改進型PDCA 循環(huán)在外科學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床教學(xué)管理中的應(yīng)用

王 磊 劉 浩 鄭素芳 劉修恒▲

1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科，湖北武漢 430060；2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院教學(xué)辦公室，湖北武漢 430060

隨著社會現(xiàn)代化不斷推進，高質(zhì)量的醫(yī)療保障體系具有重要的實際意義[1-2]，而外科專業(yè)臨床工作者的業(yè)務(wù)能力與優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)密不可分。外科醫(yī)師只有具備較豐富的理論知識和操作能力，才能熟練地完成日常臨床實踐[3]。對于專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)而言，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱“住培”）是重要的環(huán)節(jié)之一，其主要目標(biāo)是培養(yǎng)能夠勝任日常臨床工作的臨床醫(yī)師[4-5]。因此，在住培階段如何高效地促進理論知識、臨床技能的掌握是專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)階段的關(guān)鍵[6]。

美國質(zhì)量統(tǒng)計控制專家Shewhat 最早提出PDS（plan do see），之后美國質(zhì)量管理專家戴明在此基礎(chǔ)上改進，形成了PDCA 循環(huán)，也稱戴明循環(huán)[7]。其中P（plan）含義為計劃，確定方針和目標(biāo)；D（do）含義為執(zhí)行，實現(xiàn)計劃中內(nèi)容的細節(jié)；C（check）含義為檢查，通過有效的方法進行檢查與評價；A（action）含義為總結(jié)，對上述三步的結(jié)果進行總結(jié)，并作出相應(yīng)的處理，并將暫時無法解決的問題引入下一個PDCA 循環(huán)中尋求改進，由此呈螺旋式上升[8]。本課題組針對如何促進外科學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教學(xué)效果的培養(yǎng)模式進行探索，首次將改進型PDCA 教學(xué)法應(yīng)用于教學(xué)管理工作中。改進型PDCA 循環(huán)教學(xué)和傳統(tǒng)PDCA 循環(huán)教學(xué)的不同之處在C 環(huán)節(jié)[9]，改進型C 過程包括2 個C：檢查（check）和溝通（communication），即把相關(guān)經(jīng)驗和教訓(xùn)與帶教老師充分溝通，對成功的經(jīng)驗加以總結(jié)并推廣；而對失敗的教訓(xùn)進行系統(tǒng)分析，以免重現(xiàn)[10]。

本研究通過運用改進型PDCA 循環(huán)教學(xué)模式對外科專業(yè)學(xué)位碩士研究生進行管理，注重培養(yǎng)其臨床思維和動手能力，強化訓(xùn)練技能操作規(guī)范，在碩士研究生的培養(yǎng)中取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年9 月—2019 年8 月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）進行住培的外科學(xué)專業(yè)型碩士研究生150 名，按照隨機數(shù)字表法將其分為傳統(tǒng)教學(xué)組、傳統(tǒng)型PDCA 教學(xué)組、改進型PDCA 教學(xué)組，每組50 名。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在我院進行輪轉(zhuǎn)住培的外科學(xué)專業(yè)型碩士研究生；②所有學(xué)生知情和同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：因個人原因可能中途退出住培的學(xué)生。

1.2 研究方法

傳統(tǒng)教學(xué)組：采用傳統(tǒng)教學(xué)管理模式。傳統(tǒng)型PDCA 教學(xué)組：采用傳統(tǒng)型PDCA 循環(huán)管理教學(xué)方法。改進型PDCA 教學(xué)組：采用改進型PDCA 循環(huán)管理教學(xué)方法。本研究的所有帶教老師皆為各科室教學(xué)經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師，并由各科室教學(xué)秘書進行監(jiān)督管理。

1.2.1 傳統(tǒng)教學(xué)方法 由帶教老師根據(jù)大綱確定教學(xué)內(nèi)容，講授臨床理論知識與技能操作要點，教學(xué)結(jié)束后進行相關(guān)臨床工作實踐。

