZV或其代謝成分過敏病史的患者；⑦未提供知情同意的患者；⑧有可能在隨機(jī)后的72 h內(nèi)轉(zhuǎn)移到另一家醫(yī)院的患者；⑨在篩選前30 d內(nèi)參與COVID-19相關(guān)的其他臨床試驗的患者。

表1 研究訪視時間點及訪視內(nèi)容

表2 研究分中心及其倫理委員會的名稱

患者可隨時中止或退出試驗，其退出前的數(shù)據(jù)也將包含在試驗分析中。退出/脫落標(biāo)準(zhǔn)如下：①自愿退出；②干預(yù)的依從性差，患者接受治療的時間少于3 d；③由于病情惡化而無法繼續(xù)服用藥物、嚴(yán)重不良事件（serious adverse event, SAE）的發(fā)生、并發(fā)癥、致命的生理變化甚至死亡，或由研究者判斷退出試驗的可能性較高者；④在納入后難以進(jìn)行臨床數(shù)據(jù)收集的受試者；⑤正在服用與目前研究藥物有明確相互作用的藥物的受試者。

試驗中止標(biāo)準(zhǔn)如下：①嚴(yán)重偏離或違反研究方案，使藥物的療效和安全性難以評估；②在研究過程中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的安全性問題；③在研究過程中沒有觀察到臨床效果，以避免患者的延遲治療和不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；④發(fā)起人建議終止研究，以保護(hù)受試者的權(quán)利和安全；⑤根據(jù)數(shù)據(jù)與安全監(jiān)查委員會（Data and Safety Monitoring Board, DSMB）期中分析的結(jié)果決定終止研究。

圖1. 研究流程圖。

2.5. 干預(yù)和研究訪視

2.5.1. 研究流程

治療期為7 d，隨訪期為21 d，整個研究期共28 d。表1總結(jié)了方案中的具體訪視內(nèi)容和測量指標(biāo)。

2.5.2. 干預(yù)措施

試驗組采用標(biāo)準(zhǔn)療法和TZV（250 mg·次?1，輕度或普通病例每日3次，共7 d；重度或危重患者每日4次，共7 d）。安慰劑組接受相同的標(biāo)準(zhǔn)治療，并加上TZV安慰劑（250 mg·次?1，輕度或普通病例每日3次，共7 d；重度或危重患者每日4次，共7 d）。隨機(jī)分組后立即給予第一劑研究藥物。TZV由Medsintez（俄羅斯）制造。天晴干細(xì)胞有限公司（中國）已按照藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范對TZV和安慰劑進(jìn)行了重新包裝并使用相同標(biāo)簽及外包裝。TZV安慰劑膠囊僅含藥用輔料，外觀和氣味與TZV相同。

如果患者臨床癥狀較輕，且胸部CT檢查未發(fā)現(xiàn)肺炎表現(xiàn)，則認(rèn)為該患者屬于輕型患者。如果出現(xiàn)發(fā)熱和呼吸道癥狀等，并且在影像學(xué)上可以看到肺炎的跡象，則認(rèn)為該患者為普通型患者。重型的定義是呼吸頻率≥30次·min?1，靜息狀態(tài)下室內(nèi)空氣中指氧飽和度（pulse oxygen saturation, SpO2）≤93%，動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen, PaO2）/吸氧濃度≤300 mmHg（1 mmHg≈133.3 Pa），或在肺部影像學(xué)顯示24～48 h內(nèi)病灶明顯進(jìn)展>50%。危重型是指出現(xiàn)呼吸衰竭且需要機(jī)械通氣，出現(xiàn)休克，或合并其他器官功能衰竭需要在重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療。

2.5.3. 篩查訪問

篩查在招募前24 h開始，并且在篩查期間獲得基線數(shù)據(jù)。體格檢查和實驗室檢測均在當(dāng)?shù)匮芯恐行倪M(jìn)行，包括常規(guī)監(jiān)測生命體征、指氧飽和度、心電圖、動脈血氣、尿常規(guī)、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、肝腎功能、凝血功能、降鈣素原、心肌酶測定、胸部CT以及取咽拭子進(jìn)行實驗室RT-PCR檢測。

2.5.4. 治療訪視

干預(yù)期為7 d。每日記錄臨床癥狀、生命體征、指氧飽和度、合并用藥和不良事件。心電圖和其他實驗室檢查在第3日和第7日進(jìn)行。

2.5.5. 隨訪

對患者進(jìn)行21 d的隨訪。如果患者住院，則每日都會記錄臨床癥狀、生命體征、指氧飽和度、合并用藥和不良事件。心電圖和其他實驗室檢查在隨機(jī)第10、14、21和28日進(jìn)行。對于在隨訪期間出院的患者，通過電話隨訪記錄合并用藥和不良事件。

2.6. 隨機(jī)

本研究采用多中心分層區(qū)組隨機(jī)，在每個研究分中心內(nèi)進(jìn)行區(qū)組隨機(jī)，區(qū)組長度設(shè)為4。本試驗為安慰劑對照的雙盲試驗。符合納入標(biāo)準(zhǔn)且不符合任何排除標(biāo)準(zhǔn)的受試者被隨機(jī)分到兩個治療組中的一個：①標(biāo)準(zhǔn)治療加TZV或②標(biāo)準(zhǔn)治療加TZV安慰劑。在每個研究分中心，根據(jù)納入研究時抽取的隨機(jī)編號，將患者分為試驗組或安慰劑組。每個研究分中心將招募24名患者，在這10個研究分中心共計劃招募240名患者。使用SAS軟件版本9.4（美國SAS Institute Inc.）中的隨機(jī)方法生成的隨機(jī)數(shù)字表，以1∶1的比例分配受試者，試驗組和安慰劑組各有120名患者。

2.7. 電子數(shù)據(jù)收集和數(shù)據(jù)管理

2.7.1. 數(shù)據(jù)收集

使用電子數(shù)據(jù)采集（electronic data capture, EDC）系統(tǒng)管理數(shù)據(jù)。研究方案和病例報告表（case report form, CRF）相關(guān)的材料一起提供給臨床數(shù)據(jù)管理中心，以便創(chuàng)建電子CRF，數(shù)據(jù)管理中心同時也負(fù)責(zé)后期數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析工作。對研究過程中發(fā)生的意外問題進(jìn)行記錄，并及時通知數(shù)據(jù)管理中心。

2.7.2. 數(shù)據(jù)管理

根據(jù)數(shù)據(jù)管理計劃，數(shù)據(jù)管理員將檢查在EDC系統(tǒng)中錄入的數(shù)據(jù)，并對數(shù)據(jù)進(jìn)行全面檢查，以確定是否存在缺失信息、邏輯問題以及與納入和排除標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)的問題。數(shù)據(jù)管理員發(fā)出數(shù)據(jù)質(zhì)疑，主要研究者確認(rèn)后，由研究助手進(jìn)行數(shù)據(jù)修改并回復(fù)質(zhì)疑，數(shù)據(jù)管理員再取消此質(zhì)疑。此過程將重復(fù)進(jìn)行，直到數(shù)據(jù)庫中的所有數(shù)據(jù)都被確認(rèn)是正確的。

2.7.3. 數(shù)據(jù)監(jiān)管

建立了數(shù)據(jù)與安全監(jiān)查委員會來監(jiān)督試驗的過程和結(jié)果。DSMB由多學(xué)科的中國專家組成，包括公共衛(wèi)生專家、臨床專家、流行病學(xué)家、律師和社區(qū)衛(wèi)生工作者。DSMB成員定期通過微信召開會議，以審查研究方案和研究進(jìn)展，并在整個研究過程中提出建議。主要目標(biāo)是確保研究對象的安全和研究數(shù)據(jù)的完整性。DSMB負(fù)責(zé)就研究設(shè)計、數(shù)據(jù)質(zhì)量和數(shù)據(jù)分析、研究參試者保護(hù)和研究期中分析等問題提供建議。