1.2.2 傳統(tǒng)型PDCA 循環(huán)管理教學(xué)方法 ①計劃（plan）：建立教學(xué)團隊，包括科室教學(xué)負責(zé)人、帶教醫(yī)師（高年資主治醫(yī)師）、教學(xué)秘書等，并由教學(xué)團隊根據(jù)住培教學(xué)大綱制訂內(nèi)容，確定各科室?guī)Ы痰木唧w實施細節(jié)，經(jīng)過教學(xué)團隊討論后確定最終的教學(xué)計劃。②執(zhí)行（do）：這是PDCA 循環(huán)最重要的一步。首先對帶教老師進行嚴(yán)格的教學(xué)培訓(xùn)，規(guī)范并統(tǒng)一教學(xué)內(nèi)容和考核模式，保證各組學(xué)員的考核結(jié)果具有可比性，然后在教學(xué)的過程中由教學(xué)秘書進行監(jiān)督。③檢查（check）：在教學(xué)結(jié)束后，由科室教學(xué)負責(zé)人確定理論和技能考核內(nèi)容，并完成評分。④總結(jié)處理（action）：總結(jié)教學(xué)經(jīng)驗，然后進入新一輪的PDCA 循環(huán)之中。

1.2.3 改進型PDCA 循環(huán)管理教學(xué)方法 在傳統(tǒng)型PDCA 循環(huán)管理教學(xué)方法的基礎(chǔ)上增加溝通（communication）環(huán)節(jié)，即在教學(xué)過程中若出現(xiàn)理論知識或臨床操作上的問題，及時與帶教老師充分溝通，由帶教老師對成功的經(jīng)驗加以肯定并適當(dāng)推廣，對不足之處予以指正或提供改進的建議。

1.2.4 考核結(jié)果 本研究中每位學(xué)生的最終成績?yōu)檩嗈D(zhuǎn)一年中所有科室出科考試的平均分?jǐn)?shù)，由病歷書寫考核、基礎(chǔ)理論考核和臨床操作考核三部分組成，采用統(tǒng)一的評分標(biāo)準(zhǔn)，且各部分考核的滿分均為100 分。學(xué)生對改進型PDCA 循環(huán)管理教學(xué)方法的滿意程度，采用我院自制且經(jīng)過專家評估合格后的教學(xué)質(zhì)量評估問卷表。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組比較采用方差分析，兩兩比較使用LSD 法，計數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組考核成績的比較

改進型PDCA 教學(xué)組的病歷書寫考核、基礎(chǔ)理論考核、臨床操作考核成績均高于傳統(tǒng)型PDCA 教學(xué)組、傳統(tǒng)教學(xué)組，傳統(tǒng)型PDCA 教學(xué)組的病歷書寫考核、基礎(chǔ)理論考核、臨床操作考核成績均高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表1。

表1 各組考核成績的比較（分，）

表1 各組考核成績的比較（分，）

注：與傳統(tǒng)教學(xué)組比較，*P ＜0.05；與傳統(tǒng)型PDCA 教學(xué)組比較，#P ＜0.05

2.2 改進型PDCA 組對教學(xué)模式的問卷調(diào)查結(jié)果

改進型PDCA 循環(huán)教學(xué)模式能夠促進學(xué)生理論知識和臨床操作技能的掌握，不僅有助于學(xué)生分析、解決問題能力的提高，而且也有助于臨床思維、應(yīng)變能力和醫(yī)患溝通能力的提升。見表2。

表2 改進型PDCA 教學(xué)組關(guān)于教學(xué)模式的問卷調(diào)查表[例（%）]

3 討論

隨著我國醫(yī)療體制的不斷完善和深入，對臨床工作者的要求越來越高，因此培養(yǎng)優(yōu)秀的臨床醫(yī)師顯得尤其重要[11]。住培對于專業(yè)學(xué)位碩士研究生而言，是由醫(yī)學(xué)生成為臨床醫(yī)師的關(guān)鍵學(xué)習(xí)階段[12]，也是將書本上的基礎(chǔ)理論知識和實踐相結(jié)合的重要學(xué)習(xí)過程，因此臨床帶教住培學(xué)員的教學(xué)質(zhì)量和水平對專業(yè)學(xué)位醫(yī)學(xué)生的成長起著決定性作用[13]。此外，外科學(xué)作為一門實踐性很強的學(xué)科，在專業(yè)學(xué)位碩士研究生的培養(yǎng)中，需要更加有效的教學(xué)模式來促進基礎(chǔ)理論知識和臨床操作能力的掌握、激發(fā)臨床思維能力和醫(yī)患溝通能力的提升[14-15]。