2.7.4. 樣本量計算

鑒于有關(guān)TZV治療COVID-19的信息有限，且臨床需求緊迫，假設(shè)因死亡和其他意外情況導(dǎo)致的退出率低于20%，我們希望每組招募120名患者。DSMB建議進(jìn)行期中分析，以監(jiān)測該試驗的安全性和藥物的有效性，這將有助于調(diào)整樣本量，并降低試驗實施過程中的不確定性風(fēng)險。我們采用Lan-DeMets損耗函數(shù)的O’Brien-Fleming界值來控制Ⅰ型錯誤。

2.7.5. 統(tǒng)計分析

統(tǒng)計分析將使用SAS 9.4（美國SAS Institute Inc.）進(jìn)行，并且將使用意向性分析來檢驗兩組之間的差異。分類變量將用計數(shù)和百分比進(jìn)行描述，連續(xù)變量將用中位數(shù)、四分位間距或平均值以及標(biāo)準(zhǔn)差（視情況而定）來表示。在比較兩組的人口統(tǒng)計分析中，使用Pearsonχ2檢驗和Fisher精確檢驗對分類變量進(jìn)行統(tǒng)計。其他連續(xù)變量將使用t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗進(jìn)行比較。在結(jié)局療效分析中，采用Kaplan-Meier方法來評估不同組患者的總體生存曲線，并用log-rank檢驗評估生存曲線的差異。用Cox比例風(fēng)險模型計算95%置信區(qū)間下的危險比。P值小于0.05將被視為具有統(tǒng)計學(xué)意義。對所有至少接受過一次TZV治療的患者進(jìn)行安全性評估，并比較兩組的不良事件和嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率。對患有糖尿病和高血壓等基本疾病的COVID-19患者進(jìn)行探索性亞組分析，以考慮這些基礎(chǔ)疾病對藥物治療的有效性和安全性的影響。

2.8. 測量結(jié)局

2.8.1. 主要結(jié)局

主要結(jié)局是臨床改善的時間，即從隨機(jī)到相關(guān)癥狀恢復(fù)正常并維持至少72 h所需的天數(shù)，包括體溫、呼吸頻率、指氧飽和度、咳嗽緩解、肺部炎癥在胸部CT圖像上明顯吸收。正常體溫定義為腋溫低于37.0 ℃。正常呼吸頻率的定義是室內(nèi)呼吸頻率低于24次·min?1。正常指氧飽和度是指室內(nèi)血氧飽和度大于94%?？人跃徑獾亩x是指重度咳嗽降至輕度或無（根據(jù)醫(yī)生報告量表來評估咳嗽的重度、中度、輕度或無）。胸部CT圖像上明顯的炎癥吸收被定義為病變吸收區(qū)域超過2/3。每個分中心胸部CT圖像的醫(yī)學(xué)數(shù)字成像與通信（digital imaging and communications in medicine, DICOM）數(shù)據(jù)將上傳到影像中心，以確保由同一組專家進(jìn)行統(tǒng)一評估。

2.8.2. 次要結(jié)局

（1）臨床改善率：有臨床改善的患者人數(shù)在所有意向性分析參試者中的比例；

（2）退熱時間：退熱定義為腋溫低于37.0 ℃并保持24 h或72 h以上；

（3）肺部炎癥明顯吸收的平均時間和人數(shù)比例；

（4）病毒核酸轉(zhuǎn)陰率（連續(xù)兩次陰性）；

（5）第28日的病死率；

（6）重癥和危重患者的轉(zhuǎn)化率，這一結(jié)局將按照六分量表進(jìn)行評估（表3）。受試者出院或得分下降兩分被定義為從重癥或危重癥好轉(zhuǎn)至中度、輕度或恢復(fù)。

2.8.3. 探索性結(jié)果

探索性結(jié)果包括血尿常規(guī)、凝血功能以及炎癥指標(biāo)（包括C反應(yīng)蛋白和降鈣素原）的變化。

表3 重癥和危重患者的六分量表

2.8.4. 安全性結(jié)局

在整個試驗過程中，將監(jiān)測并記錄不良事件、嚴(yán)重不良事件、肝功能、腎功能和合并用藥。研究團(tuán)隊中每個人在試驗開始時均接受了關(guān)于不良事件定義的培訓(xùn)。研究期間發(fā)生的每一次不良事件（無論是否與研究藥物有關(guān)）以及隨訪期間的每一次不良事件都將予以報告和記錄。以下不良事件相關(guān)信息將被記錄：發(fā)生時間、嚴(yán)重程度、持續(xù)時間、采取的措施和結(jié)果。如發(fā)生嚴(yán)重不良事件，應(yīng)在24 h內(nèi)將事件報告給DSMB和當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的倫理委員會。

3. 討論

迄今為止，還沒有任何藥物有證據(jù)表明能夠成功有效治療由SARS-CoV-2感染引起的可危及生命的COVID-19。目前的治療策略基本上是經(jīng)驗性或嘗試性的治療和重癥監(jiān)護(hù)/生命支持，如檢疫和隔離、早期診斷、控制感染源、減少傳播的個人防護(hù)、細(xì)致的支持性護(hù)理以及對有感染患者的支持治療[5]。目前正在中國進(jìn)行一項關(guān)于瑞德西韋（一種廣譜抗病毒核苷酸藥物前體，以前曾用于治療MERS-CoV和SARS-CoV感染）的RCT [17,18]，樣本量大小為761人，來評估瑞德西韋治療COVID-19的有效性和安全性。在武漢和中國其他城市也有已經(jīng)和正在進(jìn)行的一系列臨床試驗和隊列研究。在中國臨床試驗注冊中心1http://www.chictr.org.cn/或美國臨床試驗注冊中心2https://clinicaltrials.gov/已經(jīng)注冊了300多項有關(guān)COVID-19的干預(yù)或觀察性研究，其中只有10個是RCT。本文提出的試驗有望為TZV治療COVID-19的有效性和安全性提供第一手證據(jù)。

該試驗的優(yōu)勢之一是它是一項加載試驗，由國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)療法加上研究藥物或安慰劑組成，標(biāo)準(zhǔn)治療方案是根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會制定的指導(dǎo)原則制定。這種設(shè)計既可確保方案的依從性，又最大限度地保障了參與本試驗的受試者利益。另一個優(yōu)勢是它在10個研究分中心分別進(jìn)行區(qū)組隨機(jī)，在急救患者的生命支持治療期間，既可以記錄下每個分中心受試者的基本人口特征和治療特征，又可以通過隨機(jī)平衡這些特征。

我們的研究有一些局限性。首先，所有臨床癥狀和體征的評估都是由主要研究者和研究助手在當(dāng)?shù)胤种行倪M(jìn)行的，事先沒有對關(guān)于COVID-19的評估進(jìn)行充分的培訓(xùn)。其次，沒有采用統(tǒng)一的樣本轉(zhuǎn)移程序在中心實驗室進(jìn)行統(tǒng)一診斷或檢測。再次，COVID-19是一種時限性疾病，目前黑龍江省有100名確診的COVID-19患者，我們無法保證能夠獲得試驗的預(yù)期患者數(shù)量。

4. 結(jié)論

我們設(shè)計了這項隨機(jī)臨床試驗，以驗證TZV治療COVID-19的有效性和安全性。盡管由于樣本量有限，這項研究的結(jié)果缺乏統(tǒng)計學(xué)意義，但結(jié)果表明，TZV可以通過減輕癥狀，降低合并治療的使用而使COVID-19患者受益。今后需要開展大樣本量的研究來評估這些結(jié)果。

致謝

我們非常感謝參與研究的一線臨床醫(yī)生，他們在直接抗擊疫情的同時參與了這項研究。本研究獲得中國工程院COVID-19項目（2020-KYGG-01-04）的支持。

Compliance with ethics guidelines

Xiaoke Wu, Kaijiang Yu, Yongchen Wang, Wanhai Xu, Hongli Ma, Yan Hou, Yue Li, Benzhi Cai, Liying Zhu,Min Zhang, Xiaoli Hu, Jingshu Gao, Yu Wang, Huichao Qin, Mingyan Zhao, Yong Zhang, Kang Li, Zhimin Du, and Baofeng Yang declare that they have no conflict of interest or financial conflicts to disclose.