PDCA 循環(huán)教學(xué)是一種全面、有效的教學(xué)模式，能夠根據(jù)學(xué)習(xí)結(jié)果進行反饋并在下一輪的PDCA 過程中做出調(diào)整，使學(xué)習(xí)目標(biāo)更加條理化和清晰化，是一個螺旋式進步的學(xué)習(xí)過程。作為一種成熟的教學(xué)模式，PDCA 循環(huán)管理教學(xué)方法已經(jīng)被廣泛應(yīng)用到臨床教實踐中，如護理、神經(jīng)外科等學(xué)科[16-19]，并取得了良好的教學(xué)效果。本研究結(jié)果顯示，通過傳統(tǒng)型PDCA循環(huán)管理教學(xué)方法帶教后，傳統(tǒng)型PDCA 教學(xué)組的病歷書寫考核、基礎(chǔ)理論考核、臨床操作考核成績均高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），提示傳統(tǒng)型PDCA 教學(xué)模式可積極促進專業(yè)型碩士研究生對理論知識和操作技能的掌握，值得在專業(yè)學(xué)位碩士研究生的培養(yǎng)中推廣，這與之前的研究結(jié)果一致[20-21]。

經(jīng)典的PDCA 教學(xué)模式包括計劃、執(zhí)行、檢查及總結(jié)四個部分，經(jīng)過一輪教學(xué)循環(huán)后總結(jié)相關(guān)的經(jīng)驗并帶入下一論的教學(xué)活動中[22]。雖然傳統(tǒng)型PDCA 循環(huán)教學(xué)方法與傳統(tǒng)教學(xué)組比較，有提高教學(xué)質(zhì)量與效果的優(yōu)勢，但其也有不足之處，即處于本輪PDCA 教學(xué)活動中的相關(guān)問題將得不到有效的總結(jié)處理?；谶@樣的情況，我們提出了改進型PDCA 循環(huán)管理教學(xué)方法。改進型和傳統(tǒng)型PDCA 教學(xué)模式的不同之處在于C 過程中增加交流環(huán)節(jié)，即學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中發(fā)現(xiàn)問題后及時和帶教老師溝通并制訂相應(yīng)的解決方案，進行總結(jié)處理后納入下一個PDCA 循環(huán)進行改進。本研究結(jié)果顯示，改進型PDCA 教學(xué)組的病歷書寫考核、基礎(chǔ)理論考核、臨床操作考核成績均高于傳統(tǒng)型PDCA 教學(xué)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。此外本研究針對改進型PDCA 循環(huán)管理教學(xué)方法進行了問卷表調(diào)查，結(jié)果顯示，超過96%的學(xué)生認(rèn)為改進型PDCA 教學(xué)模式能夠促進基礎(chǔ)理論知識和臨床操作技能的掌握，不僅有助于學(xué)生分析、解決問題能力的提高，而且也有助于臨床思維、應(yīng)變能力和醫(yī)患溝通能力的提高；94%學(xué)生對于改進型PDCA 教學(xué)模式的實施表示支持。分析原因，一方面，傳統(tǒng)教學(xué)方法缺乏系統(tǒng)化和程序化的教學(xué)模式和嚴(yán)格的質(zhì)量把控，容易使學(xué)生在臨床理論知識和外科基本操作能力方面出現(xiàn)差異化顯著的現(xiàn)象；另一方面，通過改進型PDCA教學(xué)循環(huán)模式的5 個教學(xué)環(huán)節(jié)使學(xué)生全面掌握基礎(chǔ)理論知識和臨床實踐能力，同時學(xué)生能夠及時發(fā)現(xiàn)問題并通過自己思考、與帶教老師協(xié)商等方式解決問題，從而使學(xué)生的綜合素質(zhì)得到全面的提升。因此，改進型PDCA 教學(xué)模式更有利于外科學(xué)專業(yè)型碩士研究生臨床知識、技能操作、醫(yī)患溝通等方面的全面發(fā)展。

綜上所述，改進型PDCA 教學(xué)模式有助于外科專業(yè)學(xué)位碩士研究生理論知識體系的完整構(gòu)建、臨床實踐能力的顯著提升、臨床思維能力的明顯增強，從而全面提升自身能力和綜合素質(zhì)，對今后的臨床從業(yè)工作具有重要意義，值得在外科專業(yè)學(xué)位碩士研究生的培養(yǎng)中全面推廣。